Ag HBs - carabinsnicois.fr
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Diagnostic et suivi de l’infection HBV L’infection: - Clinique - Diagnostic Histoire naturelle de l’infection VHB chez l’adulte Contage Hépatite aiguë 10% 90% Asymptomatique >90% Guérison Symptomatique 5 à 10% >90% Infection chronique Guérison Clinique et diagnostic d ’une hépatite B aiguë Asymptomatique dans 90% des cas Forme symptomatique : Incubation : 30 à 120 jours Silencieuse ou syndrome grippal Ictère pendant environ 2 à 6 semaines + urines foncées Evolution : Convalescence parfois prolongée Risque de passage à la chronicité (+++ chez enfant) Expression clinique augmente avec l’âge Forme fulminante (0,1% des cas) Cirrhose, Hépatocarcinome Virus des hépatites VHA VHB VHC VHD VHE Picornaviridae Hepadnavirida Flaviviridae Agent viroïde Hepeviridae Hepatovirus Hepadnavirus Hepacivirus Hepevirus 30 nm 42 nm 60 nm 30 nm Diagnostic Indirect = Diagnostic Direct = Détection d’Ac par différentes techniques Détection du virus ou de ses composants - Technique ELISA Isoler le virus Détecter les Ag Détecter le génome - Western-blot Culture cellulaire « Dater l’infection » Infection récente « Déjà vu le virus » Statut sérologique PCR RT-PCR Immunofluorescence VHB Protéines de surface portant l’Ag HBs Capside portant l’Ag HBc Génome : ADN VHB et marqueurs directs Protéines de surface portant l’Ag HBs Capside portant l’Ag HBc Génome : ADN Sang Ag HBs Ag HBe ADN VHB VHB et marqueurs directs + indirects Protéines de surface portant l’Ag HBs Capside portant l’Ag HBc Génome : ADN Sang Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBc Ag HBe Ac anti-HBe ADN VHB Outils diagnostiques : les techniques Sang Ag HBs Ac anti-HBs "Sérologie VHB” = ELISA Ac anti-HBc Ag HBe Ac anti-HBe "Biologie moléculaire” = PCR quantitative ou charge virale VHB ADN VHB Diagnostic indirect : ELISA Ac anti-HBs, anti-HBc et anti HBe Réponse Réponse Qualitative Quantitative substrat Ac marqué par une enzyme, Dirigé contre les Ig humaines Ac sérique recherché Ag viral VHB Diagnostic direct : ELISA Ag HBs et Ag HBe Réponse Qualitative substrat Ac anti-VHB marqué par une enzyme Ag sérique recherché Ac anti-VHB VHB Diagnostic direct : PCR quantitative HBV ou charge virale 3 - Quantification 1 - Extraction 2 - Amplification Evolution des marqueurs : hépatite aiguë Evolution des marqueurs : hépatite aiguë Contamination 1 2 3 4 5 Mois 6 7 8 9 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite aiguë Ag HBs Ag HBe Contamination Ag HBs Ag HBe signe une réplication intense et disparaît avant Ag HBs Ag HBe 1 2 3 4 5 Mois 6 7 8 9 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Contamination ADN VHB Ag HBs Ag HBe 1 2 3 4 5 Mois 6 7 8 9 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc Contamination ADN VHB Ag HBs Ac anti-HBc ALAT Ag HBe 1 2 3 4 5 Mois 6 7 8 9 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Contamination ADN VHB Ac anti-HBc IgG IgM Ag HBs ALAT anti-HBc anti HBc Ag HBe 1 2 3 4 5 Mois 6 7 8 9 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination ADN VHB Ac anti-HBc IgG IgM Ag HBs ALAT anti-HBc anti HBc Ac Anti-HBe Ag HBe 1 2 3 4 5 Mois 6 7 8 9 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Ac anti-HBs Contamination ADN VHB Ac anti-HBc IgG IgM Ag HBs ALAT anti-HBc anti HBc Ac Anti-HBe Ag HBe 1 2 3 4 5 Mois 6 7 8 9 Ac anti-HBs 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Ac anti-HBs Contamination ADN VHB Ac anti-HBc IgG IgM Ag HBs ALAT anti-HBc anti HBc Ac Anti-HBe Ag HBe 1 2 3 4 5 Mois 6 7 8 9 Ac anti-HBs 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Ac anti-HBs Contamination Ac anti-HBc Ag HBs ALAT Ac anti-HBs 1 2 3 4 5 Mois 6 7 8 9 10 Années Histoire naturelle de l’infection VHB chez l’adulte (suite) Contage Hépatite aiguë 10% 90% Asymptomatique >90% Guérison 70% 15% Symptomatique 5 à 10% >90% Infection chronique Guérison Hépatite chronique Cirrhose « Portage inactif » Hépatocarcinome (4%/an) 20% 30% Evolution des marqueurs : hépatite chronique Evolution des marqueurs : hépatite chronique Persistance de l’Ag HBs plus de 6 mois Contamination 2 4 6 Mois 8 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite chronique Persistance de l’Ag HBs plus de 6 mois Contamination Ag HBs Ac anti-HBc 2 4 6 Mois 8 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite chronique Ag HBs Ac anti-HBc IgM anti-HBc Contamination Ag HBs Ac anti-HBc IgM anti HBc 2 4 6 Mois 8 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite chronique ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Contamination ADN VHB Ag HBs Ac anti-HBc Ag HBe IgM anti HBc 2 4 6 Mois 8 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite chronique Contamination Immuno-tolérance Clairance ADN VHB Ag HBe IgM anti HBc 2 4 6 Mois 8 10 Années ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Portage inactif Evolution des marqueurs : hépatite chronique Contamination Immuno-tolérance Clairance ADN VHB Ag HBe IgM anti HBc 2 4 6 Mois 8 10 Années ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Portage inactif Evolution des marqueurs : hépatite chronique Contamination Immuno-tolérance Clairance ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Portage inactif ADN VHB Ac Anti-HBe Ag HBe IgM anti HBc 2 4 6 Mois 8 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite chronique Contamination Immuno-tolérance Clairance ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Portage inactif ADN VHB Ag HBe IgM Ac Anti-HBe anti HBc 2 4 6 Mois 8 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite chronique Contamination Immuno-tolérance Clairance ADN VHB ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Portage inactif Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe Ag HBe IgM anti HBc ALAT 2 4 6 Mois 8 10 Années Evolution des marqueurs : hépatite chronique Contamination Immuno-tolérance Clairance ADN VHB ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Portage inactif Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe Ag HBe IgM anti HBc ALAT 2 4 6 Mois 8 10 Années Comment interpréter les résultats Interprétation des profils Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBc - - - Pas d’hépatite B (ni infection, ni vaccin) - + - Profil vaccination - + + Infection ancienne - - + Infection ancienne + - + Infection en cours Ag HBe Ac anti-HBe ADN Interprétation Compléter les analyses Infection en cours Ag HBs Ac anti-HBs + - Ac IgM anti anti HBc HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN + * Rajouter d’autres paramètres du VHB * Doser les transaminases * Penser à rechercher une co-infection par le VHD : - Ac anti-VHD - si Ac totaux + : IgM anti-VHD et PCR VHD Interprétation Infection aiguë ou chronique ? CINETIQUE Infection en cours : phase aiguë Ag HBs Ac anti-HBs + - Ac IgM anti anti HBc HBc + + Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation + - +++ Hépatite aiguë Hépatite B aiguë est à une maladie à déclaration obligatoire : - IgM anti-HBc + pour la 1ère fois dans un contexte d’hépatite aiguë Infection en cours : phase aiguë Ag HBs Ac anti-HBs + - Ac IgM anti anti HBc HBc + Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation + - +++ Hépatite aiguë + Contamination ADN VHB Ac anti-HBc IgG IgM Ag HBs ALAT anti-HBc anti HBc Ac Anti-HBe Ag HBe 1 2 3 4 5 Mois 6 7 8 9 Ac anti-HBs 10 Années Infection en cours : phase chronique Ag HBs Ac anti-HBs + - Ac IgM anti anti HBc HBc + + Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation + - +++ Hépatite aiguë H. chronique + - + - + - +++ immunotolérance (réplicative) H. chronique + - + - - + ++ clairance virale (virus sauvage) + - + - - + + Portage inactif Infection en cours : phase chronique Contamination Immuno-tolérance ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Clairance ADN VHB Portage inactif Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe Ag HBe IgM anti HBc ALAT 2 4 6 Mois 8 10 Années Infection en cours : phase chronique Ag HBs Ac anti-HBs + - Ac IgM anti anti HBc HBc + + Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation + - +++ Hépatite aiguë H. chronique + - + - + - +++ immunotolérance (réplicative) H. chronique + - + - +/- +/- ++ clairance virale (virus sauvage) + - + - - + + Portage inactif + - + - - + +à +++ H. chronique (virus mutant pré-C) Conclusions : 3 paramètres suffisent bien souvent (France : prévalence AgHBs 0.65%) Campagne de dépistage : AgHBs seul Rôle +++ de la cinétique d’évolution des marqueurs (HA ou HC) Evaluation de l’infection chronique nécessite la confrontation de divers paramètres : VHB ALAT Echographie Fibrose, Anapath et notamment de la CV VHB, dont la mesure en technique de PCR en temps réel a modifié +++ le suivi. Virémie VHB Transformation du nombre de copies/ml en UI/ml 100 103 104 105 106 107 108 17,2 172 1,72x103 1,72x104 1,72x105 1,72x106 1,72x107 copies/ml UI/ml Porteurs inactifs 12 UI/ml 108 UI/ml Evolution de la virémie HBV dans une hépatite chronique Ag HBe Transaminases Echographie 1010 109 108 107 106 105 Hépatite chronique Ag HBe - 104 103 102 10 Porteur inactif 1 2 Années 3 4 5 Evolution des marqueurs : hépatite chronique Contamination Immuno-tolérance Clairance ADN VHB ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Portage inactif Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe Ag HBe IgM anti HBc ALAT 2 4 6 Mois 8 10 Années Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs + - Ac IgM anti anti HBc HBc - Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs + - Ac IgM anti anti HBc HBc - - Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation + - ++ Si confirmé : début de l’infection Profils inhabituels Ac IgM anti anti HBc HBc Ag HBs Ac anti-HBs + - - + - - - Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation + - ++ Si confirmé : début de l’infection Profils inhabituels Ac IgM anti anti HBc HBc Ag HBs Ac anti-HBs + - - + - - Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation - + - ++ Si confirmé : début de l’infection - + - ++ Profil observé parfois VIH-VHB Profils inhabituels Ac IgM anti anti HBc HBc Ag HBs Ac anti-HBs + - - + - - - - + Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation - + - ++ Si confirmé : début de l’infection - + - + Profil observé parfois VIH-VHB Profils inhabituels Ac IgM anti anti HBc HBc Ag HBs Ac anti-HBs Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation + - - - + - ++ Si confirmé : début de l’infection + - - - + - + Profil observé parfois VIH-VHB - - + - + - + + Hépatite B occulte Profils inhabituels Ac IgM anti anti HBc HBc Ag HBs Ac anti-HBs Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation + - - - + - ++ Si confirmé : début de l’infection + - - - + - + Profil observé parfois VIH-VHB - - + - + - + + Hépatite B occulte + + + Profils inhabituels Ac IgM anti anti HBc HBc Ag HBs Ac anti-HBs Ag Hbe Ac anti-Hbe ADN Interprétation + - - - + - ++ Si confirmé : début de l’infection + - - - + - + Profil observé parfois VIH-VHB - - + - + - + + Hépatite B occulte + + - + - + + Hépatite chronique : mutants AgHBs + Infection chronique VHB 3 phases : Immunotolérance : CV très élevée Transa normales Pas de fibrose Clairance virale : CV élevée mais + faible RI présente mais insuffisante Atteintes hépatiques : Transa élevées ou normales Att. nécrotico-inf. Fibrose Portage inactif : CV faible Transa normales Pas d’att. nécrotico-inf. +/- Fibrose CAT : Vacciner entourage Surveillance Pas de TRT CAT = TRT CAT : Surveillance x3/an (réactivation et CHC) Pas de TRT VHB et mutations 3 catégories de mutations : Mutations portant sur le gène P de la DNA polymérase résistance aux ARV : mutants « YMDD », et autres . Mutations portant sur le gène S mutants « Ag HBs » Mutations portant sur le gène pré-C mutants « pré-Core » Mutants AgHBs : structure Protéine S : 226 aa 99 MHR Major Hydrophilic Region 124 Determinant « a » 147 168 Mutants Ag HBs : situations cliniques Pression immunitaire sélection d’une population virale la mieux adaptée à son environnement Pression immunitaire « induite » exercée au cours de l’immunisation passive (sérothérapie par immunoglobulines antiHBs) ou active : apparition lors de traitement préventif chez le transplanté, l’immunodéprimé, lors du trt préventif de la transmission mère-enfant ou des campagnes de vaccination de masse. Pression immunitaire « naturelle » au cours d’une infection chronique : profils AgHBs et Ac anti-HBs concomittant Mutants AgHBs Risques : Contamination de sujets vaccinés par souches VHB mutées ? Mutations AgHBs => mutations de la RT => rôle sur réplication virale ou efficacité des trt Faux négatifs AgHBs avec tests diagnostiques Profil « Ag HBs et Ac anti-HBs » Habituellement: la clairance VHB, disparition AgHBs, associée à l’apparition d’Ac anti-HBs AgHBs et Ac anti-HBs non détectables concomitamment Au cours hépatite B chronique : Réplication VHB observable malgré la réponse Ac anti-HBs : apparition de mutants HBs altérant l’immunogénicité de l’AgHBs échec de la neutralisation de l’AgHBs par les Ac anti-HBs Etude marseillaise 2007 : 1.9% AgHBs + parmi population testée pour la sérolgie VHB : 2.8% (13/459) sont Ag et Ac HBs + 69% (9/13) : immunosuppression (4 greffés de rein, 2 VIH+, 3 trt) Faible taux d’Ac (11 à 155 UI/l), CV pouvant > 5 log copies/ml 40% : hépatite chronique active avec stade de fibrose avancée Mutations +++ dans « a » VHB occulte Définition : présence d’ADN VHB en l’absence de détection de l’AgHBs CV souvent faibles < 105 copies/ml, mais risque de transmission existe (greffes, transfusions…) VHB occulte : Prévalence : Séro+ si présence d’un marqueur sérique du VHB : Ac anti-HBc +/- Ac anti-HBs Séronégative si absence de marqueur sérique du VHB Variable +++, mais : observée ds pays à forte et à faible endémie VHB Europe : 7 à 30% des hépatites cryptogénétiques = VHB occulte Physiopath : « fausse » guérison : malgré la disparition de l’AgHBs, persistance d’une production virale à des niveaux très faibles (virus complexé aux Ac anti-HBs) => détection ADN Hépatite chronique : Faible expression des protéines S évolution clinique idem que portage inactif mutants AgHBs Co-infection VHC-VHB : 1/3 hép. C chronique ont VHB occulte +cirrhose, Rep. Trt Rôle dans CHC ? Dans absence de réponse à la vaccination? Décret 2007 VHB occulte Dans Hepato-Gastro, vol. 13, n°2, mars-avril 2006 AgHBs et Ac anti-HBs
![Nancy 03 et 04.02.2016- CP [Mode de compatibilité]](http://s1.studylibfr.com/store/data/003701389_1-1bc3110d9620496b0a54fe588c81ed95-300x300.png)
