Place et rôle de la sage-femme cadre supérieur dans la nouvelle

C.GIBAULT - CHRU de TOURS
B. NEVEU - IMM de PARIS
Sages-femmes cadres de pôles
Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -
Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -
Contexte de la mise en place des pôles
4 réformes complémentaires
et interactives
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SROS 3 (Garantir accès aux soins
pour tous, orga en terr. de santé)
CERTIFICATION V2 (gestion des
risques, EPP, amélioration qualité
et sécurité des soins)
NOUVELLE GOUVERNANCE
(pilotage,accroître efficience
,contrat interne)
REFORME FINANCEMENT :
tarifaire T2A
budgétaire EPRD
comptable analytique
Les outils de la réforme
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Rapport hôpital 2007
Lois de finances (LOLF)
Révision Générale Politiques
Publiques (droit du malade et
indemnisation de l’accident
médical mars 2002, loi de santé
publique Août 2003 et 2004,
réforme assurance maladie Août
2004, mise en place de l’HAS…)
Rapport Attali sur la libéralisation
de la croissance
Rapport Larcher missions de
l’hôpital
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Objectif de la « modernisation » des
établissements publics
• Efficacité (adéquation entre la pathologie et les soins donnés
en concordance avec les politiques de santé)
• Qualité des soins, du service rendu (satisfaction patient)
• Efficience de gestion (utilisation adaptée des moyens en
personnel, en matériel et financiers)
La nouvelle gouvernance s’appuie sur :
 RESPONSABILITE DES ACTEURS DE SANTE (c. résultats)
 MEDICALISATION DE LA GESTION DE L’HÔPITAL
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Retour d’expérience
CHRU de Tours
Le pôle de Gynécologie Obstétrique,
Médecine fœtale et reproduction humaine
La culture du « travailler ensemble »
Le pôle de GO
CHRU de TOURS
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2024 lits sur 6 sites
82000 urgences
PM 632 ETP
PNM 5920 ETP
Sages-femmes 91,7 ETP
19 pôles
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110 lits (dont 20 de jour)
12000 urgences
PM 23,4 ETP + 26.5 DJ
PNM 206,4 ETP
Sages-femmes 81,7 ETP
3 services,
380 personnes
Le pôle de GO c’est 9% des entrées SAE (HC+) du CHRU
et 8% des venues (H-24)
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Les 19 pôles d’activité
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Anesthésie, réanimation chirurgicale, SAMU, SMUR37, coordination des
prélèvements d’organes
Biologie
Blocs opératoires
Cancérologie
Chirurgie pédiatrique
Cœur, thorax, vaisseaux, hémostase
Gérontologie
Gynécologie, obstétrique, médecine fœtale et reproduction humaine
Imagerie
Microbiologie infectiologie
Médecins, pneumologie, réa et urgences
Médecine pédiatrique
Médicaments et dispositifs médicaux
Pathologies digestives, hépatiques et endocriniennes
Psychiatrie
Recherche clinique, pharmacologie clinique et santé publique
Reconstruction peau et morphologie, appareil locomoteur
Tête et cou
Urologie, néphrologie, immunologie
7
Périmètre et composition du pôle
•
Site unique, 4 autres pôles
•
3 services, 3 chefs de services, 8 cadres
•
Des médecins référents d’activité
•
Un trio de pôle (médecin responsable,
cadre supérieur, directeur référent)
•
Les appuis en interne d u pôle (adjoint des
cadres, secrétaire)
•
Les appuis institutionnels (contrôleur de
gestion, gestionnaire des personnels, TIM
et médecin SIMEES)
•
Un bureau de pôle (composition,
calendrier, missions)
•
Un conseil de pôle
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La fonction de sage-femme cadre de pôle
• Les principes de la délégation de moyens et de
gestion (absence de réglementation)
Déclinés à l’échelon institutionnel ds le règlement intérieur du pôle
Déclinés à l’échelon du pôle entre le médecin et le cadre :
- partage de la décision médecin/cadre de pôle
- plein exercice du cadre de pôle
- délégation du médecin au cadre avec information
systématique
Principes de décisions au CHRU de TOURS (asso resp, cadre,CP)
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La fonction de sage-femme cadre de pôle
• Positionnement de la SFC et partage des
responsabilités
Déclinés à l’échelon du pôle → organisation optimale, gestion
réactive et efficiente (maintien activité, évite doublons)
• Charte de pôle
• Qualité des liens fonctionnels au sein du
trio (coopération, collaboration,
coordination et complémentarité –
confiance et discussion)
• Culture commune autour d’un consensus
• Respect des positionnements de chacun
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La fonction de sage-femme cadre de pôle
Mission : assister le responsable de pôle
3 rôles principaux
• Rôle de co-pilotage médico-administratif (projet de pôle et
contrat de pôle)
• Rôle de co-animation : une fonction de coordination, de régulation
et de mise en cohérence pour permettre aux équipes de participer à
la gestion du pôle (capacité à motiver et à fédérer)
Animation bureaux et conseils
• Rôle dans la gestion
– Ressources humaines
– Suivi des données médico-économiques
– Achats et équipements :
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La fonction de sage-femme cadre de pôle
Son rôle dans la gestion
• Les ressources humaines +++
Par délégation totale du responsable de pôle sur l’ensemble des
catégories SP à l’exception des médecins =
+ d’autonomie (affectation,mobilité, évaluation, capacité de
recrutement…)
+ de souplesse, meilleure adaptation des personnes aux profils de
postes, possibilité de redynamiser certains secteurs, d’accroître la
motivation, de s’adapter aux circonstances (variations d’activité,
maladie)
• Le suivi des données médico-économiques (rôle sentinelle d’alerte)
= optimisation du séjour des patients
Objectifs d’activité quantitatifs, objectifs de qualité, objectifs financiers
• Achats et équipements : un rôle moindre – peu de délégations
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Bilan de fonctionnement du pôle
Ce qui fonctionne
•
Les relations au sein du trio (esprit
d’ouverture et de conciliation des
membres du trio)
•
Complexité et limites
•
Un projet de pôle trop ambitieux (29
fiches action à conduire sur 4 années)
Capacité à dynamiser l’ensemble du
pôle?
Les relations cadres /cadre
supérieur(positionnement responsable,
professionnalisme)
•
Des outils institutionnels de suivis
imparfaits en cours d’évolution
•
Les relations trio / chefs de services
(échanges et débats constructifs)
•
Un bureau de pôle trop restreint ayant
évolué en janvier 2009
•
La mutualisation (esprit d’entraide entre
les cadres et entre les agents du pôle)
•
Des « court-circuitages » involontaires
ou volontaires (gestion des personnels)
qui mettent à mal le positionnement du
cadre supérieur
Enjeux de pouvoir et de territoire!
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Bilan de fonctionnement du pôle
Ce qui fonctionne
Complexité et limites
•
La culture pôle avec un sentiment
d’appartenance fort (richesse/risque
institutionnel)
•
Les relations inter pôles (tendance à se
focaliser sur l’activité de « son » pôle)
L’intérêt du patient est parfois malmené
•
Le niveau de réactivité (implication,
disponibilité du médecin responsable et du
directeur référent, autonomie du cadre
supérieur)
•
Un dimensionnement de pôle basé
uniquement sur une logique médicale
•
La dynamique du pôle (des agents
concernés par les projets transversaux ou
non, des interlocuteurs fiables : contrôleur
de gestion, responsable qualité…)
•
L’accès à l’information (positionnement
favorable de la direction générale dans le
circuit de l’information)
•
L’absence de retour sur investissement
(intéressement et bénéfices gelés, du fait
du plan de retour à l’équilibre budgétaire)
Mobilisation des équipes ??
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Évolutions au sein du pôle
• Création via le Web d’un portail permettant
l’accès aux données médico-économiques
• Création d’un site Intranet permettant l’accès
aux données « tout CHRU »avec un espace
réservé dans ce site pour chaque pôle
• Bureau de pôle élargi depuis janvier 2009
• Recrutement d’un TIM
• Redécoupage des pôles en cours
• Évolution vers davantage de délégations ??
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Retour d’expérience
Institut Mutualiste MONTSOURIS
Institut Mutualiste Montsouris
Hôpital privé à but non lucratif
Groupe hospitalier de la mutualité française
PSPH
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L’IMM en quelques chiffres
• 420 lits dont 80% en chambre individuelle : Médecine, Chirurgie,
Gynécologie Obstétrique, Psychiatrie, hôpital de jour
• 353 lits d’hospitalisation traditionnelle
• 30 lits d’hôpital de jour de chirurgie et de médecine
• 30 lits d’hôpital de jour de psychiatrie de l’adolescent
• 7 postes de dialyse
• 12 salles d’opération au bloc central, 3 salles de chirurgie
ambulatoire, 2 salles techniques
• 22 lits de réanimation et soins intensifs
• 8 salles d’imagerie médicale (radiologie conventionnelle, scanner,
IRM, imagerie interventionnelle)
• Un laboratoire de Biologie médicale
• Un laboratoire d’Anatomo-pathologie
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Objectif des pôles
• Gouvernance = terme
économique
• Optimisation des coûts
(CREF avec ARH)
• Améliorer la prise en charge
pluridisciplinaire des patients
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Organigramme
Direction Générale
Direction Générale
Adjointe
Départements Médicaux
Ou chirurgicaux
Direction
Economique
Direction financière
Contrôle de gestion
Direction des
Ressources Humaines
et de l’organisation
des soins
149 ETP Médico-chirurgicaux/Médicaux techniques
1023 ETP non médicaux
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Structuration en 4 pôles
• Cardiologie Vasculaire Thoracique
• Urologie (43 lits) Digestif (39 lits)
Gynécologie (10 lits)
• Département Mère-Enfant (Maternité, AMP,
Orthogénie)
• Médecine Orthopédie Ophtalmologie
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Pôle Uro-Gynéco-Digestif
• Elaboration du Projet Médical commun
(sur certains segments d’activité)
• Réseau périnée
troubles de la statique pelvienne
(prolapsus, incontinence…)
• Plan cancer
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Pôle Uro-Gynéco-Digestif
• Echange de vacations opératoires dans le pôle
• Logiciel de planification du bloc
• Optimisation des lits d’hospitalisation
– Amélioration du taux d’occupation
– Réduire les délais d’attente d’intervention
• Optimisation du ratio personnel/patient
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La fonction de cadre de pôle
• Définition de Fonction à construire avec l’aide de la DRH
La vraie finalité des rôles n’a pas été clairement définie
• La place dans l’organigramme
• Sous dépendance hiérarchique DRH
• Pas de chef de pôle mais 3 chefs de service
(Responsable de département)
• Augmentation de son champ d’action
• Fédérer tous les soignants autour de ce projet
• Organiser la mobilité du personnel
(sur la base du volontariat)
• Organiser les formations
• Recrutement dans l’axe de la polyvalence
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Club de Périfoetologie - 20 février 2009 - LA REUNION -
La fonction de cadre de pôle
•
Participer à l’élaboration d’outils informatiques
communs
– Gestion des personnels sur les 3 services
– Prescriptions informatisées
– Dossier de soins communs
•
Protocoles et pratiques à harmoniser
•
Réunions de suivi
La réflexion d’organisation en pôle a été médicale
et devoir au cadre d’assurer sa mise en place et
son fonctionnement à moyens constants.
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Retour d’expérience
Après 2 ans de tentative de fonctionnement :
1.
2.
3.
En séminaire des responsables de départements, aucun ne
souhaite prendre la responsabilité de chef de pôle.
- lien hiérarchique avec les chefs de départements non
supportable
- aucun outil de gestion autonome
- pas de budget de pôle
Pour la cadre de pôle :
- double hiérarchie DRH-Responsable de département
- charge de travail importante
Pour le responsable de département, sentiment fort de territoire à
défendre, de vacations de bloc à ne pas perdre et de lits à
remplir…
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Retour d’expérience
Points forts :
- Décloisonnement des services
- Favoriser les projets transversaux
-
Favoriser les échanges :
 personnel
 hébergements patients
 vacations opératoires
-
Rationalisation des coûts
 optimisation occupation des lits
 permanence des soins (pendant périodes vertes)
-
Création nouvelles compétences
 pour le personnel soignant
 pour surveillante proximité (+ autonomie nouvelle DDF)
-
Sens de l’intérêt général et du patient en particulier
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Retour d’expérience
Points faibles :
Pas d’organigramme de pôle
3 interlocuteurs différents sans coordination
-
-
Pas de contrat d’objectif ni budget pôle
Analyse de l’activité difficile pour le cadre
Légitimité du cadre mal définie dans son rôle d’arbitrage entre les 3
services (gestion lits)
Cadre de pôle relié à la DRH
Structure de l’établissement non prévue pour fonctionner en éclatement
géographique complexité du circuit Patients
Mauvaise évaluation du découpage du pôle, de l’imbrication de la
gynécologie dans le fonctionnement du DME (Médecins communs, IMG,
MFIU,…)
Mise en place lors de réductions d’effectifs et augmentation de l’activité
(T2A)
Tension entre cadres ; nomination de cadre de Pôle + revalorisations.
Pas de temps dégagé pour la mise en place du projet.
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Au total pour l’IMM
Cette tentative a cependant modifié la culture vers moins
d’individualisme.
Elle a abouti à une réduction des coûts, et une augmentation de
l’activité afin de tendre à un retour à l’équilibre fin 2009, ce qui était
le but initial.
Malgré les difficultés, les cadres ont essayé de donner un sens à
ces changements auprès du personnel et ont regretté le soutien
trop discret de la direction.
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Sage-femme cadre de pôle :
une mission à géométrie variable
Son positionnement dépend de :
- De la taille de hôpital
- De la taille du pôle
- Du mode de management à l’hôpital
- De la stratégie de la direction des soins
- Du mode de management du responsable de pôle
- De la volonté du cadre lui-même
- Du positionnement du directeur référent
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Sage-femme cadre de pôle :
une mission à géométrie variable
La complexité de sa mission est fonction :
- De l’appartenance du pôle à plusieurs sites géographiques
- De l’appartenance d’un cadre supérieur à deux pôles différents
- Du dimensionnement du pôle (nb d’ETP en ressources humaines)
- De la composition de l’équipe de cadres (ETP, expertise).
- De la localisation du responsable de pôle (même site ou non) et de sa
volonté à associer le cadre et le directeur référent ou non
- De la localisation du directeur référent et de sa volonté à collaborer et
à jouer son rôle de médiateur entre le pôle et les directions
fonctionnelles
- De la fragilité des moyens dédiés en secrétariat en proximité du
cadre (qualification, localisation, temps alloués…)
- De l’appui d’assistants : cadre administratif, contrôleur de gestion…
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Conclusion
• La sage-femme cadre de pôle est un maillon capital du
dispositif, un collaborateur précieux pour le chef de pôle.
• Travail enrichissant et motivant : valeur ajoutée de la mise en
pôle
• Mais « chrono-phage »
• Question des moyens en appui ???
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Conclusion
• Le trio de pôle est « en première ligne » confrontés aux
changements et nouveaux enjeux organisationnels,
technologiques et économiques en cours à l’hôpital.
Objectif affiché d’un retour à l’équilibre budgétaire en 2012
• Le projet de loi Hôpital, patient, santé et territoire, discuté
actuellement au parlement, aura des incidences fortes sur le
fonctionnement de l’hôpital public et sur les rôles et missions de
chacun des acteurs de santé
Quelles réformes et quels moyens pour quels résultats??
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