cat devant une tvp des membres inferieurs

COMMENT TRAITER UNE TVP DES
MEMBRES INFERIEURS EN 2011
Dr Jihane BEN CHEIKH
Angiologue
MLP, Ennasr
Principes du traitement
Anticoagulants
et
Compression médicale élastique
Recommandations de bonnes
pratiques AFSSAPS
TVP proximale
Un traitement par HNF ou HBPM est
recommandé pour réduire le risque de récidive
(Grade A).
HBPM
préférés à l’HNF (Grade A)
 plus grande commodité d’emploi.
 pas d’adaptation des doses à des tests
d’hémostase.
 réduction du risque de thrombopénie induite .
L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous
HBPM pas démontrée.
rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît
pas indispensable (Accord professionnel).
HNF




recommandée chez insuffisants rénaux sévères (clairance de
la créatinine < 30 ml/mn), les patients instables,
interventions nécessitant un arrêt temporaire du
traitement (Accord professionnel).
Posologie adaptée au poids corporel puis adaptée en fonction du TCA ou de l’activité antifacteur X activé (Grade A) ;
Difficultés d’adaptation du TCA→une alternative peut être une dose fixe d’HNF sous-cutanée
adaptée au poids (333 UI/kg la première Injection puis 250 UI/kg toutes les 12 heures)
(Grade B) ;
L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire non démontrée mais recommandée
(Accord professionnel).
La compression élastique +++
Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse
élastique délivrant 30 à 40 mm Hg à la cheville est
recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et
l’instauration du traitement anticoagulant, pour une durée
minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des symptômes)
(Grade A).
mobilisation précoce + + +
(lever) est recommandée dès qu’elle est possible (Grade B).
Traitement ambulatoire ou
hospitalisation

Il est recommandé d’hospitaliser (Accord professionnel) :

Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <
30 ml/mn) .

pathologie à risque hémorragique .

les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou
de localisation ilio-cave .

contexte psycho-social et l’environnement
géographique et médical.
Dans les autres cas de TVP
HBPM en ambulatoire ou courte hospitalisation, après
évaluation des risques de récidives thrombo-emboliques et
hémorragiques (Grade A).

traitement ambulatoire → il est recommandé (Grade A) :

diagnostic de certitude.

Éducation thérapeutique.

Prescription et organisation et surveillance en concertation avec le médecin traitant
et l’infirmière .

Évaluation des facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et
hémorragiques et des les facteurs psycho-sociaux limitant cette prise en charge.
Relais du traitement initial

Relais par les AVK recommandé (Grade A).

Début précoce possible dès le 1er jour de traitement parentéral
(Grade A).

Arrêt HNF, HBPM au bout de 5 jours (2 INR consécutifs à 24 h
d’intervalle supérieurs à 2) (Grade B).

Dans certains cas particuliers (non observance, résistance aux AVK contrôles
INR peu accessibles…), HBPM pendant 3 à 6 mois sans relais AVK
possible(Grade B).

Education et carnet de suivi remis (Accord professionnel).
Durée optimale du traitement
Durée minimale recommandée:
3 mois pour TVP proximale (Grade A).


Au delà de 3 mois, le contexte clinique de
survenue détermine le risque de récidive et donc la
durée du traitement anticoagulant.
Contexte clinique déterminant la
durée de traitement anticoagulant






TVP avec facteur déclenchant majeur transitoire (chirurgie, immobilisation
prolongée >3 Jours, fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois)
Faible (3%) 3 mois (Grade A)
TVP avec facteur de risque persistant majeur (cancer en cours de
traitement, syndrome des antiphospholipides)
Elevé (9%) ≥6 mois prolongé tant que le facteur persiste
(Accord professionnel)
TVP idiopathique
Elevé (9%) ≥6 mois (Grade B)
Facteurs de modulation pour un allongement de
la durée de traitement

thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V
Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la prothrombine,
thrombophilie multiple) (Grade C)

récidive de TVP proximale (Grade C)

mise en place d’un filtre cave permanent (Grade C)


persistance d’un syndrome obstructif post-thrombotique
symptomatique sévère (Accord professionnel)
préférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du
risque et en l’absence de consensus sur la durée optimale de traitement).
Durée totale recommandée



en cas de TVP avec facteur déclenchant majeur transitoire
→ 6 mois (Accord professionnel).
en cas de premier épisode de TVP idiopathique → 1 à 2
ans (Accord professionnel).
en cas de TVP idiopathique récidivante → durée non
limitée (Grade B).
Facteurs de modulation pour une réduction de la
durée du traitement

Risque hémorragique
âge des patients (plus de 65 ans)
antécédents d'hémorragie digestive
accident vasculaire cérébral
alcoolisme chronique
Diabète
prise concomitante de traitements antiagrégants.

instabilité de l’INR sous AVK et observance médiocre.






Durée totale recommandée



en cas de TVP avec facteur déclenchant majeur transitoire
→ 3 mois maximum (Accord professionnel).
en cas de premier épisode de TVP idiopathique → 6 mois
voire 3 mois (Accord professionnel) .
en cas de TVP idiopathique récidivante → 6 mois voire 3
mois avec possible reprise du traitement si balance
bénéfice-risque redevient favorable pour un traitement
prolongé (Accord professionnel).
Critères ne devant pas modifier la durée du
traitement

thrombophilies biologiques et risque de récidive :
relation incertaine mais probable pour les plus sévères et
inexistante pour les plus fréquentes

D-Dimères en fin de traitement pour décider de la
prolongation de la durée de traitement →non (Grade B).

Echo-doppler en fin de traitement pour juger de la
poursuite ou non→non(Grade B).
Formes particulières








Distale:
HBPM en curatif avec relais AVK précoce 6
semaines à 3 mois (grade C).
compression classe 3 (accord professionnel).
mobilisation précoce (accord professionnel).
Superficielle:
varice vs veine saine
étendue a la crosse ou non
traitement préventif HBPM (grade C) 7 à 30jours
(accord professionnel).
Thrombose et cancer

Relais par HBPM (grade A).

3 à 6 mois/ plus si traitement anticancéreux
poursuivi et bonne tolérance
(accord professionnel).

Plaquettes <50G/L→ arrêt puis reprise
(accord professionnel).
Traitements complémentaires éventuels
Filtre cave :
Contre indication des anticoagulants et
extension d’une TVP sous traitement
anticoagulant bien conduit.
 Thrombectomie:
phlébite bleue avec ischémie aigue.

En pratique






Suspicion de TVP → Doppler veineux
disponible → confirmation.
Choix de l’anticoagulants.
Hospitalisation ou non.
Compression médicale, lever précoce et
éducation thérapeutique.
Relais AVK
Durée du traitement