Hypertension portale

Hypertension portale
(cirrhose item 228)
Anatomie
Définition

Pression portale N = 7 mm Hg

HTP : > 15 mm Hg

Gradient porto-cave ou gradient pression entre
VSH bloquée et VSH libre > 5 mm Hg
Circonstances de découverte (3)

Maladie connue (cirrhose) → rechercher les
signes d’HTP (clinique, endoscopique, imagerie
et hémodynamique)

Maladie révélée par une complication d’HTP →
rechercher la cause

HTP découverte fortuitement
Signes cliniques HTP

Splénomégalie
Fréquente mais non constante, liée à une hyperplasie
réticulo-endothéliale
 Taille non corrélée au chiffre HTP
 Pancytopénie ou bicytopénie ou thrombopénie
(hypersplénisme)
 Ne disparaît pas après réduction HTP
 Complications : rupture traumatique, infarctus
splénique

Signes cliniques HTP

Circulation collatérale abdominale type porto-cave
 Provient de la branche portale G – veines
ombilicales et para-ombilicales reperméabilisées –
veines dilatées de la paroi
 Tête de méduse (centre ombilical)
 Frémissement ou souffle continu (renforcement
systolique)
 Type cavo-cave (obstacle VCI) : siège flanc,
épargnant la région sus-ombilicale, circulation
collatérale région lombaire associée
Veine ombilicale
Signes cliniques HTP

Varices oesophagiennes
Endoscopie
 1/3 < œsophage
 Réseau de petites veines dans la lamina propria
 HTP > 12 mm Hg (risque hémorragique)
 Taille (pas de corrélation entre taille et pression
portale), extension, couleur, signes rouges (dilatation
vasculaire) : stries, tache maculaire, télangiectasie
(haut risque de saignement 80 %)

Varices oesophagiennes
Signes cliniques d’HTP

Varices gastriques




Endoscopie
Gros plis bleus au niveau de la grosse tubérosité et la région
sous-cardiale
VG sans VO (thrombose de la veine splénique)
Histoire naturelle VO




1/3 VO dès le diagnostic de cirrhose
1/3 malades/an VO
Risque d’hémorragie : 20 – 30 %/an → 25 – 50 % DC
(Child Pugh C), 25 -50 % récidive
B bloquants non cadiosélectifs (propranolol, nadolol), ligature
élastique et sclérothérapie
Signes cliniques d’HTP

Gastropathie
Gastropathie congestive (réseau réticulé blanchâtre
→ mosaïque, tâche rouge pétéchiale (saignement
récent)
 Intensité de gastropathie non corrélée avec pression
portale (diminution avec les B bloquants non
cardiosélectifs ou anastomose portocave)
 Responsable de 10-50 % de saignement

Signes cliniques d’HTP

Dilatation de la veine azygos



Varices rectales


Scanner ou IRM
Réseau collatéral portocave >
Veines hémorroïdaires > et <
Autres anastomoses porto-caves

Partout où les organes intra-abdominaux sont en contact avec
les tissus rétropéritonéaux ou la paroi abdominale
Complications d’HTP



Ascite
Rupture de varices oesophagiennes
Encéphalopathie
Ascite – item 298

Devant une ascite argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires
Physiopathologie

3 principaux mécanismes

Excès de production du liquide péritonéal


Gène à la résorption du liquide péritonéal


Cirrhose, insuffisance cardiaque, syndrome de Budd
Chiari, syndrome néphrotique
Carcinose péritonéale, tuberculose péritonéale,
mésothéliome
Rupture intrapéritonéale d’un conduite liquidien

Canal lymphatique, canal excréteur pancréatique, rupture
d’uretère
Diagnostic positif


Epanchement liquidien péritonéal non sanglant
Clinique
 ↑volume abdominal
 Matité déclive, mobilisable, limite > courbe concave vers le
haut (décubitus dorsal), signe du glaçon, ascite tendu,
anorexie, dénutrition, gêne respiratoire, hernies
 < 1 L diagnostic difficile (échographie abdominale),
augmentation du poids +++, augmentation du
périmètre abdominal


Imagerie (épanchement indétectable à l’examen clinique)
Ponction exploratrice
Ascite + Cirrhose
Diagnostic différentiel




Globe vésical
Volumineux kyste (ovarien, rénal, ou hépatique)
Accumulation stercorale du colon
↳ non mobilisable, matité convexe vers le
haut
Hémopéritoine
Diagnostic étiologique

Clinique
Cirrhose
 Maladie cardiaque et bronchopulmonaire
 ATCD de cancer digestif ou gynécologique
 ATCD de tuberculose, exposition à l’amiante
 Signes de syndrome néphrotique
 ATCD de chirurgie ou de traumatismes abdominaux

Diagnostic étiologique

Ponction exploratrice du liquide d’ascite
jaune citrin
 Protéines totale (Protides < 30 g/L [transsudat]) (ou
albumine : gradient albumine Sg – As > 11 g/L →
HTP)
 lipase, triglycérides (TG < 1 g/L [> ascite chyleuse])
 Examens cytobactériologiques

> 250 PNN/mm3 : infection du liquide d’ascite
 Asciculture
 Cellules atypiques

Diagnostic étiologique

Biologie
NFS, électrophorèse des protéines sériques, TP,
enzymes hépatiques
 Bilan rénal (Cl créatinine, iono sg et U)
 Bilan cardiaque (insuffisance cardiaque)


Imagerie
Echographie abdominale (foie, circulation collatérale
portosytémique, structures digestives et
gynécologiques)
 TDM ou IRM

Diagnostic étiologique

Etudes hémodynamiques (centre de référence)
Gradient portosystémique > 10 mm Hg (cirrhose)
 Pression OD > 12 mmHg (insuffisance cardiaque
D)



Coelioscopie + biopsie du péritoine (maladie du
péritoine suspectée)
Endoscopie digestive (tumeurs digestives)
Démarche diagnostique




Des signes de cirrhose sont ils présents ?
Des signes d’insuffisance cardiaque sont ils
présents ?
Des signes de cancer sont ils présents ?
Autres causes
Complications d’HTP

Hémorragie digestives par rupture de VO

Circonstances de découverte


Apprécier la gravité


Hématémèse, rectorragie, mélaena (TR), Anémie
ferriprive
Rechercher signes de choc
Gastroscopie
Complications d’HTP

Encéphalopathie hépatique
Shunt portocave spontané
 Cirrhose (infection, hémorragie, diurétiques, sédatifs,
hépatite alcoolique surajoutée)
 Signes

Astérexis
 Syndrome extrapyramidal (roue dentée)
 Foetor hepaticus
 Troubles de la conscience : désorientation
temporospatiale à coma

Manifestations rares HTP

Varices ectopiques


HTA pulmonaire



0,3 -0,7 % des malades
> 50 mm Hg : CI transplantation hépatique
Hypoxie


Stomies, V duodénales, jéjunoiléales, intrapéritonélales,
biliaires, vaginales etc…
Shunt
Altération de la biodisponibilité des médicaments
(extraction hépatique)
Classification HTP
Classification

Bloc suprahépatique


Bloc intrahépatique


Syndrome de Budd Chiari
Cirrhose
Bloc infrahépatique

Thrombose de la veine porte
Score pronostic de la cirrhose

Child Pugh
Ascite, Encéphalopathie
 Albumine, bilirubine, taux de prothrombine
 A (5-6), B (7-9), C (10-15)


MELD (model for end stage liver disease)

INR, Bilirubine, créatinémie