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LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES: GENERALITES ET EPIDEMIOLOGIE Mr Lefort Eric et Mme Rassinier Maggy Lundi 08.03.2010 Hôpital Universitaire Paul Brousse - Villejuif Fédération d ’Addictologie – Pr. Boissonnas – Pr. Reynaud Les Substances Psycho-Actives Les substances psycho-actives: • Modifient l’activité mentale, les sensations et • • • • le comportement. Provoquent des effets somatiques variables selon les propriétés de chacune, leurs effets et leur nocivité. Exposent à des risques et à des dangers pour la santé. Peuvent entraîner des répercussions sociales et des conséquences dans la vie quotidienne. Peuvent engendrer une dépendance. Les Substances Psycho-Actives • Ces substances sont naturelles, semi• • • synthétiques ou synthétiques. Certaines sont licites comme l’alcool et le tabac. D’autres sont également licites mais détournées de leur usage comme les médicaments psychotropes, les produits dopants, les colles et les solvants… D’autres enfin, sont illicites comme les opiacées (héroïne), la cocaïne, le crack, l’ecstasy, le cannabis, les hallucinogènes (LSD, champignons)…. Les Substances Psycho-Actives Les voies d’administration • Voie lente: voie digestive Absorbée par l’estomac ou l’intestin puis éliminée par le foie: alcool, médicaments, ecstasy, amphétamines,… • Voies rapides: - Injection intra-veineuse: héroïne,… - Absorption pulmonaire: tabac, cannabis, crack,… - Absorption nasale: cocaïne, poppers,… Les Substances Psycho-Actives LA COCAINE LE CRACK : un de ses dérivés UN PEU D’HISTOIRE • Originaire des Andes, le cocaïer est un arbuste cultivé en • • • • • • Amérique du Sud, en Indonésie et dans l’Est africain Sociétés pré-colombiennes : plante médicinale, stimulant, objet rituel et moyen de paiement pour les impôts Pays andins : les feuilles sont encore consommées, mastiquées pendant des heures afin de faire disparaître la sensation de faim, de froid et se protéger des effets de l’altitude Début du XVIème siècle, les espagnols en donnèrent aux indigènes qui travaillaient dans les mines 1965 : formule élucidée par un chimiste autrichien. 10 ans plus tard : dérivés utilisés pour anesthésies locales et aux USA administrée comme tonique Depuis 1930, la consommation s’est progressivement répandue, notamment sous l’impulsion des cartels de trafiquants sud-américains LA COCAINE Présentation : • Fine poudre blanche, cristalline et • sans odeur Extraite des feuilles de cocaïer Administration : • Sniffée, elle est appelée « ligne de coke » • Parfois injectée par voie intraveineuse ou fumée, principalement sous forme de crack (free base) EFFETS ET DANGERS • Euphorie immédiate • Sentiment de toute puissance intellectuelle et • physique, hypervigilance, augmentation de l’estime de soi, excitation sexuelle… Indifférence à la douleur et à la fatigue Ensuite ces effets laissent place à un état dépressif et à une anxiété que certains apaisent par une prise d’héroïne, d’alcool ou de médicaments psychoactifs EFFETS ET DANGERS La cocaïne provoque : • Une contraction de la plupart des vaisseaux • sanguins Irrigation insuffisante des tissus, et manque d’oxygène aboutissent à une détérioration (nécrose) : lésions perforantes de la cloison nasale, épistaxis… Des troubles du rythme cardiaque Risque d’accidents cardiaques (accru si tabac) EFFETS ET DANGERS La cocaïne provoque : • Des troubles psychiques, une grande instabilité d’humeur, des délires paranoïdes ou une attaque de panique, anxiété, dépression • Une augmentation de l’activité psychique et, par conséquent des insomnies, des pertes de mémoire et des phases d’excitation • Effet déshinibiteur : risque de violence, dépenses compulsives…. passages à l’acte facilités • Risque de transmission des virus de l’hépatite B, C et sida si matériel partagé EFFETS ET DANGERS • Grossesse et cocaïne : Risque de prématurité et de retard de croissance Risque de problèmes cardiaques (anomalies , arythmie) Plus de risques de convulsion Altérations au niveau mémoire, attention, apprentissage… Altérations comportementales : agressivité, impulsivité, hyperactivité COCAINE ET DEPENDANCE • Excitant puissant, elle provoque une • • dépendance psychique importante Difficile d’arrêter une consommation intense tant le besoin d’en reprendre (craving) est important L’apaisement est très difficile à obtenir même avec la prise d’une autre substance Signes de sevrage : Hypersomnie, fatigue, tristesse, ralentissement psychomoteur, difficulté de concentration, craving très fort LE CRACK • Appelé aussi cocaïne base ou free base • Mélange de cocaïne, de bicarbonate de soude et/ou d’ammoniaque qui se présente sous la forme de petits cailloux • L’usager en inhale la fumée après les avoir chauffés, cette opération provoque des craquements, origine de son nom EFFETS ET DANGERS • Effets plus intenses et plus brefs que ceux de • la cocaïne avec un état dépressif encore plus marqué ensuite L’usage régulier peut provoquer : - des hallucinations et des comportements violents, paranoïaques ou suicidaires - des dommages rapides sur le cerveau - de graves altérations des voies respiratoires - des arrêts respiratoires et/ou cardiaques - des états d’épuisement physiques et psychiques - des lésions cutanées (mains et lèvres) CRACK ET DEPENDANCE • Forte dépendance psychique et neurotoxicité (dégénérescence des neurones) très importante • Des altérations de l’humeur et un désir très important de reprise du produit persistent souvent et longtemps même après avoir cessé d’en consommer • Fréquents épisodes de rechute COCAINE ET CRACK : TRAITEMENTS • PAS DE TRAITEMENT DE SUBSTITUTION • PRISE EN CHARGE : - Les traitements anti-dépresseurs - Les antipsychotiques :ils sont prescrits s’il y a un risque de décompensation délirante. - Les thymorégulateurs : des troubles cycliques de l’humeur apparaissent ou se renforcent au sevrage. - Autres molécules prometteuses : pouvant inverser les phénomènes neuroadaptatifs induits par l’addiction à la cocaïne, semblent être : le modafinil, le topiramate, le disulfirame, le baclofène, l’aripiprazole et la Nacétyl-cystéine (que nous verrons plus en détails dans le cas clinique). - Immunothérapie anti- cocaïne : Cette approche est en cours de développement (vaccins, anticorps monoclonaux). Elle est très intéressante et prometteuse, mais son application reste limitée…En effet, cela nécessite un véritable consensus clinique avant qu’elle soit mise en place. - thérapies de groupe et/ou individuelles - thérapies motivationnelles ….. - dans tous les cas : accompagnement long et continu EPIDEMIOLOGIE Cocaïne : • Expérimentation principalement chez les moins de 45 ans • 2005 : adultes de 18 à 64 ans : 4% des hommes et 1.5% des femmes • 2005 : jeunes de 17 ans : - au moins 1 fois : 3% des garçons, 2% des filles - au moins 1 fois dans les 30 derniers jours : 1.2% des garçons et 0.7% des filles Crack : • Essentiellement région parisienne et Antilles Guyane • Moins de 0.7% des jeunes de 17ans déclarent avoir expérimenté le crack une fois dans leur vie • Mortalité : - En 2005 : 15 décès par overdose recensés, dont 5 cas consécutifs à l’association de cocaïne et d’autres substances - pas toujours d’analyses toxicologiques • Cocaïne, tendance statistique : • - 2ème substance illicite la plus expérimentée - Longtemps milieux aisés ou très marginalisés - La consommation s’élargit à d’autres milieux, notamment lors d’évènements festifs (clubs, soirées privées, teknival…) Crack : plutôt homme très désocialisé Les Substances Psycho-Actives ECSTASY ET AMPHETAMINES (produits de synthèse) ECSTASY • Comprimés, gélules, poudre de formes et de couleurs variées, ornés d’un motif ou d’un logo • Molécule : MDMA Responsable des effets psychoactifs qui combinent certains effets des stimulants et ceux des hallucinogènes • Contenu des comprimés et quantités effectives de MDMA incertain (mélanges) d’où une évaluation du risque difficile (le testing) UN PEU D’HISTOIRE • MDMA synthétisée en 1912 • Années 1970 : usages récréatifs aux USA • Années 1980 : apparition en Europe • Années 1990, en France : culture musicale techno, fêtes « rave-party » « free-party »… • Aujourd’hui : évènements festifs en général (boîtes, bars, fêtes privées, etc…) EFFETS ET DANGERS • Dans un premier temps, euphorie, sensation • • • • de bien-être et de plaisir (effet stimulant et empathique) Mais parfois, angoisse, incapacité totale à communiquer « La descente » 2 à 4 h après s’apparente à une forme de dépression La consommation peut entraîner des nausées , des sueurs, des maux de tête Risque de déshydratation et élévation de la température EFFETS ET DANGERS • Troubles neuropsychiatriques (angoisse, • • • • • hallucinations, état délirant) Troubles digestifs et pertes de connaissance ont été décrits Cas rares de décès par hyperthermie, arythmie cardiaque Une consommation régulière entraîne avec le temps un amaigrissement et parfois une irritabilité En cas d’usage intense, dépressions graves, états délirants Lésions de cellules nerveuses possibles (gravité?) AMPHETAMINES • Psychostimulants et anorexigènes puissants, • • • utilisés récemment encore comme coupe-faim ou pour empêcher le sommeil Classées comme stupéfiant depuis 1967 à cause de leur toxicité et de la forte dépendance psychique qu’elles entraînent Présentation : comprimés ou poudre à sniffer Dérivé puissant et dangereux : la métamphétamine appelée encore crystal, ice ou yaba et dont la consommation en France est très marginale EFFETS ET DANGERS • Puissant stimulant physique et physique : • • • • • - sensation de supprimer la fatigue - illusion d’être invincible, euphorie Possibles crises de tétanie et d’angoisse Descente : état dépressif, persécution, hétéroagressivité Consommation régulière : dénutrition, manque de sommeil, épuisement de l’organisme, grande nervosité et troubles psychiques (délires) Risques accrus pour personnes souffrant de dépression, de problèmes cardiovasculaires et d’épilepsie Risques de neurotoxicité si association avec alcool ou autres produits psychoactifs (MDMA) EPIDEMIOLOGIE • Consommation déclarée des 18-45ans en 2005 Au moins 1 fois dans la vie : Ecstasy : 3.1% des hommes et 1% des femmes Amphétamines : 2% des hommes et 1% des femmes • Consommation déclarée des 17ans en 2005 Au moins 1 fois dans la vie : Ecstasy : 4.2% des hommes et 2.8% des femmes Amphétamines : 2.6% des hommes et 1.8% des femmes Au cours des 30 derniers jours : Ecstasy : 1.7% des hommes et 1% des femmes Amphétamines : 1% des hommes et 0.6% des femmes • Mortalité : - En 2003, 4 décès liés à l’ecstasy dont 1 en association avec d’autres substances - Pas toujours d’analyses toxicologiques - Conséquences éventuelles des consommations d’ecstasy et d’amphétamines sur la mortalité à long terme ne sont pas mesurées • Tendance statistique : La consommation d’ecstasy apparaît en augmentation et semble déborder le cadre des manifestations festives autour de la musique techno Les Substances Psycho-actives HEROINE C’est un opiacé puissant, obtenu par synthèse à partir de la morphine, extraite du pavot • Présentation : poudre ou granulés à écraser • Administration : voie intraveineuse, également sniffée ou fumée UN PEU D’ HISTOIRE • 1898 : un chimiste allemand préconise • • • • l’héroïne synthétisée pour soigner la toux et les douleurs des personnes atteintes de tuberculose Rapidement une utilisation abusive se généralise 1924 : utilisation non médicale prohibée aux USA Utilisation interdite en 1956 aux USA et en 1963 en France La morphine est le médicament le plus actif contre la douleur. Il arrive que ce médicament soit détourné avec les mêmes dangers que ceux de l’héroïne EFFETS ET DANGERS • Apaisement, euphorie, sensation d’extase • Effet immédiat de plaisir intense suivi d’une sensation de somnolence, avec parfois nausées, vertiges et ralentissement du rythme cardiaque • Ponctuellement anxiolytique puissant et antidépresseur EFFETS, DANGERS ET DEPENDANCE • En quelques semaines, besoin d’augmenter la quantité et la fréquence des prises • L’héroïnomane oscille entre des états de soulagement euphoriques et des états de manque qui provoquent anxiété et agitation… • Des troubles apparaissent très vite dont l’anorexie et l’insomnie • Risque important de marginalisation EFFETS, DANGERS ET DEPENDANCE • Surdose : dépression respiratoire souvent mortelle (survient avec dose importante ou dose faible lors de reprise de consommation après période d’arrêt) • Risques d’infections locales si règles d’hygiène non respectées, et de contamination par le virus du sida ou de l’hépatite B et C si partage de matériel Depuis 1980 : politique de réduction des risques - programme d’échange de seringues - kit de prévention (matériel stérile) - distributeurs de kits - création de « boutiques » : espaces de repos, d’écoute, services d’hygiène, de nourriture, orientation vers les services sociaux et les soins TOXICOMANIE ET VIH/VHC • Les pratiques d’injection sont en baisse • depuis plusieurs années en France Chute spectaculaire du nombre des contaminations par le virus du sida chez les toxicomanes (2% des nouveaux cas) • Moins de résultats pour le virus de l’hépatite C qui touche majoritairement les toxicomanes du fait de sa facilité de transmission par le sang et sa résistance à l’air libre HEROINE ET TRAITEMENT • Prise en charge médicale, sociale • • • psychologique…S’inscrit dans la durée Soit directement procédure de sevrage Soit prescription de traitement de substitution médicaments opiacés par voie orale) : - Méthadone - Buprénorphine haut dosage (subutex) Mais : pratiques d’injection de subutex… revente des produits…. TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS • SUBUTEX (BUPRENORPHINE) - Comprimés administrés par voie sub-linguale : seule voie efficace et bien tolérée - Maintenir le comprimé sous la langue jusqu’à dissolution (5 à 10 minutes) - Mise en place du traitement : 4 heures après la dernière prise de stupéfiant ou lors de l’apparition des premiers signes de manque - Si relai méthadone/subutex : réduire au préalable la dose de méthadone à 30mg maxi - Adaptation posologique progressive jusqu’à la dose d’entretien (en moyenne 8mg/jour ; maxi 16mg) SUBUTEX (BUPRENORPHINE) • Délivrance du traitement : Quotidienne pendant la période d’instauration Prescription limitée à 28 j et délivrance fractionnée de 7j • Arrêt du traitement : après réduction progressive • Contre-indications absolues : Hypersensibilité à la buprénorphine Enfant de moins de 15 ans Insuffisance respiratoire sévère Insuffisance hépatique sévère Intoxication alcoolique aiguë Méthadone ou analgésiques morphiniques SUBUTEX (BUPRENORPHINE) • Interactions médicamenteuses : Méthadone, morphiniques, naltrexone : risque d’apparition d’un syndrome de sevrage Alcool : majoration de l’effet sédatif Benzodiazépines : risque de dépression respiratoire Attention à toute autre association médicamenteuse ! • Grossesse et allaitement : Possible Risque de syndrome de sevrage chez le nouveau-né Eviter d’allaiter SUBUTEX (BUPRENORPHINE) • Effets indésirables : - Fréquents : insomnie, céphalée, vertige, hypotension orthostatique, constipation, nausée, vomissement, asthénie, somnolence, sueur - réactions d’hypersensibilité (allergie) - si usage détourné IV : risque infectieux et hépatite graves - si surdosage : risque de détresse respiratoire (traitement : naloxone) TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS METHADONE CHLORYDRATE • Sirop, récipients unidoses (teneur en éthanol : 14mg/ml) • Prise unique quotidienne, ne pas conserver un flacon • • • • ouvert Instauration du traitement au moins 10h après la dernière prise d’opiacés Adaptation posologique progressive Dose d’entretien entre 60 et 100mg par jour Arrêt du traitement par diminution progressive (sinon apparition de signes de sevrage et diminution de la tolérance acquise) METHADONE CHLORYDRATE • Prescription limitée à 14 jours, délivrance fractionnée par périodes de 7 jours • Prescription initiale réservée aux médecins de CSST ou établissements de santé • Relais possible par médecin de ville si dose stabilisée et si patient peut gérer son traitement (nom du médecin et du pharmacien à déclarer) • Suivi du traitement : recherche d’opiacés dans les urines METHADONE CHLORYDRATE • Contre-indications – – – – – Age inférieur à 15 ans Insuffisance respiratoire grave Hypersensibilité à la méthadone Antécédents cardiaques Morphiniques agonistes-antagonistes (diminution de l’effet antalgique avec signes de sevrage) • Interactions médicamenteuses déconseillées – Antiarythmiques, certains neuroleptiques, et beaucoup d’autres médicaments pouvant entraîner des problèmes cardiaques – Alcool, anxiolytiques, benzo… : majorent l’effet sédatif – Naltrexone : risque d’apparition de signes de METHADONE CHLORYDRATE • Grossesse et allaitement : Rapport bénéfice/risque pour la mère et pour l’enfant Risque de syndrome de sevrage chez le nouveau-né • Effets indésirables : - Lors de la mise en place du traitement : • Euphorie, vertiges, somnolence, nausées, vomissements, constipation, sédation, hypersudation, dysurie, oedèmes - En phase d’entretien : Hypersudation, nausées, constipation Surdosage : - Dépression respiratoire, coma, hypotension artérielle, risque d’arrêt cardio-respiratoire EPIDEMIOLOGIE • Consommation déclarée adultes 18-64ans en 2005 Au moins 1 fois dans la vie 1.3% des hommes et 0.4% des femmes • Consommation déclarée jeunes de 17ans en 2005 Au moins 1 fois dans la vie 0.8% des garçons et 0.6% des filles Au moins 1 fois dans les 30 derniers jours 0.3% des garçons et 0.2% des filles EPIDEMIOLOGIE • Mortalité en 2004 : - 37 décès rattachés à une surdose d’héroïne ou d’un autre opiacé - 86 cas de décès par sida recensés chez les consommateurs de drogues utilisant la voie injectable, en majorité héroïne ou opiacés • Traitements de substitution en 2003 : - Méthadone : entre11000 et 17000 - Buprénorphine : entre 72000 et 85000 MEDICAMENTS PSYCHOACTIFS • Permettent d’atténuer ou de faire disparaître • • • une souffrance psychique : anxiété, dépression, troubles délirants, etc… Leurs effets diffèrent selon leur composition, les doses administrées et la sensibilité individuelle du patient Les interactions entre médicaments et autre substances psychoactives peuvent comporter des dangers (potentialisation ou annulation des effets) Les effets d’un médicament psychoactif diffèrent selon la catégorie à laquelle il appartient • TRANQUILLISANTS OU ANXIOLYTIQUES – Ils diminuent l’angoisse et les manifestations de l’anxiété (insomnie, tension musculaire…) – Ils ne sont pas indiqués pour une maladie précise mais pour répondre à un état d’anxiété – Les tranquillisants les plus prescrits appartiennent à la famille des benzodiazépines, connues pour le risque de dépendance qu’elles entraînent – Ils sont parfois utilisés de façon toxicomaniaque, à doses massives ou en association à d’autres produits • SOMNIFERES OU HYPNOTIQUES - Ils sont destinés à provoquer et/ou maintenir le sommeil - Ils peuvent diminuer la vigilance - Ils sont parfois utilisés de façon abusives, à doses massives ou en association à d’autres produits • NEUROLEPTIQUES – Ils relèvent de prescriptions psychiatriques, notamment pour le traitement des psychoses (maladies mentales qui affectent les comportements, le rapport la réalité) – Ces traitements ne sont pas utilisés à des fins toxicomaniaques • ANTIDEPRESSEURS – Traitement de la dépression : tristesse, diminution de l’intérêt ou du plaisir à vivre, troubles du sommeil, troubles alimentaires, sensation de fatigue ou perte d’énergie inexpliquée, sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive, diminution de l’aptitude à penser et à se concentrer – Ces médicaments peuvent entraîner perte de vigilance, somnolence ou excitation – Pas de réelle dépendance physique, mais l’arrêt doit être progressif MEDICAMENTS PSYCHOACTIFS ET TOXICOMANIE 3 types de toxicomanies médicamenteuses : 1. Une escalade à l’insu du patient • Suite à une prescription, face à la persistance des souffrances ou à l’apparition de symptômes nouveaux, l’escalade médicamenteuse s’installe • La personne cherche toujours le médicament qui le guérira et le médecin prescrit de nouveaux médicaments et/ou augmente les doses • La situation se complique si le patient fait lui-même ses mélanges, et consulte plusieurs médecins 2. Surconsommation médicamenteuse • • • volontaire Concerne les médicaments psychotropes, notamment les opiacés, les benzodiazépines… Les associations ne sont pas rares et la vie de l’usager est centrée sur sa consommation Effets recherchés : oubli, sommeil, soulagement de l’anxiété, mais aussi sensations voluptueuses ou plaisir de fonctionner dans un état second 3. Consommation médicamenteuse chez les toxicomanes à l’héroïne ou à la cocaïne • Pour apporter des sensations nouvelles ou • moduler les effets sédatifs ou excitants des substances consommées Association fréquente avec l’alcool, le cannabis DANGER DES BENZODIAZEPINES • Effets indésirables : – Perte de mémoire des faits récents – Baisse de la vigilance, somnolence, diminution des réflexes – Effets désinhibants menant à des actes incontrôlés – La prise d’alcool augmente l’effet sédatif – Risque de dépression respiratoire si association avec produits de substitution – Dépendance physique et psychique favorisée par la durée, la dose du traitement et l’association à l’alcool – Signes de manque : insomnies, douleurs musculaires, anxiété, irritabilité et agitation EPIDEMIOLOGIE • Consommation déclarée Adulte 15-75ans, en 2000 : Au cours de l’année : 12% des hommes et 20% des femmes au moins un anxiolytique ou hypnotique 6% des hommes et 12% des femmes au moins un antidépresseur Jeunes de 17ans, en 2005 : 8% des garçons et 22% des filles un psychotrope au cours de l’année • Tendance statistique : Anxiolytiques et hypnotiques stables, antidépresseurs en hausse AUTRES DROGUES 1 - HALLUCINOGENES SYNTHETIQUES Le LSD – Substance fabriquée à partir de l’acide lysergique (« acide ») caractérisée par une puissante action hallucinogène – L’acide lysergique est produit par un champignon, l’ergot de seigle – Présentation : petit buvard portant un dessin, ou micropointe, ou forme liquide – Administration par voie orale – Effets après 30 minutes, durant entre 5 et 12heures – Sensation de malaise peut persister pendant plusieurs jours LSD : EFFETS ET DANGERS • Modifications sensorielles intenses • Hallucinations et perte plus ou moins marquée • • • • du sens des réalités L’usager peut éprouver un état confusionnel accompagné d’angoisses, de crises de panique (bad-trip), de phobies, de bouffées délirantes La « descente » peut être très désagréable et générer un profond mal-être Le consommateur s’expose à des hallucinations cauchemardesques, des illusions délirantes dangereuses (par ex imaginer pouvoir voler…) Ou des perturbations psychiques prolongées La Kétamine • En France le chlorhydrate de kétamine est • • utilisé en anesthésie A dose plus faible elle génère des effets hallucinogènes Sniffé, notamment chez les consommateurs de cocaïne Effets et dangers : – Engourdissement avec perte du sens de l’espace – Sentiment de dissociation entre le corps et l’esprit – Durée des effets : 2 à 4 heures – Accoutumance et augmentation des doses – Troubles psychiques (anxiété, attaques de panique) et neurologiques (paralysies temporaires) surtout si association avec autres hallucinogènes et alcool – Chutes, pertes de connaissances voire coma, brûlures du fait de l’anesthésie 2 - HALLUCINOGENES NATURELS • Les champignons hallucinogènes – Consommation régulière très épisodique (jeunes à la recherche d’expérience intérieure ou d’une aventure de groupe) – Variété la plus connue : famille des psilocybes – Principe actif = psilocybine – En vente libre dans certains pays, réseaux parallèles et internet HALLUCINOGENES NATURELS • Effets et dangers des champignons hallucinogènes – Effet hallucinogène et euphorisant – Risque de crises d’angoisse, perte de contrôle, bad-trip – Tous ces champignons sont vénéneux et présentent un risque toxique mortel Autres plantes hallucinogènes (très marginal en France) – Plante à mescaline ou cactus hallucinogènes (peyotl) – Salva Divinorium – Datura, belladone, mandragore… – Ayahuasca, iboga Leur consommation peut être mortelle 3 - POPPERS COLLES ET AUTRES SOLVANTS • Les poppers – Préparations contenant des nitrites dissous dans des solvants, présentés comme aphrodisiaques et euphorisants – Présentation : flacon ou ampoule – Administration : inhalation – Vente interdite en France (si nitrite de pentyle ou butyle) – Consommés par jeunes adultes, milieu festif – Utilisés depuis les années 70 dans les milieux homosexuels Effets et dangers : – Sensation d’euphorie, dilatation intense des vaisseaux, accélération du rythme cardiaque – Problèmes de vertiges et maux de tête si consommation répétée, et à forte dose : dépression respiratoire, anémie grave, troubles de l’érection, intoxication… • Autres inhalants et solvants • Substances contenues dans des produits • • • • • • • d’usage courants Inhalés, en particulier par des enfants ou jeunes adolescents Les plus connus : éther, trichloréthylène, acétone On les trouve dans les colles, solvants, détachants, vernis, dérivés du pétrole, gaz propulseurs de bombes aérosols Effets et dangers : Euphorie, sensation d’ivresse, hallucinations, somnolence… Risques d’accidents : asphyxie (sac plastique), explosion (solvants volatils) Forte toxicité :arrêt cardiaque, pathologies neurologiques, lésions des reins, du foie, des voies respiratoires, du système digestif, 4 – LE GHB (ou GAMMA OH) • Rare en France, cantonné à certains milieux • • • • • • festifs Molécule anesthésique à usage médical Action euphorisante puis sédative Forme de poudre soluble ou forme liquide Effets 15 min après, durant 45 à 90 min avec euphorie et capacité de communiquer amplifiée Peut entraîner vertiges, nausées, hallucinations Si fortement dosé ou associé à l’alcool, risque de coma de quelques heures suivi d’une amnésie , d’où son appellation importée des USA de « rape drug » ou drogue du viol EPIDEMIOLOGIE • Consommations déclarées – En 2005, adultes 18 à 65ans Au moins une fois dans la vie : LSD : 2.6% des hommes et 0.6% des femmes Champignons : 4,3% des hommes et 1.4% des femmes – En 2005, jeunes de 17ans : Au moins une fois dans la vie : Poppers : 6.2% des garçons et 4.8% des filles LSD : 1.3% des garçons et 0.9% des filles Champignons : 5.2% des garçons et 2.1% des filles Kétamine : 0.6% des garçons et 0.4% des filles CANNABIS Caractéristiques de la plante • L’ herbe : marijuana, ganga… • • Feuilles et sommités fleuries séchées (5 à 25% de THC) Fumée souvent pure sur le continent américain Fumée mélangée à du tabac en Europe (l’ herbe chimique contient plus de THC) La résine : shit, haschich… (5 à 40% de THC) L’ huile : Extraction de la résine par de l’alcool à 90° (30 à 60% de THC) Types de préparation du cannabis LEGISLATION Le code pénal • • • • Loi du 31/12/70 sur les stupéfiants : réprimer le trafic sanctionner l’usage proposer une alternative thérapeutique avec gratuité des soins et anonymat Loi du 16/12/92 : répression des trafiquants et du blanchiment Le code de Santé Publique • Programme de lutte contre la toxicomanie • sanction de l’usage illicite de stupéfiants • • • • (amende, emprisonnement) mise sous surveillance de l’autorité sanitaire gratuité des soins anonymat respecté l’ injonction thérapeutique peut être ordonnée par le procureur de la République ou par le juge d’instruction Le code du travail • pas de discrimination à l’embauche pour état de • • santé sauf si inaptitude examens complémentaires possibles : pour déterminer l’ aptitude au poste (dépister les affections comportant une contre indication à un poste) pour dépister des maladies professionnelles règlement intérieur écrit : hygiène, sécurité, discipline Le code de la route • loi du 03/02/03 : Dépistage possible devant tout type d’accident de la route ou infraction au code de la route • code des transports 07/05/97 : Liste des incapacités physiques incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis. En cas d’abus ou de dépendance = incompatibilité totale I - EPIDEMIOLOGIE 1/ Populations concernées et contexte d’usage a/ Age, sexe, milieu social, facteurs associés → Expérimentation • 1 adulte sur 4 : au moins 1 fois • Avant 18 ans : 60 % des garçons 50 % des filles → Consommation quotidienne • A 18 ans : 10 % des garçons 3 % des filles • La consommation s’estompe après 35 ans disparaît après 55 ans • Le cannabis : touche tous les milieux sociaux plutôt les jeunes et les garçons 1ère substance illicite consommée en France Consommation occasionnelle de cannabis en France en 2002, selon l’âge CAN06-EPI03 Cannabis une fois dans la vie 30% Le cannabis est surtout consommé par les plus jeunes. 25% 20% 15% 10% 5% 0% 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75 ans Source : OFDT → Facteurs associés à une fréquence élevée de consommation • • • • • • difficultés familiales ou scolaires troubles du comportement malaise psychologique fréquence des sorties (musicales) autres produits consommés : Consommation de cannabis largement associée à celle du tabac et de l’alcool, surtout chez les garçons → Différences régionales : en 2001 • Fréquence d’expérimentation de : 59 % : Bretagne, Sud Ouest, pourtour méditerranéen 39 % : Nord et Centre 49 % : région parisienne b- motifs, fréquence et contextes d’usage → Expérimentation • au cours de la 16ème année • comme la 1ère ivresse alcoolique • 2 ans après la 1ère cigarette → Motifs invoqués par les adultes : • détente ou bien-être (30 %) • curiosité (30 %) • envie de s’amuser (12 %) • convivialité (10 %) • plaisir, complicité avec les pairs, conformité, recherche d’ivresse (en dernier) → Chez les jeunes : • Usage régulier, voire quotidien accru ces 10 dernières années En 2003 : • 51 % des garçons âgés de 18 ans ont consommé pendant l’année • 21 % régulièrement • 10 % quotidiennement 2/ Conséquences sanitaires et sociales : a - Problèmes rencontrés au moins 1 fois A 17-18 ans, consommateurs quotidiens : • Problème de mémoire (75 %) • Reproches de l’entourage (68 %) • Mauvais résultats scolaires, conflits, … (55 %) b - Demandes de traitement en augmentation En 2002 dans les centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST) : • 25 % pour le cannabis • 60 % : 1ère prise en charge • 1 sur 4 adressés par l’institution juridique c - Mortalité, morbidité • • • Aucun cas de décès par intoxication aiguë Présomptions sur l’implication du cannabis : dans les accidents de la circulation routière dans les cancers pulmonaires et des voies aérodigestives supérieures dans certaines pathologies psychiatriques d - Interpellations pour usage X 4 entre 1990 (20000) et 2000 (82000) 3/ Offre de cannabis • ↑ en France et en Europe • Maroc : provenance principale des produits saisis • • • en France 2/3 des jeunes scolarisés connaissent un endroit pour en acheter Prix d’achat relativement peu élevé (6 € le gramme) Apparition de produits très fortement dosés en delta9-tétrahydrocannabinol (THC) Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2004-2008 pour renverser cette tendance III- Les effets somatiques • Cardio-vasculaires : hypotension et tachycardie, • • • céphalées, cas d’artériopathie rapportés Hyperhémie conjonctivale, mydriase Système digestif : sécheresse buccale (baisse des sécrétions salivaires) et constipation (réduction de la motricité) ou diarrhée à dose élevée Bronchite chronique, (risque de cancer pulmonaire et des VADS). 1 joint est 4 fois + toxique qu’ 1 cigarette • Cannabis et grossesse : Il a été démontré que le cannabis entraîne des altérations neurocomportementales et développementales significatives chez les sujets exposés in utéro : troubles mnésiques, attentionnels,d’intégration des données, hyperactivité, comportements impulsifs APPLICATIONS THERAPEUTIQUES Partisans et opposants à l ’usage du cannabis s ’affrontent également sur le terrain des possibles applications thérapeutiques : • Effet analgésique • Effet anti-émétique et orexigène • Autres effets thérapeutiques – – – Bronchodilatateur Antiglaucomateux Anticonvulsivant IV- Troubles liés à la consommation de cannabis 1/ Consommation aiguë : • La modification des performances apparaît entre 15 et 30 min. après inhalation, voire plus tard chez les usagers réguliers • Les effets pourraient durer 24 heures → L’ivresse cannabique : • sentiment de bien-être, de bonheur, euphorie • excitation, exaltation imaginaire • erreurs d’appréciation du temps, de l’espace, • • • sentiment de ralentissement du temps perception sensorielles accrues selon les doses (modifications auditives,visuelles,tactiles, hallucinations…) Parfois expériences inquiétantes : angoisse, vécu hallucinatoire délirant Perturbation de la mémoire de fixation, augmentation du temps de réaction, difficultés à effectuer les tâches complexes, troubles de la coordination motrice 2/ Consommation chronique : Elle retentit sur les performances comportementales, sociales, scolaires et professionnelles → Le syndrome amotivationnel : • Déficit des activités scolaires ou professionnelles, baisse des performances • Asthénie physique et intellectuelle, humeur dépressive • Désinsertion sociale • Sujets passifs • Troubles du fonctionnement intellectuel • Troubles de l’attention et de la mémoire • Pensée abstraite, pauvre et floue • Indifférence affective, rétrécissement de la vie relationnelle • Consommation auto thérapeutique 3/ Conclusion • Les effets induits dépendent de la dose • Variations individuelles des effets • Hypothèse d’un effet neurotoxique sur le cerveau • • • • en cours de maturation L’ âge de début est un facteur prédictif de l’altération cognitive Altération des comportements automatiques de conduite (suivi de route) après consommation Risque accidentel routier potentialisé lors de l’association alcool cannabis Altération des performances sociales et scolaires après usage répété et régulier V – Troubles liés au cannabis 1 - Ivresse ou intoxication cannabique 2 - Abus et usage nocif Poursuite de l’utilisation du produit malgré l’existence de complications physiques, psychiques, relationnelles, professionnelles ou judiciaires Relation pathologique avec le produit Sous-estimation, banalisation du comportement de consommation Différent de la consommation occasionnelle : liée à des circonstances sociales modérée à caractère d’exception 3 – Dépendance • Diagnostic : critères biologiques, psychologiques et comportementaux • Associée ou non à une dépendance physique avec l’existence d’une tolérance à des doses de plus en plus élevées ou d’un syndrome de sevrage • Phénomène essentiel de la dépendance : le désir compulsif de consommer Touche 10% d’expérimentateurs (comme l’alcool) 15 à 20% d’adolescents expérimentateurs D’intensité modérée, elle régresse dans 2/3 des cas entre 25 et 30 ans Syndrome de sevrage du cannabis • Anxiété, irritabilité, agitation, trouble du sommeil, possibles dans les 15 jours après l’arrêt (longue élimination du THC) Association ou évolution vers la prise d’autres toxiques ? • Ne sont pas constantes • D’autres consommations occasionnelles associées peuvent faire craindre une évolution ultérieure vers une polytoxicomanie VI –Troubles induits par le cannabis 1 - Troubles anxieux Attaque de panique (bad trip), de survenue brutale avec : • Sentiment d’être détaché de soi (dépersonnalisation) • Sentiment d’être en dehors de la réalité (déréalisation) • Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou • Régression spontanée en quelques heures ou sous traitement anxiolytique 2 - Troubles psychiatriques • Bouffées délirantes aiguës : rares, posent la • • • • question d’une entrée dans un trouble schizophrène Hallucinations plutôt visuelles, Troubles du comportement : auto et hétéro agressivité, confusion, désorientation temporo spatiale Résolution sous traitement neuroleptique de quelques jours à quelques semaines Parfois, hospitalisation nécessaire si troubles majeurs du comportements Autres troubles psychiatriques : • Sentiments persécutifs (effets parano), résolution spontanée en quelques heures • Flash-back ou rémanences spontanées : reviviscence de l’expérience cannabique de quelques jours à quelques semaines après la dernière prise (relargage des tissus adipeux) (Traitement neuroleptique) Etats confuso-oniriques : exceptionnels Désorientation temporo-spatiale au 1er plan : hospitalisation nécessaire Cause : niveau de l’intoxication ou produits associés Syndrome amotivationnel Il disparaît quelques semaines à quelques mois après l’arrêt de l’intoxication 3/ Comorbidité • • Association sans lien de causalité affirmé Cannabis = facteur d’aggravation des psychopathologies (comme toute substance psychoactive) a - Schizophrénie : • • • Association fréquente Le cannabis induit des troubles psychotiques, aggrave les phénomènes délirants… Les troubles schizophréniques apparaissent en moyenne 1 an plus tôt que chez les non- consommateurs et 2 fois sur 3 la dépendance au cannabis est antérieure b - Troubles de l’humeur • • • 13,4 à 64 % des consommateurs de cannabis auraient des troubles de l’humeur : Etats dépressifs majeurs Réactions dépressives aiguës lors d’événements Troubles de l’humeur contemporains à l’intoxication, spontanément résolutifs c - Troubles anxieux • Si le cannabis favorise les attaques de panique, il améliore • aussi l’anxiété des anxieux Aux USA, 36% des sujets anxieux ont une dépendance à une substance psychoactive, alcool ou cannabis • d - Troubles du comportement alimentaire Abus et dépendance au cannabis souvent associés à la boulimie (de forme plus sévère) • e - Tentative de suicide (TS) Les patients ayant fait une TS abusent plus de substances psychoactives que la population générale et en particulier de cannabis • • • f - Comportement sexuel Augmentation du désir ou du plaisir sexuel, stimulation de la sexualité Cannabis = 1ère substance retrouvée après l’alcool dans une population d’agresseurs sexuels d’après une étude Effets désinhibiteurs, altération du jugement favorisent le passage à l’acte Facteurs de gravité situationnels – Grossesse • • • • • • • – Conduite de véhicule Cannabis détecté chez 1 conducteur sur 10 accidentés Capacité de contrôle d’une trajectoire amoindrie Temps de décision allongé Mécanismes d’attention en déficit Réponses en situation d’urgence amoindries ou détériorées Risques augmentent si mélange alcool + les doses ↑ + les risques ↑ • Cannabis et travail • • • • • Substance la plus retrouvée, surtout chez les personnes affectées à un poste sûreté/sécurité Consommations nocturnes Accidents du travail en ↑ Badtrips Absentéisme du lundi en ↑ Attention aux postes de sûreté/sécurité : • Postes de conduite, • Chauffeurs, • Caristes, • Postes de contrôle, • Opérateurs sur machines dangereuses, • Travail sur poste élevé (couvreurs, échaffaudeurs…) Consommation à risque Certaines modalités de consommation sont fortement corrélées à l’ apparition de dommages psychiatriques, somatiques et sociaux et aux risques d’abus et de dépendance USAGE PRECOCE • Risque abus et/ou dépendance élevée si usage précoce et répété • Risque augmenté de complications • Système neurobiologique plus fragile RECHERCHE D’EXCÈS • Recherche d’anesthésie, de « défonce » • Ex. Ivresse alcoolique, • THC, cocaïne CONSOMMATION À VISÉE AUTOTHÉRAPEUTIQUE • Effet anxiolytique, hypnotique, antidépresseur recherché • En lien avec des facteurs individuels psychopathologiques (anxiété, phobie, vécu dépressif…) • Quand consommation devient régulière, solitaire : CUMUL DES CONSOMMATIONS DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES • Facteur d’aggravation du risque d’intoxication pour toutes les substances psychoactives • Double risque : pharmacobiologique et psychosocial RÉPÉTITION DES MODALITÉS DE CONSOMMATION • Début de l’usage nocif, installation craving • Rupture des liens scolaires et sociaux • Fréquence des risques croisés : conduites de véhicules, scooter, passager conduit par un individu sous substance, trouble du comportement, TRAITEMENT DE LA DÉPENDANCE AU CANNABIS Cannabis à l’origine de 15% des recours aux soins dans les CSST en France Prise en charge : mêmes principes de base de que pour les autres addictions : – Dépend de ce que souhaite le patient - De la sévérité des problèmes – Des facteurs psychologiques et sociaux sousjacents – Individualisée : de simples conseils à une approche cognitivo-comportementale – Parfois globale et multidisciplinaire – Médicaments possibles en présence de signes de sevrage ou autres troubles – Hospitalisation parfois nécessaire Diminuer les problèmes • Prendre en compte les problèmes médicaux, • • • • psychologiques et sociaux. Ils sont la conséquence d’une conduite addictive mais peuvent aussi induire des consommations nocives. Travailler tout autant sur le problème de consommation que sur les conséquences néfastes. Mettre en œuvre des actions susceptibles d’agir sur l’environnement familial, social et professionnel. Traiter les troubles psychiatriques. Réduire les risques • Chaque produit à ses risques spécifiques. • Actions de conseils, d’informations et de prévention adaptées au produit.
