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PRISE EN CHARGE ACTUELLE DE LA BPCO Pr Noureddine Zidouni PR Leila Baough Définition de la BPCO ♦ La BPCO est une maladie caractérisée par une limitation du flux aérien qui n’est pas totalement réversible ♦ Cette limitation du flux aérien est habituellement progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à des particules ou gaz nocifs Ampleur du problème • Charge de morbidité sous estimée • Affection longtemps silencieuse • Reconnue et diagnostiquée lorsqu’elle est cliniquement apparente et à un stade relativement plus ou moins avancé • Prévalence, morbidité, mortalité très variables selon les pays • Problème émergent de santé publique dans tous les pays disposant de données épidémiologiques fiables, aussi bien chez l’homme que chez la femme Charge de morbidité • Le tabagisme représente la plus grande cause de survenue des BPCO • La charge de morbidité va augmenter considérablement dans les prochaines années, surtout dans les pays en développement avec l’augmentation de la consommation tabagique, notamment chez l’adolescent et l’adulte jeune Prévalence de la BPCO • OMS: plus de 2.5 millions de décès chaque année dans le monde • Prévalence variable selon les sites d’étude, varie de 11 à 26% selon les degrés de sévérité, plus élevée chez l’homme que chez la femme • Prévalence globale: 9-10 % chez l’adulte de plus de 40 ans Worldwide burden of COPD: Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) initiative Males* Females* Reykjavik Cape Town Cape Town Manila Bergen Adana Hanover Guangzhou Lexington Krakow Vancouver Hanover Sydney Lexington Krakow Bergen Salzburg Reykjavik Manila Salzburg Adana Vancouver Guangzhou Sydney 0 5 10 15 20 25 Prevalence, % *Ordered by descending prevalence of ever-smoking patients ≥40 years old 0 5 10 15 20 25 Prevalence, % Buist AS et al. Lancet 2007 Worldwide burden of COPD: Asia-Pacific Prevalence assessed by community surveys utilising spirometry Prevalence assessed using the ICD codes Overall prevalence of COPD (%) 12 10 8 6 4 2 0 Japan Hong Kong China Thailand Taiwan Asia-Pacific study area Patients ≥40 years old Ko FW et al. Int J Tuberc Lung Dis 2008 COPD is a major cause of death and has increased significantly in recent years Proportion of the USA 1965 rate Proportion of 1965 rate 3.0 2.5 Coronary heart disease Stroke Other CVD COPD All other causes -59% -64% -35% +163% -7% 2.0 1.5 1.0 0.5 0 Percentage change in age-adjusted death rates in USA, from 1965 to 19981 GOLD Teaching Slide Set (Updated 2007) QU’EN EST IL EN ALGERIE? • Deux enquêtes nationales récentes menées en population sur échantillons représentatifs permettent de situer l’ampleur du problème posé par les maladies respiratoires prévalentes et de proposer des stratégies de prise en charge de ces affections dont la BPCO • Enquête TAHINA • Enquête APSR • Une enquête menée à Alger permet de situer la prévalence de la BPCO dans cette région TAHINA Echantillonnage Algérie Echantillonnage Algérie Wilayas enquêtées (16 sur 48) - Stratification : 6 strates socio-éco (ISSG). -Dans chaque strate Choix de 1 à 6 wilayas (16 wilayas au total) Dans chaque wilaya, choix 2 à 6 communes (quota urbain/rural) -1 Strate 1 Strate 2 Strate 3 Strate 4 Strate 5 Strate 6 Dans chaque commune choix 1 à 3 districts (2 le plus souvent) Dans chaque district ~ 40 ménages Dans chaque ménage 1 personne 35-70 ans tirée au sort -Effectifs 64 U.P. (communes) enquêtées, 126 districts 4818 ménages, 4818 personnes 35-70ans Causes de décès dus aux maladies non transmissibles (ENS 2005-TAHINA) • Maladies cardio-vasculaires 44,5% • Cancers 16% • Maladies respiratoires (asthme et bronchite chronique) 7,6% • Diabète sucré 7,4% • Maladies digestives 5,1% Maladies chroniques connues , 35-70 ans (Enquête TAHINA,2005) • Hypertension artérielle • Diabète sucré • Asthme et bronchite chronique • Dyslipidémie • Maladies cardiaques 19,6% 8,9% 5,4% 5,1% 4,3% Enquête APSR •Approche syndromique centrée sur le malade • Enquête descriptive transversale de type CAP avant-après intervention (formation) • 77 sites (centres de santé) répartis dans 10 wilayas ont participé à cette étude. • Plus de 5000 patients ont été enregistrés: 5216 avant, 5188 après • Objectifs de l’étude: •Améliorer la qualité du diagnostic • Améliorer l’efficience des soins •Coordonner les activités des services de santé de proximité et de référence Résultats 5216 et 5188 personnes tous âges confondus ont consulté avant et après dont 31.6 % et 31.1 % pour symptômes respiratoires. Répartition des maladies respiratoires chroniques Avant Après Asthme 266 16,1% 361 22,4% DS BC, BPCO 31 1,9% 37 2,3% DNS Prévalence de la BPCO à Alger • Une enquête menée en 2005 à Alger* retrouve une prévalence de la BPCO dans la population générale de plus de 21 ans de 4,9% • Cette prévalence est rare avant 40 ans: 0,1% • Elle est différente selon le sexe: 16,1% chez les hommes et 2,5% chez les femmes • Elle atteint 9,2% chez les 40 ans et plus, elle augmente avec l’âge, passant de 7,2% entre 40 et 64 ans à 13,8% après 65 ans * Epidémiologie DE LA BPCO dans la wilaya d’Alger, R. Khelafi, F. Skander, Rev.Mal.Resp. 2011, 28:32-40 Stratégie Globale pour le Diagnostic, la Prise en charge et la Prevention des BPCO Facteurs de risque des BPCO Genes Infections Statut Socioeconomique Populations agées 40 ans et plus La BPCO, maladie globale Obstruction bronchique Hypoxémie Distension Déconditionnement musculaire ± cardio Toux, expectoration Exacerbations Etat Nutritionnel Tabagisme Pression thérapeutique Etat psychologique Isolement social Bas niveau de revenus BPCO: nature multidimensionelle Déclin du VEMS Limitation de l’exercice Effets systémiques exacerbations Altération de la qualité de vie Consequences des Exacerbations Des BPCO impact négatif Sur la qualité de vie Acceleration du déclin de la fonction respiratoire Impact sur les symptomes et la fonction respiratoire EXACERBATIONS Augmentation des coûts économiques Augmentation de la mortalité PROBLEMATIQUE • Est il possible d’améliorer la qualité du diagnostic et de la prise en charge ? • Existe-il une alternative à cette situation? CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE SEVERITE Stade I : léger VEMS > 80% valeur prédite Stade II : modéré 50 % < VEMS < 80 % valeur prédite. Stade III : sévère Stade très sévère VEMS / CVF < 70% 30 %< VEMS < 50% valeur prédite VEMS < 30 % valeur prédite ou VEMS < 50 % valeur prédite avec insuffisance respiratoire chronique grave EVALUATION DES SYMPTOMES • COPD Assessment test: 8 items (0à5) de mesure de la détérioration de l’état de santé • Modified British Medical Research Council “mMRC”: mesure de la dyspnée • Index de BODE: tient compte d’autres mesures de l’état de santé et des valeurs prédictives du risque de mortalité: IMC, VEMS, Dyspnée, test de marche Echelle modifiée du Médical Research Coucil (mMRC) Stades Stade 0 Evolution Dyspnée pour des efforts soutenus (montée de 2 étages). Stade 1 Dyspnée lors de la marche rapide ou pente. Stade 2 Stade 3 Dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge. Dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat. Stade 4 Dyspnée au moindre effort Le passage d’un stade à un pallier supérieur est le témoin d’une aggravation. CAT (COPD Assesment Test) INDEX de BODE B IMC(kg/m2) 0 VEMS (% de la valeur théorique) 0 1 <21 >21 >65 0-1 D MMRC (0-4) E Distance parcourue lors >350 du test de marche de 6minutes (m) 2 3 50-64 36-49 <35 2 3 4 250-349 150-249 <149 Stratégie Globale pour le Diagnostic, la Prise en charge et la Prevention des BPCO Evaluation Combinée des BPCO When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history Patient Caractéristiques Classification Spirometrique Exacerbations par année mMRC CAT A Faible Risque Peu de Symptomes GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10 B Faible Risque Symptomes fréquents GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10 C Risque élevé Peu de Symptomes GOLD 3-4 >2 0-1 < 10 D Risque élevé Symptomes fréquents GOLD 3-4 >2 >2 ≥ 10 Stratégie Globale pour le Diagnostic, la Prise en charge et la Prevention des BPCO Buts du traitement • Réduire les symptômes - soulager les symptomes - améliorer la tolérance à l’exercice • Réduire les risques - prévenir la progression de la maladie - prévenir et traiter les exacerbations - réduire la mortalité Stratégie Globale pour le Diagnostic, la Prise en charge et la Prevention des BPCO Prise en charge de la BPCO à l’état stable: mesures non médicamenteuses Patient Mesures Essentielles A Sevrage tabagique (peut inclure traitement pharmacologique ) B, C, D Sevrage tabagique (peut inclure traitement pharmacologique ) Réhabilitation Respiratoire Mesures Recommendées Mesures dépendant de guides locaux Activité Physique Vaccination antigrippale et Antipneumococcique Activité Physique Vaccination antigrippale et Antipneumococcique Stratégie Globale pour le Diagnostic, la Prise en charge et la Prevention des BPCO Prise en charge de la BPCO à l’état stable: médicaments utilisés Beta2-agonistes Beta2-agonistes à courte durée d’action Beta2-agonistes à longue durée d’action Anticholinergiques Anticholinergiques à courte durée d’action Anticholinergiques à longue durée d’action Methylxanthines Corticosteroides inhalés Combinaison beta2-agonistes LA + corticosteroides par voie inhalée Corticosteroides par voie systémique Inhiniteurs de la Phodiesterase-4 Stratégie Globale pour le Diagnostic, la Prise en charge et la Prevention des BPCO Prise en charge de la BPCO à l’état stable: mesures médicamenteuses (Medicaments dans chaque rubrique sont mentionnés à titre indicatif, non nécessairement par ordre de préférence.) Patient Premier choix Second choix Choix Alternatifs A AMCA ou BACA AMLA ou BALA ou AMCA et BACA Théophylline B AMLA ou BALA AMLA et BALA BACA et/ou AMCA Théophylline AMLA et BALA Inh-PDE4 BACA et/ou AMCA Théophylline CSI ET AMLA ou CSI + BALA and AMLA ou CSI+BALA et Inh-PDE4. ou AMLA et BALA ou AMLA and Inh-PDE4. Carbocystéine BACA et/ou AMCA Théophylline C D CSI + BALA ou AMLA CSI + BALA ou AMLA Stratégie Globale pour le Diagnostic, la Prise en charge et la Prévention des BPCO Prise en charge des Exacerbations: Points clés Les béta2-agonistes inhalés à courte durée d’action avec ou sans anticholinergiques à courte durée d’action sont habituellement les bronchodilatateurs préférés pour le traitement d’une exacerbation. Les Corticosteroides par voie systemique et les antibiotiques peuvent réduire la durée de l’épisode, améliorer la fonction pulmonaire (VEMS) et l’hypoxemie arterielle (PaO2), réduire le risque de rechute précoce, d’échec du traitement , et la durée d’hospitalisation.Une dose of 30-40 mg prednisolone par jour pendant 10-14 jours est recommandée. Les exacerbations des BPCO peuvent souvent être évitées. Stratégie Globale pour le Diagnostic, la Prise en charge et la Prevention des BPCO Prise en charge des Exacerbations: Traitement optionnel • Oxygène: régler le débit pour améliorer l’hypoxémie du patient a une saturation ciblée à 88-92%. •Ventilation non invasive(VNI): améliore l’acidose respiratoire, la sévérité de la dyspnée, les complications et la durée d’hospitalisation ,réduit la mortalité et l’indication d’intubation. GOLD Revision 2011 CONCLUSION • • • • • Il est possible de mieux faire En adoptant l’approche syndromique centrée sur le malade Par une standardisation des procédures de diagnostic et de prise en charge des maladies respiratoires les plus fréquentes Par une coordination efficiente et hiérarchisée des activités des services de santé de proximité En encourageant l’interdisciplinarité En tenant compte des recommandations récentes
