Investigation des épidémies hospitalières

Investigation des épidémies ou cas
groupés d’infections nosocomiales
S.Malavaud
Xavier Verdeil
Laetitia Daubisse-Marliac
UF d’Épidémiologie et d’Hygiène Hospitalière CHU Toulouse-
1
Applications:
 Infections nosocomiales
 Cas groupés de colonisations ou infections à
certains microorganismes: BMR, C.difficile,
mycobactéries, certains virus ou champignons
 De contamination de l’environnement à potentiel
épidémique
2
Épidémie d’IN : définition (CTIN 1999)

« Une épidémie se définit comme toute
augmentation significative de la fréquence
d’une maladie au-delà de ce qui est observé
habituellement. Le concept d’épidémie ne
repose donc pas sur des critères
microbiologiques mais sur des critères
épidémiologiques.
3
Epidémie d’IN : exemples



Epidémie de gastro-entérites à S. enteridis
secondaire à une contamination alimentaire
survenue dans les cuisines d’un hôpital
Cas groupés de séroconversion pour le virus de
l’hépatite B ou de l’hépatite C dans des centres
de dialyse en relation avec le non-respect des
précautions standards
Infections à Enterobacter sakazakii chez des
nouveau-nés ayant consommé du Pregestimil®
préparation pour alimentation des nourrissons
4
Épidémie d’IN : rôle de l’épidémiologiste
Parmi les tâches confiées à l'épidémiologiste de
terrain, l'investigation des épisodes épidémiques est
sans doute la plus passionnante

résoudre un problème de santé publique
Le faire savoir = publier, ça donne des idées aux
autres pour résoudre leurs problèmes
 s'appuyer sur une démarche scientifique
(méthodologie)

"chaque épisode épidémique est unique pour
l'épidémiologiste comme chaque malade est unique
pour le clinicien "
5
Epidémie d’IN : facteurs favorisants


Concentration importante de patients à haut risque
d’infection
Etat général du patient








Age > 60 ans
Affection grave ou état infectieux antérieur
Grabataires, immunodéprimés, traitements
immunosuppresseurs
Antibiothérapie à large spectre
Gestes invasifs
Non respect des mesures élémentaires d’hygiène
Type d’établissement : CHU et CH
Type de service : chirurgie, réanimation, grands brûlés,
néonatologie
6
Nécessité de l’investigation




Gravité potentielle (morbidité, mortalité)
Risque de diffusion
Conséquences en termes d’activité de soins
(arrêt d’une activité, fermeture temporaire d’une
unité de soins); à l’heure de la T2A…
Conséquences médico-légales (responsabilité de
l’établissement ou du professionnel de santé)
7
Objectifs de l’investigation (1)





Eviter les nouveaux cas et enrayer la progression de cet
épisode
Prévenir la survenue de nouveaux épisodes
Approfondir les connaissances sur les réservoirs, les
modes de transmission, l’environnement
Evaluer la qualité de la surveillance épidémiologique, son
aptitude à détecter les épidémies
Sensibiliser à l’hygiène et aux méthodes de maîtrise de la
transmission
Parfois un bon épisode épidémique change plus les
comportements que bien des formations…

Pratiquer et faire pratiquer l'épidémiologie d'intervention
8
Objectifs de l'investigation (2)
Dédramatiser la situation !!!
 Informer
En interne
À l’extérieur
 Communiquer
Une cellule de crise
peut être nécessaire
 Dépassionner les débats
 Déculpabiliser les acteurs
9
Préalable à l’investigation : un système
d’alerte

Signalement interne des infections nosocomiales

Par tout professionnel de santé
(loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la
veille sanitaire, décret n°2001-671 du 26/07/2001 et
circulaire n°21 du 22/01/2004)

Informations recueillies par le laboratoire de
microbiologie



Microorganismes inhabituels, profil de résistance
Détection d’une séroconversion (VIH, hépatites)
Interrogations des cliniciens
10
Etapes de l’investigation (1)

Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48 h)



Définition et recherche active des cas, confirmation de
l’épidémie, description de l’épidémie temps/lieu/personnes
Etape 2 : Formulation des hypothèses et
premières mesures de prévention
± Etape 3 : Vérification des hypothèses et
mesures de prévention plus spécifiques

Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et
enquête microbiologique
11
Etapes de l’investigation (2)



Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétroinformation
Etape 5 : Evaluation des mesures prises
Certaines de ces étapes peuvent être effectuées
dans un ordre différent, ou simultanément
12
Etape 1 : Description de l’épidémie



Rigoureuse et détaillée
24 – 48 h (nombre de cas limité)
Doit permettre de rendre compte de la réalité du
phénomène épidémique et de formuler des
hypothèses sur les causes de l’épidémie afin de
prendre les premières mesures de prévention
13
Affirmer l’existence d’un épisode épidémique
… nombre de cas>au nombre de cas attendu
(habituel) pendant la même période, dans la
même population
Rechercher:
 Les données de surveillance existantes
 D’éventuelles modifications dans:



la définition des cas
Les méthodes diagnostic
L’intérêt porté à ce type d’infection (mise en place
d’une surveillance par ex)
14
Confirmer le diagnostic


Chaque fois que possible et par toute méthode
appropriée: isolement de l’agent causal,
sérologie…
Si tous les malades ont une symptomatologie
similaire et 15 à 20% des malades ont eu une
confirmation diagnostic, cela suffit pour
confirmer les diagnostic
15
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Préparation de l’investigation



Informer le président du CLIN et le(s)
responsable(s) médical(aux) concerné(s)
Expliquer aux services concernés que
l’intervention n’a pas pour but de sanctionner
mais d’aider à trouver une solution : nécessite
diplomatie et talents de communication
Revue bibliographique, archives, recherche de
personne(s) ressource(s)
16
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Définition des cas
Définition clinique et/ou microbiologique
(+ antibiogramme selon type d’infection bactérienne)
Distinguer éventuellement


cas certains: isolement de l’agent ou sérologie spécifique
Demander au labo de garder les souches



cas probables: faisceau d’arguments cliniques ou biologiques
de présomption
Cas possible ou indeterminé: sera exclus de l’analyse s’il ne se
confirme pas
Exemples



Abcès de paroi
Abcès de paroi à S. aureus
Abcès de paroi à S. aureus résistant à la méticilline
17
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Description de l’épidémie

T : temps (chronologie  courbe épidémique)

L : lieu (espace): distribution géographique des
cas; zones à risque et leurs caractéristiques

P : personne: caractéristiques individuelles,
détermination d’éventuels sous-groupes à risque
18
Description temporo-spatiale de
l’épidémie: T




Affirmer le caractère nosocomial de l’infection
Recherche active des cas qui seraient passés inaperçus ou
qui n’auraient pas été signalés – autres sources de
données
Compter les cas (n° d’identification) :  numérateur
Collecter dans le même temps:



Informations démographiques
Information sur la maladie elle-même: s.cliniques, date de
début, durée, sévérité, traitement reçu…
Déterminer la taille de la population dénominateur
Taux d’attaque
19
Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémique
Hypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes
d’hospitalisation des cas

Tableau synoptique des cas
20
20
Apprécie l’ampleur du phénomène
Hypothèses sur la source et le mode de transmission en fonction
du profil de la courbe

Courbe épidémique
21
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Exemples de courbes épidémiques
Nb de cas
22
22
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Exemple : spondylodiscite à M. xenopi
Courbe épidémique selon la date de diagnostic
Audit et
recommandations
dépistage
10
Cas 3 (n=10)
Nombre de patients
8
Cas 2 (n=11)
Cas 1 (n=36)
6
4
2
0
é
il-D
Ju
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
c8
c9
c9
c9
c9
c9
c9
c9
c9
c9
é
é
é
é
é
é
é
é
é
D
D
D
D
D
D
D
D
D
lllllllllJ ui
J ui
Jui
Jui
Jui
Jui
Jui
Jui
Jui
* donnée manquante sur la date de diagnostic pour un cas type II
23
M. xenopi, P. Astagneau, C-CLIN Paris Nord
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Exemple : spondylodiscite à M. xenopi
Courbe épidémique selon la date d’intervention
5
3
2
1
mai-9
3
janv-9
3
sept-9
2
mai-9
2
janv-9
2
sept-9
1
mai-9
1
janv-9
1
sept-9
0
mai-9
0
janv-9
0
sept-8
9
mai-8
9
janv-8
9
sept-8
8
mai-8
8
0
janv-8
8
No of cases
4
24
20
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Description temporo-spatiale de
l’épidémie: L

Répartition spatiale des cas dans le service ou
dans l’établissement
 Repérer un groupement des cas qui orienterait la
localisation de la source de l’épidémie
(facteur commun de lieu)
25
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Répartition spatiale des cas
26
26
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Authentifier l’épidémie


Distinguer une pseudo-infection d’une infection
vraie (contamination de laboratoire…)
Distinguer épidémie et pseudo-épidémie
 Démontrer qu’il s’agit bien d’une augmentation réelle
du nombre de cas / nombre habituel et non d’une
augmentation apparente
 Par augmentation du nombre de patients
hospitalisés ou exposés à une nouvelle procédure
 Par augmentation du nombre de cas détectés
(amélioration de la surveillance, des moyens
diagnostiques ou du nombre d’examens prescrits,
modification de la définition d’un cas,…)
27
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Authentifier l’épidémie


Compter les cas : numérateur (incidence)
Compter le nombre total de patients
hospitalisés pendant l’épidémie :
dénominateur


Calcul du taux d’incidence « épidémique »
(numérateur sur dénominateur)
Rq: terme « taux d’attaque » utilisé dans les
épidémies
28
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Authentifier l’épidémie


Repérer le cas index (premier cas apparent)
Rechercher les cas dans la période qui a précédé
le cas index (par ex : l’année précédente) et
compter le nombre de patients hospitalisés
pendant cette période
 Calcul du taux d’incidence « endémique », à
comparer au taux d’incidence « épidémique »
29
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Recueil des caractéristiques cliniques
des cas: P


Recherche des facteurs de risque classiques de
l’infection en cause
Questionnaire standardisé

Caractéristiques générales (1)






Numéro d’identification, âge, sexe
Date d’admission, date de l’infection (durée
d’exposition)
Evolution, date de décès si nécessaire
Provenance d’un autre hôpital ou service
Motif principal d’hospitalisation
Procédures diagnostiques invasives récentes
(endoscopie, cathétérisme, biopsie,…)
30
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Recueil des caractéristiques cliniques
des cas

Caractéristiques générales (2)






Interventions chirurgicales
Infections antérieures à l’infection épidémique
Antibiothérapie (type, indication, durée)
Maladies chroniques antérieures à l’hospitalisation
Terrain (alcool, tabac, immunodépression,…)
Thérapeutiques immunosuppressives récentes
31
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Recueil des caractéristiques cliniques
des cas

Informations selon le type d’infection (1)

Pneumopathies






Assistance respiratoire
Trachéotomie
Aspiration trachéale
Maladie pulmonaire chronique obstructive
Fibroscopie
Infections urinaires


Sonde urinaire à demeure
Sondages itératifs ou occasionnels
32
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Recueil des caractéristiques cliniques
des cas

Informations selon le type d’infection (2)

Infections du site opératoire





Site anatomique de l’intervention
Durée de l’intervention
Lieu de l’intervention
Opérateur(s)
Bactériémies



Cathéters veineux ou artériels, centraux ou
périphériques
Sonde urinaire, respiratoire, gastrique
Alimentation parentérale
33
- Etape 1 : Description de l’épidémie -
Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie

Taux d'incidence

Caractéristiques de temps

Caractéristiques de lieu

Caractéristiques de personnes

Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas
limité)
34
Etape 2 : Formulation des hypothèses
et premières mesures de prévention

Premières hypothèses sur la source et le mode
de transmission



Allure de la courbe épidémique
Données de la littérature sur l’infection en cause
Adaptation des premières mesures de prévention
35
- Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention-
Mesures de prévention orientées en
fonction des hypothèses (1)


Dans tous les cas : respect des précautions
standard (hygiène des mains+++)
Transmission croisée

Mesures d’isolement adaptées en fonction du site
infecté et du mode de contamination


Notion de « cohorting »


Isolement « air », « gouttelettes » et/ou
« contact »
Personnel dédié, sectorisation temporaire
Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de patients?
36
- Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention-
Mesures de prévention orientées en
fonction des hypothèses (2)

Source commune intermittente ou brève

Mesures de prévention orientées par la nature et
l’écologie du micro-organisme

Origine alimentaire (Ex : salmonelles)

Éviction des aliments suspects
37
- Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention-
Mesures de prévention orientées en
fonction des hypothèses (3)

Milieux liquides (Ex : bacille pyocyanique)




Vérification ± condamnation des points d’eau
Vérification des flacons d’antiseptiques, de
désinfectants et des solutés de perfusion
Utilisation d’un matériel à usage unique
Origine aérienne (Ex : Aspergillus)

Fermeture ou isolation des parties du bâtiment où
sont survenus les cas (importance de la répartition
spatiale)
38
- Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention-
Evolution de la situation

Deux possibilités

Source et/ou mode de transmission identifiés : les
mesures de prévention devraient aboutir à
l’enrayement de l’épidémie
 Rédaction d’un rapport écrit, rétro-information
(Etape 4) et surveillance (Etape 5)

Source et/ou mode de transmission non identifiés
ou situation inhabituelle (micro-organisme
particulier, échec des mesures prises, morbidité ou
létalité importante, nécessité de mettre en
évidence une population à risque…)
 Approfondir l’investigation : Etape 3
39
Etape 3 : Vérification des hypothèses et
mesures de prévention plus spécifiques

Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu
une formation appropriée







Epidémiologistes
Hygiénistes
Microbiologistes
Recherche des cas additionnels
Enquête épidémiologique analytique
Enquête de pratiques
Enquête microbiologique
40
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Recherche des cas additionnels




Objectif : augmenter la puissance de l’enquête
épidémiologique
Autres services
Eventuellement autre(s) établissement(s)
Recherche systématique et exhaustive : dossiers
cliniques et/ou microbiologiques
41
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Enquête épidémiologique analytique


Objectif : mettre en évidence les facteurs de
risque de l’infection
Types d’enquête


Cas-témoins le plus souvent
Cohortes prospectives ou rétrospectives : à
réserver aux situations de mode de contamination
complexes
42
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Enquête cas-témoins


Cas : patients infectés
Témoins : patients non infectés


Doivent avoir la même possibilité que les cas d’avoir été
exposés à la source de contamination = patients hospitalisés
pendant la même période et dans le(s) même(s) service(s)
que les cas
Appariement éventuel des cas et des témoins sur des
facteurs de confusion (âge, sexe, date d’admission…) ; 4
témoins par cas maximum
(au-delà de 5, la puissance n’augmente pas en proportion)

Analyse statistique bivariée ± multivariée : comparaison
des caractéristiques cliniques et historiques des cas et des
témoins
43
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Enquête cas -témoins




Questionnaire - recueil de données : qualité des
dossiers médicaux +++
Analyse statistique : estimation du risque par le
calcul de l'Odds Ratio (OR) démontre si
certaines caractéristiques sont significativement
plus fréquentes chez les cas que chez les
témoins
Logiciel EPI-INFO
Méthode donnant de bons résultats quand la
source de contamination est unique
44
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Enquête cas-témoins

Plus l'Odds Ratio est élevé, plus la liaison
entre l'exposition à une procédure (ou un
lieu, une personne, un dispositif médical,
l'environnement ...) et la survenue de
l'infection est importante
Exemple : un OR égal à 4 traduit une relation de
causalité plus forte entre le facteur étudié et
l'infection qu'un OR égal à 2
45
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Enquête cas-témoins

Calcul de l’intervalle de confiance (IC) de l’OR

Interprétation de l’intervalle de confiance



Si l’IC comprend la valeur 1 : on ne peut conclure
à l’association entre l’exposition et la survenue de
l’infection
Si l’OR >1 : on conclue que l’exposition augmente
le risque de survenue de l’infection (IC exclut 1)
Si l’OR <1 : on conclue que l’exposition diminue le
risque de survenue de l’infection (IC exclut 1)
46
CP


Dans certains cas on sera amené à faire des
enquêtes de cohorte de type exposé non exposé
Elles permettent le calcul du risque relatif RR
pour chaque facteur de risque et leur
comparaison directe
Confronter l’hypothèse aux faits: cohérence avec les
connaissances existantes sur cette infection?
recherche bibliographique
47
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Enquête de pratiques



Objectif : détecter des erreurs ou des pratiques
non appropriées qui peuvent participer à la
transmission du micro-organisme en cause
Audit des pratiques de soins et du respect des
règles d’hygiène
Peut être réalisée lors de l’étape 1 car peut aider
à développer une hypothèse
48
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Enquête microbiologique (1)

Prélèvements orientés sur les sources ou
réservoirs présumés


Patients, environnement (surfaces, air, eau) ,
personnel
Exemples
49
49
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Enquête microbiologique

Typage du micro-organisme

Confrontation des souches isolées chez les
malades et de la source



Souche unique
ou souches multiples
Marqueurs épidémiologiques


Phénotypiques
Génotypiques
50
Procédure de rappel patients

Parfois nécessaire notamment en cas d’exposition à un
risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de
certains pathogènes (BK), à un risque environnemental
(légionelle), à une exposition sérielle




Exemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie
Procédure complexe sur le plan technique et
organisationnel
Coût/bénéfice ?
Guide « rappel patient » SFHH 2006
Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006
51
Procédure de rappel patients, exemple:
Information des patients exposés à un risque
viral hématogène nosocomial

EVALUATION DU RISQUE

Graduation du risque

Transmission de patient à patient




Transmission de soignant à patient




Plusieurs cas avérés
1 cas avéré
Pas de cas mais un risque: mauvaises pratiques ou
dysfonctionnement d’un dispositif médical à risque
Activité à risque élevé et mauvaises pratiques
Activité à risque élevé ou mauvaises pratiques
Activité à faible risque et bonnes pratiques
Démarches d’investigation Cf. algorithmes
52
Procédure de rappel patients, exemple:
Information des patients exposés à un risque
viral hématogène nosocomial

ETAPES DE L’INFORMATION (1)

Constitution d’une cellule de crise


Coordonne les différentes étapes, met en place
rapidement les mesures nécessaires
Composée de: un animateur (praticien hygiéniste…) , un
décideur, un chef de service ou clinicien du service
concerné, des experts (microbiologiste, ingénieur,
intervenant extérieur: CCLIN, INVS, DDASS…), un
responsable de la communication, un psychologue)
53
Procédure de rappel patients, exemple:
Information des patients exposés à un risque
viral hématogène nosocomial

ETAPES DE L’INFORMATION (2)

Méthodologie d’information patient: Confidentialité
 Base de données patient
Liste des patients à rappeler, à partir des dossiers médicaux

Le courrier d’information
Précis, compréhensible, le moins anxiogène possible, avec n° tel pour
renseignement, +/- ordonnances pour tests sérologiques


Prise en charge des coûts
Organisation de l’accueil téléphonique
Numéro dédié, une fiche de contact par appel
Second numéro: médecin pour info plus spécifique +/- site Internet

Accueil des patients
Circuit spécifique: accueil, fléchage, local, interlocuteur médical
54
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Mesures préventives plus spécifiques

A définir au terme de l’investigation







Eradication de la source
Modification des procédures à risque
Immunisation des patients et/ou du personnel
Adaptation des équipements et des locaux
Organisation du travail, fermeture temporaire ou
définitive d’un service ou d’une unité de soins
Sensibilisation du personnel
Organisation de la gestion du risque au niveau de
l’établissement
55
- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -
Réservoir et/ou transmission non
identifiés


Respect des précautions standard +++
Orienter les mesures préventives vers les sousgroupes de patients les plus à risque
(caractéristiques des cas)
56
Etape 4 : Rédaction d’un rapport et
rétro-information

Rapport écrit détaillé de l’ensemble de
l’investigation


Importance des notes d’étapes
Objectifs




Référence
Document médico-légal
Document pédagogique
Publication scientifique
57






C’est souvent le rapport écrit qui décide les
autorités à mettre en œuvre les mesures de
prévention
« mémoire » en santé publique
Met en valeur le travail fait
La rédaction est propice à la réflexion, soulever
d’autres questions, d’autres idées
Outil pédagogique
Énumère les recommandations utilisables par les
décideurs
58
- Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information -
Rétro-information

Objectif : faire bénéficier la communauté
hospitalière de son expérience






Qu’est-il arrivé ?
Comment l’événement est-il survenu ?
Quelles étaient les causes ?
Quelles actions ont été proposées ?
Comment l’information a été partagée ?
Principaux résultats et enseignements auprès des
personnes concernées
59
Etape 5 : Evaluation des mesures prises

Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur
le lieu de survenue de l’épidémie durant quelques
semaines ou quelques mois



Vérifier l’arrêt de l’épidémie
Détecter précocement une récidive
Evaluation des procédures mise en œuvre

Audit(s)
60
Mesures administratives (1)

Signalement externe *




DDASS qui transmet le signalement à l ’InVS
CCLIN
Après avis du praticien hygiéniste
IN à caractère « rare » ou « particulier » par
rapport aux données épidémiologiques locales,
régionales ou interrégionales
* loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire
décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004
61
Mesures administratives (2)


Déclaration obligatoire des maladies inscrites sur
la liste (légionellose, TIAC, hépatite B aiguë…)
Information des personnes


Circulaire n°21 du 22/01/2004
Dans 4 situations




A l’entrée dans l’établissement, systématiquement
En fonction du niveau de risque des soins délivrés
Lors de l’acquisition d’une infection nosocomiale
Lors de l’exposition de plusieurs patients au même
risque infectieux
62
Références
1. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections
nosocomiales. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d’Etat à la
Santé et à l’Action Sociale. Comité technique des infections nosocomiales,
1999.
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