Prise en charge du cancer de l`oesophage
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Prise en charge du cancer de l’oesophage Cécile Jarlot 20 mai 2014 Épidémiologie • Monde : 9ème rang en fréquence,7ème en mortalité. Nouveaux cas : ♂ 400 000, ♀80 000. Asie ++. • France : 4300 cas/an , 4ème cause de mortalité par cancer. Épidermoïde au Nord par rapport au Sud. • Cancer épidermoïde : alcool, tabac • Adénocarcinome (en augmentation) : reflux oesophagien, excès alimentaire, calories d’origine animale GLOBOCAN 2008 GLOBOCAN 2008 Clinique • Dysphagie • Altération de l’état général • Régurgitations, hoquet Diagnostic • Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples, mesure des distances par rapport aux arcades dentaires • hauteur tumorale, % de circonférence atteinte, endobrachyoesophage + limite supérieure, franchissable par endoscope, position de la tumeur par rapport à la jonction oeso-gastrique (JOG) • rétrovision pour adénocarcinome de la JOG Bilan d’extension • Clinique (aires ganglionnaires), État nutritionnel, % de perte de poids, Pathologies associées liées aux facteurs de risque • Scanner thoraco-abdomino-pelvien spiralé multibarrettes : métastases, adénopathies, atteintes organes médiastinaux • Échoendoscopie : (sauf tumeur infranchissable et métastatique) Stade uT, uN, épaisseur tumorale, nombre de ganglions envahis. Bilan d’extension • Fibroscopie trachéo-bronchique et examen ORL : carcinomes épidermoïdes et adénocarcinomes chez les fumeurs • Tomographie à émissions de positons : • doute sur métastase au scanner TAP • élimination d’une contre-indication opératoire en cas de chirurgie programmée pour tumeur avancée • ne pas méconnaître une indication de traitement adjuvant en cas de tumeur limitée sans atteinte ganglionnaire en échoendoscopie et au scanner Seconde intention • Transit Oeso-Gastro-Duodénal • Échographie sus-claviculaire et cervicale +/- cytoponction échoguidée • Scintigraphie osseuse • Scanner cérébral Classification Classification • localisation par rapport aux arcades dentaires 12 cm Oesophage cervical 19 cm Oesophage thoracique 24 cm 32 cm 40 cm Oesophage abdominal Classification usTNM •Classification de référence pour toute tumeur franchissable accessible à l’écho-endoscopie uT1 : tumeur envahissant la muqueuse et la sous-muqueuse uT2 : tumeur envahissant la musculeuse sans la dépasser uT3 : tumeur envahissant l’adventice (ou la séreuse) uT4 : tumeur envahissant les structures adjacentes uN0 : pas d’invasion ganglionnaire uN1 : ganglions envahis péritumoraux : ronds, de même échogénicité que la tumeur uN2 : ganglions envahis à distance de la tumeur (5 cm au-dessus ou au-dessous du pôle supérieur ou inférieur de la tumeur). d’après TIO et al. Complétée par la classification tomodensimétrique ctTNM de Wurtz modifiée Bosset surtout si non franchissable : T fonction du diamètre de la tumeur primitive. • DESC 2013,Collet Classification pTNM CLASSIFICATION pTNM 7°édition de la classification AJCC. • les ganglions cervicaux et 1. pT - Tumeur primitive pTx Tumeur non évaluable pT0 Pas de signe de tumeur primitive • pTis Carcinome in situ pT1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse pT1a tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse pT1b tumeur envahissant la sous-muqueuse pT2 Tumeur envahissant la musculeuse pT3 Tumeur envahissant l'adventice pT4 Tumeur envahissant les structures adjacentes pT4a Tumeur résécable envahissant la plèvre, le péricarde ou • le diaphragme pT4b Tumeur non résécable envahissant les autres structures de voisinage telles que l’aorte, les corps vertébraux, la trachée... cœliaques ne sont plus considérés comme métastatiques ; seules les adénopathies susclaviculaires et les adénopathies lombo-aortiques sont considérées comme métastatiques. le nombre de ganglions envahis intervient dans la classification pN ; • les cancers de la jonction, quel que soit le type de Siewert, 2. pN - Adénopathies régionales doivent être classifiés selon la pNx Ganglions non évalués pN0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionauxclassification pTNM des cancers pN1 1 ou 2 adénopathies envahies de l’œsophage pN2 3 à 6 adénopathies envahies pN3 7 adénopathies envahies ou plus 3. pM - Métastases à distance pM0 Pas de métastase à distance pM1 Présence de métastase(s) à distance AJCC cancer staging manual 2010,7th ed Springer Stades Survie à 5 ans : • Stade 0 pTis N0M0 • Stade I A pT1 N0 M0 • Stade I B pT2 N0M0 • Stade II A pT3 N0 M0 • Stade II B pT1-T2 N1 M0 • Stade III A pT4a N0 M0, pT3N1M0, pT1-2N2M0 • Stade III B pT3N2M0 • Stade III C pT4a tout N M0, pT4b tout N M0, tout pT N3 M0 • Stade IV tout pT tout pN M1 >95% 50-80% 30-40% 10-30% 10-15% <5% Critères de non résécabilité Mariette, DESC 2013 • Tumeur T4 envahissant l’arbre trachéo-bronchique, récurrent, aorte sur + de 90° de sa circonférence, corps vertébral • Tumeur de plus de 4 cm de diamètre du médiastin sus-carinaire • Métastases viscérales et adénopathies susclaviculaires et lombo-aortiques TCND 2013 Critères d’inopérabilité • Insuffisance respiratoire (VEMS < 1L/s) • Cirrhose décompensée • Insuffisance rénale • Infarctus du myocarde de moins de 6 mois • OMS 3 et 4 • Perte de poids > 20% non récupérée après renutrition Is there a place for esogastric cancer surgery in cirrhotic patients? Mariette, Ann Surg Oncol 2008 Prise en charge nutritionnelle • fondamentale • dénutrition : facteur de pronostic péjoratif, conditionne la réponse au traitement radiochimiothérapique et la survie • alimentation entérale supérieure à parentérale • intérêt de la gastrostomie percutanée • compléments alimentaires systématiques, type oral-impact pour tous les malades Traitement Cancers superficiels Tis-T1 m1 ou m2 Épidermoïde Adénocarcinome Mucosectomi e Mucosectomi e si envahissement de la musculaire muqueuse opérable non opérable Oesophagectomie Radiochimiothérapie DESC 2013,Collet si envahissement de la partie moyenne de la sous muqueuse opérable Oesophagectomie non opérable Radiochimiothérapie ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatement and follow-up, Stalh, Oct 2013 Thésaurus national de Cancérologie digestive, 2013 Stade I T1-T2 N0 M0 Épidermoïde opérable Chirurgie : oesophage ctomie Adénocarcinome non opérable CT-RT exclusive si pN+ : CT adj 5FU/cisplatine ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatement and follow-up, Stalh, Oct 2013 Thésaurus national de Cancérologie digestive, 2013 Stade II PAS DE RÉFÉRENCE T1-T2 N1/T3 N0 M0 Épidermoïde Adénocarcinome opérable CT-RT exclusive CT puis chirurgie non opérable CT-RT puis chirurgie CT-RT exclusive Herskovic ou Folfox 4, max 50 Gy T3 N1 /T4 N0/N+ M0 Épidermoïde opérable et centre expert CT-RT exclusiv e non répondeurs pas de traitement complément aire non opérable ou centre non expert opérable non opérable Chirurgie CT-RT CT-RT exclusive néoCT CT CT-RT adjuvante Herskovic ou Folfox préop périop préop puis 4, max 50 Gy chirurgie 5FU Cis platine ou LV5FU2Cisplatine Chirurgie de rattrapage R0 Adénocarcinome ADK JOG Ttmt palliatif : CT +/- RT locale palliative 41-45 Gy +carbo/paclit axel ou Folox ou cis/5FU R1-2 Chimiothérapievan palliative pour patients sélectionnés Hagen, Preoperative chemotherapy for oesophageal or junctional cancer, NEJM 2012 TCND 2013 T3-T4 N0/N+ M0 Épidermoïde opérable et centre expert CT-RT exclusiv e non répondeurs Chirurgie de rattrapage R0 pas de traitement complément aire Adénocarcinome non opérable ou centre non expert opérable Chirurgie CT-RT CT-RT exclusive néoCT: RCT adjuvante CTvs RCT CT-RT 2 essais randomisés + Herskovic ou Folfox 4, max préop puis périop préop FFCD 9102 (90% épidermoïdes) 50 Gy chirurgie 5FU Cis non opérable Ttmt palliatif : CT +/- RT locale chir palliative Stahl (100%platine épidermoïdes) ou ADK JOG LV5FU2-pas de différence de survie globale à 2 ans Cisplatine -mortalité précoce plus importante -durée d’hospitalisation plus longue chez les opérés R1-2 -meilleur contrôle de la maladie Chimiothérapie palliative pour patients sélectionnés Stahl, Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus, J Clin Oncol 2005 Mariette, Surgery alone versus chemotherapy followe by surgery for localised esophageal cancer, J clin Oncol 2010 T3-T4 N0/N+ M0 Épidermoïde opérable et centre expert CT-RT exclusiv e non répondeurs Chirurgie de rattrapage R0 Adénocarcinome non opérable ou centre non expert opérable Chirurgie CT-RT CT-RT exclusive néoCT: RCT adjuvante CTvs RCT CT-RT+ 2 essais randomisés Herskovic ou Folfox 4, max préopépidermoïdes) puis périop préop FFCD 9102 (90% 50 Gy chirurgie 5FU Cis Ttmt palliatif : CT +/- RT locale chir palliative Stahl (100%platine épidermoïdes) ou ADK JOG LV5FU2-pas de différence de survie globale à 2 ans Cisplatine -mortalité précoce plus importante -durée d’hospitalisation plus longue chez les opérés R1-2 -meilleur contrôle de la maladie Équivalents pas de traitement complément aire non opérable Chimiothérapie palliative pour patients sélectionnés T3 N1 /T4 N0/N+ M0 Épidermoïde opérable et centre expert CT-RT exclusiv e non répondeurs pas de traitement complément aire non opérable ou centre non expert opérable non opérable Chirurgie CT-RT CT-RT exclusive néoCT CT CT-RT adjuvante Herskovic ou Folfox préop périop préop puis 4, max 50 Gy chirurgie 5FU Cis platine ou LV5FU2Cisplatine Chirurgie de rattrapage R0 Adénocarcinome ADK JOG Ttmt palliatif : CT +/- RT locale palliative 41-45 Gy +carbo/paclit axel ou Folox ou cis/5FU R1-2 Chimiothérapievan palliative pour patients sélectionnés Hagen, Preoperative chemotherapy for oesophageal or junctional cancer, NEJM 2012 TCND 2013 Chirurgie • R0 Survie à 5 ans (%) R0 43-49 R1 0-11 R2 0-4 Mariette, Lancet Oncol 2011 • 23 ganglions minimum • Préparation nutritionnelle • et respiratoire TNCD 2013 Mariette, Lancet oncol 2004 Choix de la technique • Hauteur de la tumeur • Type histologique -> marge proximale • Âge, état général, fonction respiratoire • Mortalité et morbidité attendues Marges de résection • • • Marge circonférentielle : médiastinectomie postérieure Limites : Azygos, aorte descendante, rachis Péricarde, veines pulmonaires, trachée Plèvre, crosse de l’aorte, azygos Marge longitudinale supérieure • Épidermoïde : 6 cm • Adénocarcinome : 8 cm Marge inférieure : 5 cm Reco SFCD Types d’exérèse • Oesophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie totale circulaire • HAUT : Oesophagectomie 3 voies avec anastomose cervicale • BAS : Lewis Santy • Lewis Santy • JOG 15 cm 1/3 sup 20cm 1/3 moyen 28 cm 1/3 inf 40 cm Types d’exérèse DESC 2013,Collet 15 cm 1/3 sup 20cm • Oesophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie totale circulaire • anastomose cervicale avec curage cervical bilatéral des compartiments externes Types d’exérèse 20cm •HAUT : Oesophagectomie 3 voies avec 1/3 moyen 28 cm anastomose cervicale • Akiyama : triple abord abdominal, cervical puis thoracique droite (plastie rétrosternale) • Mac Keown : triple abord thoracique droit, puis abdominal et cervical (plastie médiastinale postérieure) Dessins extraits de : Triboulet J-P. Chirurgie du tube digestif haut. 2007. Masson ; Collection « Techniques chirurgicales », Types d’exérèse 20cm 1/3 moyen 28 cm •BAS : Lewis Santy 1/3 inf •Lewis Santy 40 cm •JOG : Siewert 1 : Lewis Santy • LEWIS SANTY : Oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire deux champs (médiastinal et abdominal) Abord abdominal et thoracique droit Siewert • I Jonction oeso-gastrique II III Diagnosis and treatement of non-metastatic esophagogastric junction adenocarcinoma : what are the current option?C.Gronnier, J Surg 2012 Types d’exérèse • Oesophagectomie sans thoracotomie DESC 2013,Collet Temps chirurgicaux • Exploration • Gastrolyse • Gastroplastie • Pyloroplastie EMC, DESC 2013 DESC 2013,Collet Temps chirurgicaux • Libération de l’oesophage dans le thorax avec curage ganglionnaire • Anastomose oesogastrique EMC, DESC 2013, Collet Morbi-mortalité • Mortalité hospitalière : <10%, post-opératoire 5%, • Morbidité : 26 à 41 %, liée au terrain, à la chirurgie, au stade évolutif, au traitement adjuvant. • Complications pulmonaires, fistules, chylothorax, paralysie récurrentielle. FFCD 9901, CROSS RT-CT • 50 Grays • étalée avec fractionnement classique • envahissement de la muqueuse trachéobronchique n’est pas une contre-indication • Folfox 4 Évaluation de la réponse après radiochimiothérapie • Réponse complète : absence de résidu tumoral en oesogastroscopie avec biopsies et au scanner sur le primitif et les adénopathies • 4 semaines après la fin du traitement • Pas de place pour l’échoendoscopie Traitement des situations métastatiques • Chimiothérapie chez patients en bon état général • 5FU-Cisplatine • FOLFOX 4 • Pas d’étude cherchant à établir sa supériorité par rapport au traitement symptomatique Surveillance • Examen clinique • TDM TA • Fibroscopie digestive • Plus rapprochée si RT-CT exclusive Récidives • • loco-régionales • après chirurgie : CT-RT, RT • après CT-RT exclusive : chirurgie de rattrapage, chimiothérapie, stent métastatiques • chimiothérapie si état général conservé • symptomatique Merci de votre attention!! • Thésaurus national de Cancérologie digestive, Mars 2013, • HAS, Cancer de l’oesophage, Septembre 2011 • Chirurgie des cancers de l’oesophage, Sauvanet, EMC • Should resectable esophageal cancer be resected? Mariette, Ann Surg Onc 2005 • Preoperative chemotherapy for esophageal or junctional cancer, Van Hagen, NEJM 2012 • ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatement and follow-up, Stalh, Oct 2013 • Diagnosis and treatement of non-metastatic esophagogastric junction adenocarcinoma : what are the current option?C.Gronnier, J Surg 2012 • Oesophagectomie par triple voie d’abord, Mariette,J Chir 2006 • Cancer de l’oesophage non métastatique : stratégie métasatique, Julio, JARCD oncomip 2014 • Thèse Benoît Beluchon, Novembre 2012 • Dans le bilan initial, la TEP n’est à réaliser que lorsque seront en mesure de modifier les propositions thérapeutiques, notamment en cas de : ◦ ◦ ◦ doute sur une lésion secondaire au scanner thoraco-abdominal ; 1. Les adénopathies cœliaques sont considérées désormais comme régionales et non plus métastatiques ; elles ne sont plus une contreindication à une prise en charge à visée curative. 2. La TEP ne présente pas d’intérêt dans l’évaluation de la réponse tumorale après radiochimiothérapie et a fortiori pour prédire la réponse tumorale complète. 3. Pour les carcinomes épidermoïdes localement avancés résécables souscarènaires, la radiochimiothérapie suivie de chirurgie et la radiochimiothérapie exclusive sont deux traitements de référence possibles. La chirurgie permet un meilleur contrôle loco-régional. 4. La chirurgie doit être proposée dans l’adénocarcinome de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique chez un patient opérable avec une tumeur résécable le plus souvent après un traitement néoadjuvant par chirurgie ou radiochimiothérapie. ses résultats chirurgie programmée ; tumeur scanner. limitée sans atteinte ganglionnaire en échoendoscopie et au classif ctTNM • 1.8.2. Classification ctTNM pour les cancers de l'oesophage thoracique (d'aprés WURTZ et al, modifié par BOSSET et al. [24]) • Cette classification est très utile pour le staging des tumeurs non franchissable et métastatique • Tumeur primitive (T) ctT1 non visibilité ou masse < 10 mm de diamètre ctT2 masse de 10 à 30 mm de diamètre ctT3 masse > 30 mm de diamètre sans signe d'invasion aux structures médiastinale s ctT4 idem + signe d'extension aux structures médiastinales • Ganglions (N) * ctN0 pas d'adénopathie décelable • ctN1 adénopathies régionales (médiastinales et/ou péri-gastriques) • Métastases à distance (M) ctM0 pas de métastase à distance • ctM1 présence de métastases à distance (y compris adénopathies coeliaques et cervicales) classf japonaise • Elle distingue parmi les cancers superficiels : • a) cancers T1 muqueux (m1 = in situ ou dysplasie sévère en Europe ; m2 = microinvasif c’est-à-dire avec envahissement de la lamina propria ; m3 = les cancers envahissant la musculaire muqueuse) • b) les cancers T1 sous-muqueux (sm1 : partie superficielle de la sous-muqueuse: 200μm pour épidermoïdes et 500 μm pour adénocarcinomes, sm2 : partie moyenne, sm3 : partie profonde de la sous muqueuse) • 8 • 2. Autre classification : a) T1a sans franchissement de la musculaire muqueuse : moins • de 4% d’adénopathies méconnues et possibilité d’un traitement • endoscopique, b) T1bavec franchissement de la musculaire muqueuse : • ganglions envahis dans 30 à 60 % des cas. Risque d’envahissement ganglionnaire 0% m1 ep Lamina propria Muscularis mucosae 1/3 > sm 1/3 moy sm 1/3 < sm musculeuse 6-10% m2 m3 47-55% sm1 sm2 sm3 Stades pronostiques Chirurgie seule : Survie à 5 ans 100% 100 84% 80 stade 0 60 stade I stade IIA 40 49% stade IIB stade III 20 27% 17% 0 0 12 24 36 48 60 Mariette Eur J Surg Oncol 2004 Types d’exérèse Oesophage cervical 12 cm 19 cm Oesophage thoracique 24 cm 32 cm 40 cm Oesophage abdominal • Oesophagectomie totale avec pharyngolaryngectomie totale circulaire Types d’éxèrèse
