exanthemes

EXANTHEMES
V.VISEUX, DERMATOLOGIE, CHU SUD
AMIENS
DIAGNOSTIC POSITIF
• Exanthème = érythème diffus d’apparition aiguë
• Enanthème = lésions érythémateuses muqueuses accompagnant
parfois un exanthème
• Erythème = rougeur transitoire de la peau en rapport avec une
vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels disparaît à la vitropression
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
purpura : ne disparaît pas à la vitropression
urticaire
Angiomes et télangiectasies
érythèmes vaso-moteurs : couperose, érythème pudique du
décolleté
érythèmes de cause exogène (piqûres d’insectes, brûlures,
érythème photototoxique)
érythrodermie
EXANTHEMES : GENERALITES
• Question n° 94 +++
• 3 types principaux : scarlatiniforme, morbilliforme, roséoliforme
• Scarlatiniforme : vastes placards rouges uniformes sans
intervalle de peau saine, légèrement granités à la palpation,
desquamation secondaire en lambeaux
• Morbilliforme : maculo-papuleux rouges, pouvant confluer en
plaques séparées par des espaces de peau saine avec une surface
douce, veloutée à la palpation
• Roséoliforme ou rubéoliforme : petites macules rosées, pâles,
bien séparées les unes des autres
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Chez l’enfant : viroses +++, toxidermie
• Chez l’adulte : viroses, toxidermie, maladies
sexuellement transmissibles.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Arguments en faveur d’une atteinte virale :
-contexte épidémique,
-notion de contage,
-une seule variété d’éruption (sauf Kawasaki)
-fièvre : + /- (possible aussi dans certaines toxidermies)
-syndrome grippal,
-énanthème de type viral
-adénopathies.
-absence de prurit
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
• Arguments en faveur d’une cause médicamenteuse
-Interrogatoire précisant la chronologie des différentes prises de
médicaments par rapport à l’éruption : rechercher la notion
d’introduction d’un médicament 5 à 14 jours avant l’éruption
-Polymorphisme de l’éruption
-Evolution favorable à l’arrêt du médicament responsable
-Absence d’arguments en faveur d’une virose : absence de contexte
épidémique, absence d’énanthème de type viral (attention à Lyell
et stevens-Johnson)…
-Prurit
-+/- éosinophilie sanguine.
• Si certains érythèmes sont très évocateurs, il n’existe pas de
correspondance stricte entre un type d’érythème et une cause.
EXANTHEMES SCARLATINIFORMES
La scarlatine
• Origine : due à la sécrétion d’une toxine érythrogène par un
streptocoque beta-hémolytique.
• rarement : staphylocoque (toxine exfoliante)
• début brutal chez un enfant d’âge scolaire (5 – 10 ans) :
• angine rouge avec fièvre à 39-40°C,tachycardie, céphalées,
vomissements
• adénopathies sous-maxillaires / latéro-cervicales
• 24 heures plus tard : exanthème débutant sur le tronc et la racine
des membres, légèrement granité, qui se généralise et atteinte
plus importante des plis de flexion.
• Erythème des joues
EXANTHEMES SCARLATINIFORMES
• Enanthème avec une gorge rouge et une langue blanche qui va
desquamer de la pointe et des bords vers la base, prenant un aspect
framboisé en 4 à 6 jours. Aspect de V lingual = pointe et bords rouges
• L’évolution de l’exanthème se fait vers une desquamation secondaire
en larges lambeaux entre le 10ème et le 20ème jour (aspect en
doigts de gants sur les mains et les pieds).
• Complications :
- rhumatisme articulaire aigu (rare)
- glomérulonéphrite post-streptococcique= toujours faire une protéinurie
des 24 heures à distance de l’épisode
EXANTHEMES SCARLATINIFORMES
• Diagnostic :
• prélèvement de gorge (parfois, autre porte d’entrée, comme un
intertrigo) : streptocoque béta-hémolytique
• élévation des antistreptolysines (ASLO, ASD).
• Traitement : pénicilline pendant 10 jours.
Ex : oracilline 50000 à 100000 UI/kg/jour
• Hyperleucocytose à PNN
• Recherche à 3 semaines d’une protéinurie
Autres infections donnant un exanthème scarlatiniforme :
- Typhoïde
- Septicémie à méningocoque, streptocoque, staphylocoque
- Viroses (VIH …)
- Syndrome du choc toxique staphylococcique (toxine TSST1 du
staphylocoque doré)+++
SYNDROME DE KAWASAKI
• Origine : syndrome inflammatoire, probablement en réaction à
un agent infectieux ou toxique (qui a un rôle de superantigène)
qui s’accompagne d’une vascularite des artères de moyen
calibre avec un risque de décès par anévrysme coronarien.
• Terrain : survient principalement chez l’enfant avant 5 ans et
surtout avant 2 ans.
• Définition reposant sur l’association de critères majeurs
SYNDROME DE KAWASAKI
• Fièvre >38°5 évoluant depuis au moins 5 jours résistant aux
antibiotiques
• Au moins 4 des 5 critères :
1.Modifications des extrémités des membres avec érythème et
œdème des mains et pieds en phase aiguë et desquamation en
doigts de gants en phase de convalescence (3eme semaine)
2.Exanthème, polymorphe dans son aspect clinique
3.Hyperémie conjonctivale bilatérale indolore non purulente
4.Modifications des lèvres et de la cavité buccale : cheilite, langue
framboisée, érythème diffus de la muqueuse orale et pharyngée
5. Adénopathies cervicales non purulentes de taille >ou = à 1,5 cm de
diamètre (en général, unilatérales) d’apparition aiguë
SYNDROME DE KAWASAKI
• Exanthème du tronc :
-Apparaît entre le troisième et le cinquième jour
-Caractère polymorphe de l’atteinte : morbilliforme,
scarlatiniforme, lésions urticariennes avec pseudo-cocardes
-Parfois : vésicules, pustules, purpura
-Atteinte du siège : évocatrice; érythème en culotte avec
desquamation rapide
SYNDROME DE KAWASAKI
• Critères mineurs :
1. digestifs : diarrhées, vomissements, douleurs abdominales,
hydrocholécyste
2. Respiratoires : toux, rhinorrhée…
3. Signes neuroméningés : irritabilité, encéphalite, méningite
lymphocytaire aseptique…
4.Signes oculaires : uvéïte antérieure
5. Signes articulaires : arthralgies des grosses articulations
6. Signes rénaux : pyurie, protéinurie, hématurie, insuffisance rénale
aiguë; orchiépididymite, vulvovaginite, hydrocèle
SYNDROME DE KAWASAKI
• Biologie : pas de signe biologique spécifique mais souvent
syndrome inflammatoire et hyperleucocytose à polynucléaires
puis thrombocytose.
• Complications :
risque principal cardiaque :
-anévrysmes coronariens qui apparaissent dès la 2ème à 4ème
semaine, trouble du rythme cardiaque
-causes de mortalité : infarctus, myocardite, rupture
d’anévrysme, péricardite, endocardite, embolie cérébrale.
• Traitement : Hospitalisation pour surveillance évolutive,
échographie cardiaque, et mise en route d’un traitement associant
immunoglobulines intraveineuses (2g/kg sur 10 heures ou 400
mg/kg/jr pdt 4 jrs) et aspirine.
ERYTHEMES MORBILLIFORMES
Rougeole
• Origine : due à un virus du groupe des paramyxovirus,
• Terrain : survient plutôt chez des enfants entre 3 et 7 ans
• Notion de contage 10 à 15 jours avant l’éruption
• Tableau :
1ère phase : phase de catarrhe oculo-naso-pharyngée pré-éruptive
Et hyperthermie à 39 – 40°C et toux
Enanthème avec signe de Köplick : petits points blancs entourés d’un halo
inflammatoire rouge en regard de la seconde pré molaire supérieure
Puis 2ème phase : éruptive
poussée d’évolution descendante, commençant derrière les oreilles puis s’étendant
au visage et au tronc et qui guérit en quelques jours.
ERYTHEMES MORBILLIFORMES
• Complications viscérales : rares : méningoencéphalite, pneumopathies, myocardite, kératite.
Otite, bronchite, surinfection bactérienne
• Prévention : vaccination avec ROR
ERYTHEMES MORBILLIFORMES
Mégalérythème épidémique
• Origine : parvovirus B19.
• Terrain : enfant de 5 à 10 ans après une incubation d’environ une
semaine
• Tableau : exanthème très caractéristique en dentelle ou en carte de
géographie touchant les convexités du visage (joues rouges) puis les
membres surtout. Eruption parfois très discrète, pouvant durer
quelques heures à quelques jours. Aggravée par une exposition
solaire
• Complications : tropisme du virus pour les érythroblastes médullaires
: risque de survenue d’une anémie aiguë, en particulier chez l’enfant
avec anémie hémolytique chronique
• Recherche femme enceinte dans l’entourage : embryofoetopathie
• Adulte : possibilité d’éruption en gants et chaussettes +/-arthralgies
ERYTHEMES MORBILLIFORMES
Mononucléose infectieuse
• Origine : virus Epstein-Barr (EBV).
• L’exanthème est inconstant
• Tableau :
---1ère phase : fièvre, angine, asthénie avec adénopathies et splénomégalie.
---2ème phase (une semaine après) :
Eruption le plus souvent morbilliforme et régresse en quelques jours.
Parfois, elle est remplacée par une toxidermie lors de la prise de
bétalactamines avec une éruption maculo-papuleuse confluente (mais ne
signe pas une allergie définitive+++).
• Les complications viscérales sont rares : hépatites, méningo-encéphalite
ERYTHEMES MORBILLIFORMES
Autres causes
• Certaines infections à entero-virus (coxsackie, virus écho 9)
s’accompagnent souvent d’une éruption fugace, surtout chez l’enfant
de moins de 3 ans .
• Les infections à coxsackie peuvent s’accompagner de vésicules
ovalaires des mains et des pieds (syndrome mains-pieds-bouche)
avec un énanthème vésiculeux du voile du palais ; souvent, le tableau
est incomplet.
• Les adéno-virus associent une atteinte adéno-pharyngo-conjonctivale
avec parfois une pneumopathie ou une atteinte digestive et un
exanthème morbilliforme, parfois purpurique, touchant surtout
l’hémicorps supérieur et durant 2 à 3 jours.
ERYTHEMES MORBILLIFORMES
• Méningococcies
• Hépatite B : peut s’accompagner de poussées urticariennes en
phase pré-ictérique avec céphalées, arthralgies, nausées,
vomissements, et asthénie. On peut observer une éruption
morbilliforme ou scarlatiniforme.
• CMV, VIH, toxoplasmose, rickettsiose (fièvre boutonneuse
méditerranéenne), infections à Mycoplasma pneumoniae
• Infections exotiques :fièvre jaune, dengue
• Maladie de Still ou arthrite juvénile
ERYTHEMES ROSEOLIFORMES
La roséole infantile ou exanthème subit du nourisson,
• Origine : infection à l’HHV6 (human herpes virus 6) ou HHV7.
• Terrain : nourrissons entre 6 mois et 2 ans
• Incubation : une dizaine de jours.
• Tableau :
• - début brutal par fièvre à 39-40°C.
• - J+3 de la fièvre : éruption, discrète, transitoire, touchant
principalement le tronc.
• Parfois, pas de fièvre ou d’éruption
• Complications :
• - convulsions hyperthermies du nourrisson
• - complications viscérales rares : adénopathies, méningite, hépatites
ou pneumopathies.
ERYTHEMES ROSEOLIFORMES
Rubéole ou 3ème maladie
• Origine : affection virale banale de l’enfant due à un togavirus
• Incubation : 2 à 3 semaines
• Tableau : passe totalement inaperçue dans un cas sur deux.
• exanthème frustre, pale et fugace (2 à 3 jours)
• peu de signes généraux
• parfois adénopathies cervicales postérieures
• parfois arthralgies ou conjonctivite
• Problème principal : rubéole de la femme enceinte à
l’origine d’une rubéole congénitale : malformations
cardiaques, encéphalite, malformations oculaires.
ERYTHEMES ROSEOLIFORMES
• - nécessité de vacciner les enfants entre l’âge de 12 et 18 mois par le
ROR (vaccin à virus vivant atténués rougeole, oreillons, rubéole)
avec un rappel entre 11 et 13 ans.
• - La recherche d’anticorps anti-rubéole est obligatoire lors de
l’examen prénuptial et lors de la surveillance de la grossesse. Les
femmes séronégatives doivent être vaccinées en évitant toute
grossesse dans les 3 mois après le vaccin.
ERYTHEMES ROSEOLIFORMES
Primo-infection par le VIH
• - symptomatique une fois sur deux après une incubation de 2 à 3
semaines.
• - syndrome fébrile pseudo-grippal
• Syndrome mononucléosique possible : pharyngite, asthénie fébrile,
adénopathies, asthénie fébrile, érosions buccales et génitales
• - éruption érythémato-maculeuse du tronc avec parfois une atteinte
du visage ou des paumes et des plantes.
• - parfois érosions buccales et génitales.
• Diagnostic : sérologie VIH négative mais antigénémie P24 positive,
dosage de la charge virale
ERYTHEMES ROSEOLIFORMES
Syphilis secondaire
• - survient environ 45 jours après le chancre
• - 6 à 8 semaines après le contage vénérien
• - roséole (première floraison) formée de macules de 5 à 10 mm
arrondies, roses, planes, touchant principalement le tronc et qui vont
durer quelques semaines, laissant parfois des séquelles dyschromiques
(collier de Vénus).
• - rechercher une cicatrice éventuelle de chancre
• Le diagnostic est confirmé par la positivité des sérologies de dépistage
VDRL et TPHA.
Autres maladies infectieuses
- fièvre typhoïde (éruption fugace lenticulaire du tronc dans la 2ème
semaine d’un tableau fébrile bruyant)
- infections virales à entero-virus (echo, coxsackie, arbovirus….).
ERYTHEMES MEDICAMENTEUX
TOXIDERMIES
• Rappel : Ils peuvent réaliser tous les types d’éruptions précédemment
décrites.
• Anamnèse et chronologie des différentes prises médicamenteuses
• Prurit
• +/-hyperéosiniphilie
• +/-hyperthermie
• Médicaments les plus souvent en cause :
- antibiotiques et en particulier les bétalactamines et les sulfamides
- les anticomitiaux
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES PERTINENTS
• Enfant : bilan si on suspecte une scarlatine (NFS, prélèvement de
gorge) ou un syndrome de Kawasaki (NFS, plaquettes, échographie
cardiaque)
• Adulte : si pas de cause évidente : NFS, bilan hépatique,
sérodiagnostic de MNI, TPHA-VDRL, sérologie VIH, antigène p
24, charge virale VIH
• En plus chez la femme enceinte : regarder les statuts sérologiques,
en fonction : toxoplasmose, rubéole, CMV, (+syphilis)
• Biopsie cutanée : non justifiée
CONCLUSION
• Les érythèmes surviennent au cours d’affections très variées,
infectieuses, médicamenteuses ou inflammatoires.
• Le tableau peut être typique ou totalement non caractéristique.
• Chez le nourrisson : attention au KAWASAKI +++
• Chez l’adolescent : penser à la MNI + aminopenicilline
• Chez l'adulte : penser à toxidermie, virose (primo-infection
VIH +++ et autres MST).
• Parfois : signes généraux majeurs et complications viscérales
nécessitant une hospitalisation rapide pour prise en charge
thérapeutique et surveillance évolutive.