prise en charge de l`arrêt cardiaque intra hospitalier
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PRISE EN CHARGE DE L’ARRÊT CARDIAQUE INTRA HOSPITALIER DESC Réanimation médicale Montpellier 02 Février-06 Février 2009 VIGHETTI Arnaud DES Anesthésie Réanimation, CHU Grenoble Données épidémiologiques Epidémiologie Très variable selon les études Incidence : 3 à 18 cas pour 100 lits / an Intérêt de l’Utstein style First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006 [1] Population Nord américaine Moyenne âge : 65 ans 60 % homme, 40% femme Répartition : - 88% : patients hospitalisés - 11% : urgences - 1% : autres First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006 [1] Lieu % Motif hospitalisation % Réanimation 45 Médical non cardiaque 41 Services 35 Chirurgie non cardiaque 11 Urgences 11 Traumatologie 3 Zone dc 4 Médical cardiaque 38 Bloc, SSPI 2 Chirurgie cardiaque 7 55 % Troubles du rythme Responsable [1] Causes % Asystolie 35 DEM 32 Fibrillation Ventriculaire 14 Tachycardie Ventriculaire 9 Non documentée 10 Étiologies Immédiates [1] Causes % Arythmie 65 Hypotension 44 Insuffisance respiratoire aigue 41 IDM 11 Désordre électrolytique 11 OAP 3 Embolie Pulmonaire 2 Obstruction des VAS 2 Intoxication 1 Prise en charge Thérapeutique Des différences avec l’ACR extra-hospitalier ? RECONNAISSANCE et ALERTE RCP de BASE DÉFIBRILLATION précoce RCP SPÉCIALISÉE Reconnaissance et Alerte Reconnaissance : Absence de signe de vie + absence de pouls carotidien ou fémoral Rapide 10 secondes Alerte auprès d’une « Medical Emergency Team » - Protocolisée selon chaque institution [B] - Appel sur un numéro dédié « Urgence Vitale » - Disponible 24h/24h Algorithme RCP de base [A] DAE : (1) dans chaque service, si possible débrayable en manuel (2) intérêt : défibrillation précoce (5) (6) En attendant : - faire RCP, - préparer le chariot d’urgence - solliciter le médecin le plus proche (7) Utilisation d’un insufflateur manuel avec O2 (8) En l’absence de ventilation, RCP par compressions thoraciques continues (3) Team « arrêt cardiaque » entrainée avec matériel spécifique (4) [A] Défibrillation automatisée externe [B] Le plus souvent présence de témoins en milieu intra-hospitalier : MCE préalable non nécessaire [A] Rechercher une cause réversible Prédominance de causes réversibles en milieu intra hospitalier Assistance circulatoire [C] Thérapeutique d ’exception Délai écourté +++ Indications : AC hypothermie, AC d ’une chirurgie cardiothoracique Extension à l ’AC toxique ou cardiaque type myocardite Cible : « no flow » nulle Réanimation Post Arrêt Cardiaque Lutte contre le syndrome PAC Objectif : normocapnie Objectif : saturation > 92% Intérêt de l’hypothermie Sédation non obligatoire (sauf si hypothermie) Hypothermie 12 à 24 h à 32-34°C Indication validée = patient comateux post ACR extra hospitalier sur FV Aucune donnée pour ACR intra hospitalier Amélioration UNIQUEMENT sur la CPC (Cerebral Performance Category) [3] Absence d ’amélioration sur la survie, le MMS et la qualité de vie à 6 mois [3] Pronostic et Survie Survie [1] Survie Selon la littérature : - 30 à 40% immédiate - 13 à 18 % à long terme [1,4,5,6] Supérieure à la survie des ACR extra hospitalier : - 14 % immédiate - 3-5% à long terme Pronostic neurologique [1] Facteurs Pronostics : Concept de MET Diminution du nombre d ’ AC intra hospitalier : Moins 20% Recommandations sur l’organisation de la prise en charge des urgences vitales en milieu hospitalier, SFAR, 2004 Facteur Pronostic Survie moins bonne la nuit et le week-end [8] Raisons : ▪ Alerte et dc : moins de visiteurs,patients moins monitorés [8] ▪ Troubles du rythme : + d ’asystolie la nuit [9] ▪ Traitement : + d’erreurs médicales la nuit (moins d ’IDE, médecins + jeunes, diminution des performances mentales) [8] Facteur pronostic : Qualité de la RCP RCP de qualité insuffisante : 50% Améliorations : [2] - entraînement et formation du personnel - monitorage EtCo2 - feedback auditif sur FR et fréquence des compressions MCE instrumental ? - de l’ hémodynamique - de la survie immédiate Équipes entraînées +++ Exemples : cardiopump®, Auto-pulse® Association compression thoracoabdominale alternée en IH : Augmentation retour veineux Aucune recommandation Amélioration : Pour résumer, le taux de survie : Facteurs intrinsèques : - comorbidités [11] - type d ’arythmie [9,10] - âge du patient Facteurs extrinsèques : - intervention sur place au moment de l ’ACR [1] - présence de témoins ou déjà monitoré [1] - délai de défibrillation [1] - temps total de RCP [1] Ethique TOUT ACR intra hospitalier = RCP en l’absence d’information immédiate [B] La décision de ne pas réanimer doit avoir être prise AVANT et consignée dans le dossier médical L’âge n’est pas un élément pronostic important Pronostic sombre au delà de 30 minutes de RCP bien conduite Rédaction d’une « Aide à la décision d ’arrêter la RCP» [11] 3 facteurs : - arrêt témoins - TV/FV - RACS < 10 min Importance des données cliniques pré-arrêt et des pathologies associées Conclusion Algorithme de PEC identique Concept d’équipe médicale d’urgence Pronostic et Survie meilleure Intérêt de la formation du personnel Références [A] Recommandations formalisées d’experts sur la prise en charge de l’ACR, Réanimation, 2008 [B] Recommandations sur l’organisation de la prise en charge des urgences vitales intra hospitalières, SFAR, 2004 [C] Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans les ACR réfractaires, SFAR, Déc 2008 [1] First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006 [2] Quality of CPR during a in-hospital cardiac arrest, JAMA, feb 2005 [3] The impact of therapeutic hypothermia on neurological function and qualityof life after arrest cardiac, Resuscitation, Fév 2008 [4] CPR of adults in hospital, Resuscitation, 2003 [5] A program encouraging early defibrillation results in improved in hospital resuscitation efficacy, J Am Cardiol, 2004 [6] A predictive model for survival after in hospital cardiopulmonary arrest, Resuscitation 2004 [7] Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrest, QSHC, 2004 [8] Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends, JAMA, fev 2008 [9] Resuscitation in the hospital : circadian variation of CPA, Am J Med, 2007 [10] Differential relationships between age and survival across rythms, Crit Care Med, 1999 [11] Validation of a clinical decision aid todiscontinue in-hospital cardiac arrest resuscitations, JAMA, 2001
