Présentation (351 Ko)

La sécurité du patient :
une priorité européenne
Journées du CIPIQ-S
9 et 10 juin 2005
Luxembourg
Charles Bruneau

HAS 2
Événements indésirables
par séjour
•USA 3 %
•Australie 16 %
•UK 11 %
•Danemark 9 %
•Canada 7,5 %
Évitables
50 % (1991)
50 % (1995)
50 % (2001)
40 % (2001)
37 % (2004)
La sécurité du patient :
un problème méconnu

HAS 3
L’enquête ENEIS sur les événements indésirables
graves
(71 ES, 292 US, 8754 patients, 35234 journées)
•Causes de 4 % des admissions
•Incidence de 6,5 % par 1 000 journées
d’hospitalisation
•Analyse des causes latentes : 41 fois
La sécurité du patient :
un problème méconnu

HAS 4
Le caractère dangereux des soins
(en établissement)
110 100 1000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000
1
100
1 000
10 000
100 000
Ratio interventions / décès
Nb de décès par an
Dangereux Contrôlé Extrêmement sûr
Soins
Alpinisme
Sauts à l’élastique
Conduite
Vols
«charters»
Industrie
chimique
Énergie
nucléaire
Chemins de fer
européens
Vols
réguliers
10

HAS 5
La fiabilité des pratiques
professionnelles
Résultat /process
(non) Fiabilité
10 - 1
10 - 2
10 - 3
10 - 4
10 - 5
Béta-bloquant ou AAS dans l’IM
> 3 mesures d’HbAC par 2 ans
Mesures de prévention
Événement indésirables en ES
Décès en chirurgie à haut risque
Mortalité néonatale
Décès en chirurgie
Décès en anesthésie
Processus transfusionnel
(Mc Glynn EA et al., NEJM 2003, 348)