prise en charge de l`arrêt cardiaque extrahospitalier
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ARRET CARDIAQUE EXTRA-HOSPITALIER (ACEH) Chrystelle SOLA DESC Réa-Med Montpellier Fév 2009 Recommandations • Algorithme universel : ILCOR 2005 (International Liaison Committee on Resuscitation) • Recommandations internationales de l’ERC 2005 (European Rescucitation council) Inconvénients : recommandations internationales non adaptées aux contingences du système de soin français Nécessité d’une adaptation franco-française Travail commun : SFAR - SRLF – SFUM – Samu de France SFC – Croix Rouge et Conseil Français de Réanimation Cardiopulmonaire de OCT 2005 à SEPT 2006 Recommandations Formalisées d'Experts SRLF / SFAR 2007 Prise en charge de l’arrêt cardiaque: Réanimation 2008 Épidémiologie • Mort subite de l’adulte problème MAJEUR de santé publique • En Europe: 700 000 cas par an • En France 55 ACEH/100 000 hab. par an 80% D’ORIGINE CARDIAQUE 50% des décès d’origine coronarienne 40 à 50 000 morts par an Épidémiologie • Age moyen: 67 ans • 2 fois sur 3 chez un homme • ¾ à domicile • Devant témoin dans 70% des cas MAIS moins de 20% débutent la RCP • 14% de survie immédiate 4% de survie à un an avec issue neurologique favorable Gagner du temps… En l’absence de RCP, la survie diminue de 10% chaque minute Évolutions majeures… • Chaîne de survie: Conditionne le pronostic!!! • Réanimation cardio-pulmonaire de base • Défibrillation PAR TOUS • Réanimation spécialisée • Réanimation post ressuscitation Diagnostic et ….Alerte! Simplification en 2005 : LIBÉRÉ LES VOIES AÉRIENNES en attirant le menton vers le haut PRÉCOCE Si la VENTILATION EST ANORMALE APPELER LE 15 FAIRE CHERCHER UN DEFIBRILLATEUR "gasps" agoniques erreurs d’appréciation de l’absence de ventilation Hauff 2003, Bang 2003 La prise du pouls carotidien, trop imprécise, doit être abandonnée. Eberle B 1996, Bahr 1997, Brennan 1998 , Ochoa 1998, Moule 2000, Chamberlain 2002 Massage cardiaque externe • Compressions thoraciques IMMEDIAT 100 /min, au CENTRE du thorax Dépression 4-5 cm/relaxation complète. 1/1 • 30 compressions / 2 insufflations Yannopoulos D Resuscitation 2005; Fenici P Curr Op Crit Care 2005 Yannopoulos D Crit Care Med 2006 • Le plus CONTINU possible • PRIORITAIRE sur la ventilation Fenici Current Opinion in Critical Care:2005 Eftestol, Circulation 2002 Yu, Circulation 2002 ET LE BOUCHE à BOUCHE ? Fait peur au public Fait perdre du temps Interrompt les Compressions thoraciques VT souvent trop important SOS-KANTO study group. Lancet 2007; effet Hémodynamique très délétère Donc à ce stade… DÉFIBRILLATION PRÉCOCE Insufflation: Durée: 1 s Callans DJ NEJM 2004;351;632-4 DÉFIBRILLATION Reperfuser le myocarde pour rendre la défibrillation + efficace. En préhospitalier: précédée de 2 min de RCP Salve de 3 CHOCS remplacée par CHOC UNIQUE Succès du 1er choc réalisé avec un défibrillateur à ONDE BIPHASIQUE >70 % Eftestol circulation 2004; Jacobs IG Emerg Med Australas 2005; Wik JAMA 2003 SOLUTIONS! Un acte citoyen…mais • Lieux publics peu équipés • Grand public non formé 2008 2 MILLIONS € pour développer l’installation de défibrillateurs dans les structures sportives RCP médicalisée Ventilation: O2 à tous prix: Masque facial, Guédel, Ballon auto-remplisseur IOT= référence française Masque laryngé ou Fastrach® VM: 6-7 ml/kg X 10/mn Fi O2 = 1 Interruption CT MAX 30 sec. Voie d’administration: VVP(cave sup)=VVC Gain de temps et RCP continue Intra-Osseuse, Endo-Trachéale CHERCHER ET TRAITER UNE CAUSE REVERSIBLE HYPOXIE HYPOVOLEMIE HYPO/HYPER K+ THROMBOSE (coronaire ou pulmonaire) PNEUMOTHORAX SOUS TENSION Autres TBLES METABOLIQUES TAMPONNADE HYPOTHERMIE INTOXICATIONS Le massage cardiaque instrumentale Compression-Décompression Active •Veste pneumatique Circonférentielle Vest-CPR ® • CardioPump® Méta analyse: 10 études préhosp , 4162 pat. • Bande constrictive PAS DE BENEFICES! •Compression circonférentielle du thorax •Permet un massage cardiaque automatisé •Fonctionne sur batterie Lafuente-Lafuente C, Cochrane 2004 Pose dans les 15’ RCP prolongée hypothermie, ACR d’origine toxique, transport vers un hôpital Rubertsson S, Resuscitation 2005 june Steen S, Resuscitation 2005 Oct 140% • La valve d’impédance inspiratoire EN association avec la CDA 129% 127% 120% % of Pre-arrest Blood Flow • Lucas® CDA mécanique 100% 80% 60% 40% 31% 29% 20% 0% Heart (Myocardium*) Conventional CPR Brain (Cerebrum**) AutoPulse Halperin HR et al. JACC. 2004 Wolcke et Al Circulation.2003 •La compression phasique abdomino-thoracique associe la CDA et la compression abdominale intermittente Le Lifestick ® • Des études prometteuses… • La COMPRESSION/DECOMPRESSION ACTIVE augmente l’efficacité du MCE et la survie • L’AUTO-PULSE® améliore le retour à une circulation spontanée. • Aucune technique recommandée à TITRE SYSTEMATIQUE Équipes entraînées en nombre suffisant Les médicaments de L’ACEH VASOPRESSEURS ADRÉNALINE = Référence historique dans l’AC • Si FV ou TVSP : 1ère injection – après 2 min de RCP – immédiatement avant 2-3ème choc • Non choquable, Adré dès accès vasculaire - 1 mg Adré i.v. toutes les 4 min - Tous les 2 cycles de RCP • 5 mg si asystolie réfractaire VASOPRESSINE ??? •Méta-analyse (vasopressine seule vs épinéphrine) Aung, Arch Intern Med 2005 PAS DE BENEFICE quel que soit le tracé initial •Association à l’épinéphine en cas d’asystolie ? Wenzel, NEJM 2004 • Gueugniaud 2008 31 SAMU-SMUR français 2894 ACEH Y compris l’analyse en sous-groupes Anti-Arythmiques Amiodarone Dorian, NEJM 2002 (vs Lidocaïne) Amélioration survie à l’admission hospitalière Si FV/TV sans pouls avant le 3ème ou 4ème CEE: 300mg Si FV persistante ou récidivante: 150mg +/-suivie de 900mg/j IVSE Lidocaïne: SSI Amiodarone indisponible Magnésium: 2g IVD hypomagnésémie suspectée torsade de pointe intox Digitalique THROMBOLYSE Böttiger B Lancet 2001 AC d’origine cardiaque n =40 Groupe contrôle historique n= 50 Pas de ROSC après 15 min ACLS TT : 5000 U hep + 50 mg rt-PA 8 études (dont 7 rétrospectives et 7 avec tPA) Restauration rythme cardiaque Survie à 24 h Survie à la sortie de l’hôpital Saignement sévère OR 2,57 [1,76-3,74] OR 2,08 [1,40-3,08] OR 2 [1,23-3,27] OR 2,20 [1,25-1,88] Déception pour TROICA ! 827 patients 10 pays européens la fibrinolyse n'améliore pas le pronostic de l'arrêt cardiaque THROMBOLYSE • OUI si l’on pense que l’arrêt cardiaque est dûe à une embolie pulmonaire • Peut être envisagée au cours des arrêts cardiaques de l’adulte au cas par cas après échec de la réanimation standard chez des patients pour lesquels une CAUSE THROMBOTIQUE de l’arrêt cardiaque peut être suspectée. • Le fait que la RCP soit en cours n’est pas une contre indication à la thrombolyse. • Il faut continuer la RCP pendant 60 à 90 minutes si un agent thrombolytique a été injecté pendant la RCP. N Engl J Med 2002 Hypothermie • Qui? •ACR réanimés d’origine cardiaque •Hémodynamique stable, coma persistant • Quand? Combien de temps? •12 à 24 heures •Dès que possible: PRE-HOSP • Comment? 32-34° •Surv. température invasive (SU, CAP) •Curarisation, sédation •Couverture refroidissante, packs de glace, endovasculaire •Attention à… •Hémodynamique, rythme, kaliémie Kim Circulation 2005 Bernard Resuscitation 2003 Savoir … Arrêter DÉCISION MÉDICALE 2- 1- Volonté de ne pas être réanimé: directives anticipées, personne de confiance 3- Information et assistance Validation of a Rule for Termination of Resuscitation in Outof-Hospital Cardiac Arrest Laurie J. Morrison, NEJM August 2006, 355:478-87 L’AVENIR… ? CPR No Flow ROSC Low Flow Post-CPR Cardiac Arrest Electrical phase 0 – 4 min. Circulatory phase 4 – 10 min. Metabolic phase > 10 min. SCA = cause la plus fréquente d’ACEH 1 coronarographie DOIT être évoquée dès la prise en charge préhospitalière. Sur quels critères ??? Cliniques, électriques, Chaine de survie… « Traquer les meilleurs candidats à l’ATL » FACTEURS PRONOSTICS ESSENTIELS: PRECOCITE et RAPIDITE Spaulding C et coll. NEJM 1997 Étude prospective, 1994-1996 Tous ACEH récupérés sans cause extra-cardiaque évidente Coronaro immédiate quelque soit la clinique et l’ECG pré-hospitalier 48% avaient une occlusion coronaire récente 38% de survie (32/84) dont 30 patients sans séquelles neuro majeures ECG pré-hosp: valeur prédictive MEDIOCRE angioplastie réussie = FACTEUR INDEPENDANT DE SURVIE Garot P et coll. Circulation 2007 Étude rétrospective 1995-2005 Multicentrique: 5 centre français 182 ACEH récupéré avec - ST sus-déc - coro immédiate 54 % survie à six mois 48 % sans déficit neurologique 2005 • Etude pilote, prospective, randomisée • Etude bi-centrique: • Cochin, Saint-Denis Mai 2000 – Mars 2002 • Faisabilité et bénéfices potentiels de l ’HFHV +/- hypothermie à 32°C au décours d ’un ACR extra-hospitalier 61 ACR FV ou asystole Cause cardiaque apparente No-flow < 5’ Low-flow<50’ HF + HT Améliore 32° 24hla Survie à 6 mois Survie à l'hôpital 32 % (7/22) 45 % (10/22) HF 8h survie à 6Contrôle MOIS 200ml/kg/h 45 % (9/20) 45 % (9/20) 21 % (4/19) 26 % (5/19) p 0,28 0,16 MOINS Décès surDE choc DECES 14 % (3/22) PAR 10 % CHOC (2/20) 42REFRACTAIRE % (9/19) 0,009 Assistance circulatoire Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires Auteur(s): CFRC, SFAR, SFMU, SRLF 6 décembre 2008 CurrentOpinion in Crit Care. 2005 Un maladie complexe s’approchant du SEPSIS: - Sd d’ischémie reperfusion - Réponse inflammatoire - Dysfonction myocardique en partie réversible - Coagulopathie Christophe Adrie, Ivan Laurent, Mehran Monchi - Insuffisance cortico-surrénalienne Conclusion • Évolution des référentiels = PHÉNOMÈNE CONSTANT. • révision pour 2010 déjà en cours – Place de la réanimation cardio-pulmonaire seule ? – Place de la défibrillation automatisée? – Formations optimales pour le grand public et les professionnels? – Lieux d’implantation optimaux des DAE ? – Quel avenir pour les machines à massage cardiaque ? Autant de questions qui ouvrent le champ à de multiples études cliniques ! Merci de votre attention…
