Cancer du Colon

Cancer Colo-rectal
« Bien comprendre le rapport
du médecin…. et ensuite c’est
facile! »
Jean Leclerc, MD
AQTV, Nov. 2010
Petit Problème?

On en parle peu
• Pas « glamour » ou « sexy »

Problème sérieux
• 3e cancer en importance chez homme et
femme
• Survie à 5 ans 60% (tout stage
confondu)
• 1 Canadien sur 15 mourra d’un cancer
colo-rectal
Cancer du sein
Mortalité au Canada




1470/sem vont mourir de cancer
395/sem vont mourir cancer du
poumon
175/sem vont mourir du cancer
colo-rectal
100 femmes/sem vont mourir du
cancer du sein
Cancer colo-rectal
From Canadian Cancer Society 2010
Anatomie du Colon
Incidence du Cancer colo-rectal



Incidence = Le nombre de nouveaux
cas par année
62/100,000 pour H (Prostate 129,
Poumon 66)
41/100,000 pour F (Sein 102,
Poumon 47)
Statistiques Canadiennes
Causes du cancer Colo-rectal

Âge > 50 ans
• 90% des CCR




ATCD familiaux de
Cancer colo-rectal
Maladie inflammatoire
de l’intestion: Crohn
ou Colite Ulcéreuse
Diète riche en viande
rouge
Tabac






ATCD de polypes
Polypose familiale
Cancer héréditaire
sans polypose
Viandes transformées
(charcuterie, hot-dog,
salami, saucisses)
Alcool
Obésité
Déplacement anatomique



De façon classique le cancer du colon est
une maladie du colon distal (gauche)
L’incidence des cancers du colon droit
augmente en Amérique, en Europe et en
Asie
Causes ?
• Longévité
• Procarcinogènes
• Facteurs génétiques
Épidémiologie
Stades du cancer colorectal lors du diagnostic et survie globale à 5 ans à
chaque stade
Stade IV: 20–25%
SG < 5%
Stade III: 30–40%
SG : 45 % (Côlon) – 55% (Rectum)
(4) Hamilton and Grem. Current Cancer Therapeutics (3rd ed.) 1998
Stade I: 15%
SG : 85 – 90%
Stade II: 20–30%
SG : 65 – 75%
Diaporama
« Les cancers digestifs
»
- 10 Centre Hospitalier d’Orsay
Cancer Colo-rectal Familial

Moins de 10% des cas
• Plus rare
• Plus jeune


HNPCC (2-5%)
Les Syndromes de Polypose (<5%)
Hérédité
http://www.generations.hk.com/images/Pedigree.jpg
Cancer Héréditaire sans Polypose



HNPCC: hereditary nonpolyposis
colorectal cancer
2-5% des cancers colorectaux
Lynch Syndrome I
• Cancer colorectal familial

Lynch Syndrome II
• Cancer colorectal associé à d’autres
cancers digestifs et du système
reproducteur (estomac et endomètre)
http://emedicine.medscape.com/article/188613-overview
HNPCC

Les éléments suivant de l’histoire familiale
suggèrent un Cancer Héréditaire du colon
sans polypose (HNPCC):
• Cas multiples de cancers colorectaux ou
de polypes adénomateux dans différentes
générations
• âge < 50ans
• Combinaison avec des tumeurs dans
d’autres organes
• Tumeur synchrone ou métachrone chez
une même personne
http://emedicine.medscape.com/article/188613-overview
Terminologie

Tumeur synchrone
• Tumeur qui se développe en même temps que
la tumeur initiale

Tumeur métachrone
• Tumeur qui se développe plus tard que la
tumeur initiale

Hamartome
• Formation tissulaire pseudotumorale définie
comme un mélange anormal des cellules
normalement présentes dans l'organe où elles
se développent.
Les Polypes

Polypes hyperplasiques
• 90%
• Bénins

Polypes adénomateux ou adénomes
• 10%


90% sont petits (< 1cm) et peu de potentiel de
malignité
10% sont plus gros (> 1cm)
• 10% sont cancéreux
• 3 Types



Tubulaires
Tubulo-villeux
Villeux
POLYPS
Polypes isolés


Sessile ou pédiculé ?
Pédiculé
 + adénomateux
 - villeux

Sessile
 + villeux
http://www.snfge.org/05-Interne-Chercheurs/0B-internes-etudiants/Objectifs/publication4/815.htm
Les Syndromes de Polypose








Polypose adénomateuse Familiale (FAP)
Syndrome de Gardner
Syndrome de Peutz-Jegher
Syndrome de Turcot
Cronkhite-Canada syndrome
Syndrome de Polypose Juvénile
Syndrome de Cowden
Ruval-Caba-Myhre-Smith syndrome
Polypose Familiale

Caractéristiques
• Polypes dans la trentaine
• Cancer dans la quarantaine

FAP: The average patient age at the onset of symptoms is 32 years, but the
first symptoms may appear at any age between 5 and 55 years.

Gardner: typically aged 15-30 years.

Peutz-Jegher: the average patient age at presentation is 25 years.

Juvenile polyposis:
•
patients are aged 4-6 years, with an age range of 1-10 years, whereas patients with
colonic or generalized polyposis usually present at 20 years of age.

Turcot syndrome: patients are symptomatic during the second decade.

Cronkhite-Canada syndrome affects patients with an average age of 62
years (age range, 42-75 y).

Cowden syndrome The age of onset is in the first to third decades.
From EMEDICINE
Polypose Familiale
PAF
Pièce chirurgicale montrant des milliers de polypes adénomateux
http://www.nature.com/modpathol/journal/v16/n4/images/3880773f1.jpg
Endoscopie de PAF
http://www.gastrohep.com/images_pdfs/i
mages/medium/kschiller2366.jpg
Polype pédiculé
Polype sessile
en Colonoscopie Virtuelle
Polype - Cancer


Les polypes de 2 cm ou plus ont une
fréquence de cancérisation d’environ 50
%, contre 1 % pour les adénomes de
moins de 1 cm
Les polypes villeux présentent le plus
grand risque de cancérisation (40 %), les
polypes tubulaires, le plus faible risque (5
%) et les polypes tubulovilleux, un risque
moyen (22 %).
Polypes hyperplasiques







Habituellement < .5 cm
90% des polypes
20% des polypes réséqués
Surtout au niveau du recto-sigmoide
Surtout entre 50-70 ans
A l’endoscopie, petites lésions rondes, unies, sessiles
situées sur un repli de la muqueuse. Les lésions > .5 cm
(10%) peuvent avoir une tige: adénome pédiculé.
En général aucun potentiel malin. Rares cas très inhabituels
de transformation maligne
http://emedicine.medscape.com/article/367452-overview
Polypes Adénomateux



Les polypes adénomateux représentent 10% de tous les polypes
du colon. Plus de 90% de ceux-ci sont < 1.5 cm et ont un faible
potentiel de malignité. Les polypes adénomateux plus gros (10%)
ont un plus grand potentiel de malignité
Les adénomes sont divisés en 3 catégories: tubuleux, tubulovilleux et villeux. Les tubuleux sont les plus fréquents (75%) et se
retrouvent partout dans le colon. Ils peuvent être pédiculés ou
sessiles.
Les polypes villeux se rencontrent plus fréquemment au niveau du
rectum, ils sont en général plus gros,, non-pédiculés avec une
surface velouté ou en chou-fleur. Ils comportent le plus grand
risque de transformation maligne.
http://emedicine.medscape.com/article/367452-overview
Polype Adénomateux
http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.html
Polype adénomateux
Sessile
Adénome villeux
http://anapath-paris7.aphp.fr/cadresite/cadrtheo.htm
Présence de 2 masses sessiles polypoïdes
d'aspect villeux à gauche (semblant contenir de fines végétations)
Adénome villeux
Adénome Villeux
http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.html
Règle des 10%


10% de tous les polypes sont
adénomateux
10% des polypes adénomateux sont
> 1cm

10% des polypes adénomateux > 1 cm
sont cancéreux
Colite Ulcéreuse et Cancer

Risque de cancer n’est pas lié à la
sévérité de la maladie mais plus à la
durée (> 10 ans) et l’âge
d’apparition.

Cancer du colon surtout

Un peu plus d’autres cancers aussi
Maladies inflammatoires et Cancer



Rate ratios for cancer (excluding cases occurring
within the first year of follow-up), compared with
the value of 1 in the control cohort, were 1.25 in
patients with ulcerative colitis, 1.27 with Crohn's
disease…..
In patients with ulcerative colitis or Crohn's
disease, there was a significantly high risk of
cancer of the colon 2.22 and 1.64, respectively.
In patients with ulcerative colitis there was a
significantly high risk of cancer of the rectum
[1.84 (95% CI, 1.27-2.58)].
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Apr;20(4):297-304.
Follow-up endoscopiques des MII:
Recommendations

Colite Ulcéreuse ou Crohn colique
• Depuis plus de 8-10 ans
• Scopie et biopsies aux 12-24 mois
• Pas de polypes mais des lésions planes
ou nodulaires
• Si dysplasie: colectomie totale
MII = maladie inflammatoire de l’intestin
Cancer du Colon
http://www.pathology.washington.edu/about/education/gallery/colorectoral/
Facteurs Pronostic



Stade
Grade
Présentation symptomatique
• Perforation
• Occlusion


Rectum versus colon
Type spécial de Pathologie
• Mucineux
• Petite cellule
Pathologie

Adenocarcinoma
• Adénocarcinome Lieberkuhnien (classique)

Medullary Carcinoma
• Meilleur pronostic

Mucinous Carcinoma
• Adénocarcinome mucineux
• Probablement moins bon pronostic

Signet Ring adenocarcinoma
• Adénome carcinome à cellules en bague à chaton
• Moins bon pronostic

Small cell adenocarcinoma
• Extra-pulmonary Oat Cell carcinoma
• Très mauvais pronostic
Grade

I – bien différencié

II – modérément différencié

III – pauvrement différentié

IV - indifférencié
Différentiation cellulaire
Grade I
Grade IV
Cancer du Colon ascendant
Gros Cancer Obstructif
http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.html
Stadification

TNM – AJCC (2009) dernière révision
• La méthode la plus employée et la plus
précise
• I, II, III et IV

Dukes (1940)
• Astler-Coller (1954)

A, B and C
• Modified A-C or MAC (1978)

A, B, C and D
Paroi Colique
Stadification
0
I
II
III
Stades du cancer du colon
Stades 0 et I
Stades II
Stade IIIa et IIIb
Stades IIIc et IV
Stades Simplifiés

Stade 0
• In situ

Stade I et II
• Pas de ganglions

Stade III
• Ganglions
• Envahissement en dehors de la paroi

Stade IV
• Métastases
Pronostic selon Stade
Survie à 5 ans

Colon

Rectum

Stade I (93%)

Stade I (72%)

Stade II (70-80%)

Stade II (52%)

Stade III (45-75%)

Stade III (37%)

Stade IV (8%)

Stade IV (4%)
Les Voies des Métastases
Survie et Symptômes

Survie à 5 ans
• 49% si symptôme
• 71% si asymptomatique
Mortalité du Cancer colorectal

Distinction entre colique et rectal

Symptomatique ou pas

Stade et Grade

Différence traitement
Manifestations Cliniques






Douleurs abdominales – 44%
Altération du transit – 43%
Rectorragies ou melena – 40%
Fatigue – 20%
Anémie sans Sx digestif – 11%
Perte de poids 6%
Traitement du Cancer colorectal

Dépistage et prévention

Chirurgie

Chimio

RadioT

Immunothérapie
Dépistage

Recherche de sang dans les selles
• Hemoccult, Test guaiac

Lavement baryté double contraste
• « Research shows that DCBE may miss small polyps. It detects
about 30 to 50 percent of the cancers that can be found with
standard colonoscopy. » (National Cancer Institute)





Sigmoidoscopie
Colonoscopie longue
Colonoscopie virtuelle
Fecal DNA Testing
Toucher rectal
Hemoccult II
Colonoscopie virtuelle
Fecal DNA Test
« Although the majority of neoplastic
lesions identified by colonoscopy were not
detected by either noninvasive test, the
multitarget analysis of fecal DNA detected
a greater proportion of important
colorectal neoplasia than did Hemoccult II
without compromising
specificity. »
« The price tag for fecal DNA testing is
$400 to $800 compared with a cost of
$3.00 to $40 for fecal occult blood
testing »
n engl j med 351;26 www.nejm.org december 23, 2004
Quand dépister?





<50 ans et <75 ans
Sans facteur de risque
Recherche de sang occulte q 2 ans
Sigmoidoscopie q 3 ans, accompagné
de recherche de sang occulte q 3 ans
Colonoscopie q 10 ans
Collège des Médecins du Québec 2009
L’examen périodique
Quand Dépister? (suite)

Entre 76 et 85 ans
• Pas de dépistage de routine

> 85 ans
• Aucun dépistage
Collège des Médecins du Québec 2009
Quand Dépister ? (suite)

Hx familiale ou personnelle de cancer
colorectal ou de polypes:
• Sigmoidscopie q 5 ans
• Colonoscpie q 10 ans
• Débuter 10 ans plus tôt
Collège des Médecins du Québec 2009
Chirurgie

Premier traitement en général
• Sauf maladie très avancées



Polypectomie
Excision locale
Résection colique
• Partielle
• Totale
• Avec Colostomie

Chirurgie laparoscopique
Polypectomie endoscopique
Types de Chirurgie


Excision locale trans-anale
• Robotisée ou non, mini-invasive
Laparotomie
• Résection antérieure



Hartmann's operation
Lower anterior resection
Anterior resection.
• Proctocolectomie


Avec iléostomie
Avec réservoir iléo-anal
• Résection abdomino-périnéale
• Exentération pelvienne


Dissection radicale de la cavité pelvienne; la vessie, l’urèthre et le
rectum sont enlevés ainsi que les organes génitaux internes:
prostate chez l’homme, utérus et ovaires chez la femme.
Iléostome et urétérostomie permanente
Réservoir iléo-anal
Chirurgie Laparoscopique ou
Coelioscopique


Toutes les types de chirurgie
• Résection locale
• Proctocolectomie
• Résection abdomino-périnéale
• Robotisée
Utilité?
• Administrateurs ++++
• Chirurgiens ++++
• Patients ???
• Controverses
 Métastases aux orifices du trocard
Autres types de Chirurgie

Métastase hépatiques
• Moins de 4
• Même lobe

Métastase pulmonaire unique
Résection abdomino-périnéale
Colectomie partielle avec
réanastomose
Laparoscopie
Chimio



Stades III et IV
Stades I et II si perforation
Chimio de Radiosensibilisation
• Cancer rectal, diminue la grosseur de la
tumeur, RadioT permet conservation de l’anus.

Chimio adjuvante
• Chimio qui suit la chirurgie et qui améliore la
survie (traitement des micro-métastases)
Radiothérapie


Peu utile pour cancer du colon
Utile pour cancer du rectum
• Chimio de sensibilisation
• RadioT
• Chirurgie préservant anus

Utile en palliatif
Nouveautés

Immunothérapie
• Vaccin


Fabriqué à partir du CEA
Fabriqué à partie des cellules tumorales irradiées
• Associé à un immuno-stimulant ex. BCG

Infusion de la veine porte (chimio)
• Métastates hépatiques

Chimiothérapie intra-péritonéale
• Péritoine est drainé par la veine porte
Nouveautés - 2


Proctectomie postérieure avec
résection du coccyx
Résection mésorectale totale (TME)
• Résection antérieure + résection
mésorectale
• Peut se faire en laparoscopie aussi
• Préservation du sphincter anal
• Possible dysfonction vésicale et érectile
TME: Total Meserectal Excision
TME
C’est facile!




Patho nécessaire
• Cancer autre que adénocarcinome = mortalité
différente
• Cancer peu différencié
• Rectum ou colon
TNM et Stade
Traitement complet?
• Chimio adjuvante
 Stade I et II avec perforation
 Stade III
Le recul
http://www.cancerstaging.org/staging/posters/colon8.5x11.pdf
Références

Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière,
Paris, France
• http://www.chups.jussieu.fr/polys/cancero/POLY.Chp.16
.html

Cancer-Net
• American Society of Clinical Oncology
• http://www.cancer.net/portal/site/patient

Principes Fondamentaux de Gastro-entérologie
• Association Canadienne de Gastro-entérologie
• http://www.cagacg.org/uploads/firstprinciples/french.html