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DES
Cas cliniques en virologie
(VZV et HSV)
13 janvier 2006
Jean-Marie Huraux
Service de virologie du groupe hospitalier Pitié - Salpêtrière
Virus & grossesse - Méthodologie générale
Enjeux ? Fréquence, gravité, mécanisme(s) de l’infection Mère =>Enfant
[1/ Infection maternelle?  2/ Infection fœtale ?  3/ Maladie fœtale ?]
Moyens diagnostiques ? M/E, cliniques (s.d’alarme ?), biologiques (examens)
Moyens de prévention ?
Moyens de traitement ?
Mise en œuvre ?
Obligations légales ?
Consensus ? Dissensus ? Recommandations ?
Sources d’information et mise à jour des connaissances ?
Publications/Livres de référence ?
www. sante.gouv.fr anaes.fr cdc.gov ihmf.org unaids.org etc
Méthodologie générale
des examens biologiques
Où, Quand, Comment, Pourquoi ?
Validation technique : réactifs, témoins +, témoins –
Pas d’examens de biologie médicale sans interprétation (GBEA)
Interprétation impossible sans renseignements médicaux ad hoc
En l’absence de renseignements,
trois options :
- Joindre le prescripteur
- S’entretenir avec le patient
- "Botter en touche", courtoisement
"Proposition d’interprétation"
À discuter
« Ce résultat reste à interpréter en fonction
du motif de la prescription
et de la chronologie* d’un éventuel
événement suspect »
* [1/ Infection maternelle?  2/ Infection fœtale ?  3/ Maladie fœtale ?]
En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femme
a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle.
Son médecin traitant vous demande conseil.
En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femme
a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle.
Son médecin traitant vous demande conseil.
Réalité du risque
Femme
ATCD de varicelle, carnet de santé, cicatrices,
ac VZV en urgence
(+ chez 85 % des femmes sans histoire connue de varicelle)
Enfant suspect
Diagnostic généralement clinique : juxtaposition d’éléments
d’âge différents
macules  papules  vésicules en goutte de rosée
Notion fréquente d’épidémie
DD : syndrome main pied bouche, prurigo strophulus
Rarement D+ sur vésicule fraîche (immunocytodiag / PCR)
Varicelle : juxtaposition d’éléments d’âge différent,
correspondant à plusieurs poussées de virémie
Lésions de varicelle :
exanthème et enanthème
Pneumonie (grave) de varicelle, chez un adulte
Séquelles (Calcifications) de pneumonie de varicelle,
chez un adulte
En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femme
a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle.
Son médecin traitant vous demande conseil.
Nature du risque si varicelle maternelle ?
En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femme
a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle.
Son médecin traitant vous demande conseil.
Nature du risque si varicelle maternelle
Mère ! Pneumopathie adulte fréquence et gravité > enfant
Embryopathie
2 % si varicelle mère, surtout entre 13 et 20 SA
Atrophie cortex cérébral,
Atrophie oculaire, cataracte, choriorétinite,
Cicatrices et brides cutanées  amputation de membres
Diagnostic : échographie suffit, dès 20e SA
envisager IRM cérébrale 32e SA pour oeil
PCR su Liquide amniotique : ±
(après cicatrisation des vésicules )
En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femme
a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle.
Son médecin traitant vous demande conseil.
Prévention en cas de contage réel
Immunoglogulines spéciales à titre élevé d’ac VZV
("ZIG" pour zoster immune globulins)
problèmes de disponibilité (en ATU pharmacie des hôpitaux)
 discuter ACV oral ou ValACV, non codifié
5 à 7 jours après le contage x 1 semaine
doses VZV : ACV 800 mg x 5/j
ValACV 1 g x 3/j
Avortement prophylactique ?
Quid en cas de zona maternel ?
Deux jours avant la date prévue de son accouchement,
Une femme développe une éruption suspecte de varicelle.
Son médecin traitant vous demande conseil.
Réalité du risque
Nature du risque
Mère
Foetus
Fœtus
Risque de varicelle néonatale
surtout grave* si varicelle maternelle entre J-5 et J+2.
Pourquoi ?
* gravité locale (lésions ulcéro-nécrotiques, hémorragiques,
surinfections) et atteintes viscérales (dont pneumonie),
potentiellement mortelles
Transmission du virus, sans anticorps, de la mère à un
nouveau-né immunologiquement très immature
Traitement antiviral de la mère et du nouveau-né 7 à 10 jours
de la mère
i.v. ou oral selon sévérité de la varicelle
ACV i.v. 15 mg/kg/8h
ou ValACV oral 1g x 3
de l’enfant ACV i.v. 20 mg/kg/8h,
surveiller fonction rénale et NFS (neutropénie)
Quid du vaccin ?
VACCINATION CONTRE LA VARICELLE
France : vaccination ciblée BEH n° 29-30/2005 du 5 juillet 2005
pour les personnes sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est
douteuse) et dont la sérologie est négative, lors des situations suivantes :
personnes en contact étroit avec des personnes immuno-déprimées (les sujets
vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé,
d’éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées pendant 10 jours),
adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle (dans les 3 jours suivant
l’exposition à un patient avec éruption).
États-Unis et Canada : vaccination universelle
The American Academy of Pediatrics and the Immunization Practices Advisory
Committee of the US Centers for Disease Control and Prevention
recommended in 1995 that all children be routinely vaccinated at 12–18 months
of age, that children under 13 years receive 1 dose of vaccine and that older
individuals susceptible to varicella be offered 2 doses 4–8 weeks apart.
In Canada, the National Advisory Committee on Immunization recommends
vaccination of all susceptible people aged 12 months or more, with similar dose
regimens
* Simultaneous administration with measles–mumps–rubella vaccine, at a
separate site, is also safe and effective.
* Insufficient evidence exists of the safety of VZV vaccination during pregnancy
to recommend vaccination in susceptible pregnant women, although the risk of
vaccine-related infection is likely to be lower than that of naturally acquired VZV
infection.
Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais
s’inquiète d’antécédents d’herpès génital .
Son médecin traitant vous demande conseil.
Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais
s’inquiète d’antécédents d’herpès génital .
Son médecin traitant vous demande conseil.
Réalité de l’herpès génital
Nature du risque pour l’enfant
Mesures à prendre
Généralités sur les Herpesviridae
ADN de haut poids moléculaire
ADN polymérase virale, cible d'antiviraux actifs
Enveloppe  fragilité, palliée par
Infection latente après la primo-infection (PI)
 l'infection échappe
- aux défenses immunitaires
- et aux antiviraux
se réactive : réinfections endogènes (RIE)
 excrétion(s) asymptomatique(s) vs récurrence(s)
cliniques
Primo-infection génitale à HSV (le plus souvent de type 2)
Asymptomatique 2/3. Symptomatique 1/3
Le diagnostic d’herpès génital mérite une confirmation virologique
Lésions "herpétiques": confirmer, au moins 1 fois
La clinique peut tromper : lésions majeures attribuées à Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
lésions mineures (fissures, abrasion, démangeaison)
 erreurs en + ou en –
Prélèvement de lésion
 Choisir des lésions fraîches*, avant tout traitement
local.
 Effectuer un écouvillonnage appuyé, sur la périphérie
des lésions, devant "faire un peu mal".
 Utiliser un milieu de transport viral, pour isolement*,
ELISA, PCR ou microscopie électronique.
 Préparer une lame pour immuno-cytodiagnostic,
éventuellement.
* Isolement en culture de cellule  ECP en 1 à 2 jours si lésions fraîches.
Herpès génital – Epidémiologie (I)
Part croissante de l’HSV-1 en 1ère poussée
HSV-2 cause des HG hautement récidivant
Prévalence des Ac HSV-2 aux USA 21,9% (croissante !)
moindre & stable en Europe : Fr 17,2%
Seules 27% des personnes Ac HSV-2 + ont une "histoire" d’HG
Transmission " innocente " dans 3 cas sur 4 (H  F ou TME)
Fréquence accrue de l’excrétion asymptomatique d’HSV-2 dans
les 12 premiers mois après l’acquisition du virus.
Virus présent au niveau du périnée et du fourreau
Herpès génital – Epidémiologie (II)
Protection croisée partielle entre HSV-1 et HSV-2
Poussée initiale d’herpès génitale  3 entités :
- herpès génital initial primaire, “primo-infection vraie“
 contamination au niveau génital par HSV-1 ou HSV-2
chez une personne vierge de toute infection par HSV ("naïve")
- herpès génital initial non-primaire
 contamination au niveau génital par HSV-2 chez une
personne ayant rencontré HSV-1 (dans l’enfance)
(Ac HSV-1 chez 75 à 90% des adultes)
- 1ère poussée reconnue d’un herpès génital récidivant
après une primo-infection asymptomatique
Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais
s’inquiète d’antécédents d’herpès génital .
Son médecin traitant vous demande conseil.
Réalité de l’herpès génital
Nature du risque pour l’enfant
Mesures à prendre
Herpès néonatal # symptomatique 10/10
Mortel 1/2. Séquelles graves 1/2
Herpès néonatal
Contamination au passage dans la filière génitale maternelle
infectée lors d’un accouchement par le siège
[Mais une fois sur 10
contamination
à travers le placenta
ou transmembranaire]
Risque de transmission verticale
Type d’infection
Transmission
• Infection primaire
35-80 %
• Infection initiale génitale
non primaire
30%
• Infection récurrente
0-5%
 Valeur protectrice des Ac maternels
Infection herpétique néo-natale
catégorie
%
mortalité
morbidité
forme cutanéo-muqueuse 20
J 0-J 12
0
neuro ?
forme disséminée
J 0-J 7
40
90%
>90%
encéphalite
> J 15
40
75% ?
67 % ?
Prévalence : DK 1/42 000; Seattle 1/1800; France 30 cas/an ?
Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais
s’inquiète d’antécédents d’herpès génital .
Son médecin traitant vous demande conseil.
Réalité de l’herpès génital
Nature du risque pour l’enfant
Mesures à prendre
Herpès génital et grossesse. Conduite à tenir
Recommandations
But : 1
éviter l’herpès du nouveau-né
Moyens : 4
césarienne
aciclovir i.v. ou oral (valACV)
désinfection
éducation sexuelle
Mise en œuvre : ± consensuelle
Conférence de consensus de l’ANAES, 7 novembre 2001
Recommandations de l’International Herpes Management Forum (IHMF)
Management Strategies Workshop, 25-26 Septembre 2002 L. Corey edt
Recommendations du Swiss Herpes Management Forum. Büchner S, Erni P,
Garweg J, et al. in Swiss Med Wkly 2004; 134: 205-14
Recommandations de l’American College of Obstretricians and Gynecologists
(ACOG)
Neonatal herpes simplex infection. Kimberlin DW.
Clin Microbiol Rev. 2004;17:1-13.
Tout ce que vous auriez aimé savoir sur le préservatif, sans jamais avoir
osé vous lancer dans une recherche bibliographique démente :
Six pages (82-88) in Recommandations de l’International Herpes Management
Forum (IHMF)Management Strategies Workshop, 25-26 Septembre 2002 L. Corey edit.
Site www.ihmf.org
Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus
type 2 from men to women.
Wald A, Langenberg AG, Link K, Izu AE, Ashley R, Warren T, Tyring S,
Douglas JM Jr, Corey L. JAMA. 2001;285:3100-6
Utilisation pour plus de 25% des rapports sexuels :
 adjusted hazard ratio 0.085 (0.01-0.67)
Risque de transmission par 100 personnes/années :
8.5  0.9 sur 150 jours (p=0.002)
Préservatif féminin  ?
Césarienne
Echec dans 10% des cas
par passage du virus à travers les membranes ou placenta
Risques : fonction des conditions sanitaires
Mortalité négligeable en France :
# voie basse # 0
Morbidité surtout tardive, lors de grossesses ultérieures :
placenta accresta, hémorragie, rupture utérine
Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of
herpes simplex virus from mother to infant.
Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. JAMA. 2003;289:203-9.
40 023 femmes cultures cervico-génitales lors du travail :
202 femmes culture+ (0,5%)
 10 enfants infectés (5%) OR 346 (125-956)
1,2% après césarienne vs 7,7% voie basse OR 0,14 (0,02-1,08)
L’aciclovir (ACV), nucléoside « sans main »
X
Les antiviraux, inhibiteurs de la réplication virale, sont
inactifs sur l’infection latente : leur effet n’est que suspensif
Grossesse & Aciclovir/ValAciclovir
 Mutagenèse: certains tests in vitro +, mais non tératogène chez l’animal
.
 Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure:
Conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984-1999. Stone KM,
Reiff-Eldridge R, White AD, Cordero JF, Brown Z, Alexander ER, Andrews EB.
Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2004;70:201-7 1200 grossesses :  RAS
 Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery:
a systematic review. Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Stuart GS, Wendel GD.
Obstet Gynecol. 2003 Dec;102(6):1396-403. 5 études / 799 patientes / ACV 36e sem
• A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes
simplex virus shedding and cesarean delivery.Watts DH, Brown ZA, Money D, Selke S, Huang ML, Sacks SL,
Corey L. Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):836-43.
• Acyclovir suppression to prevent recurrent genital herpes at delivery. Scott LL, Hollier LM, McIntire D, Sanchez
PJ, Jackson GL, Wendel GD Jr. Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(2):71-7.
• Acyclovir prophylaxis in late pregnancy prevents recurrent genital herpes and viral shedding. Braig S, Luton D,
Sibony O, Edlinger C, Boissinot C, Blot P, Oury JF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 May;96(1):55-8.
• A randomised placebo controlled trial of suppressive acyclovir in late pregnancy in women with recurrent genital
herpes infection. Brocklehurst P, Kinghorn G, Carney O, Helsen K, Ross E, Ellis E, Shen R, Cowan F, Mindel A. Br
J Obstet Gynaecol. 1998 Mar;105(3):275-80.
Réduction à l’accouchement des récurrences cliniques
[OR 0.25 (0.15-0.40)]
des césariennes pour récurrences
[OR 0.30 (0.13-0.67)]
de l’excrétion asymptomatique d’HSV
[OR 0.09 (0.02-0.39)]
Aucun cas d’herpès du nouveau-né (375 patientes sous placebo; 424 sous ACV)
Herpès génital et grossesse. Conduite à tenir
Recommandations
But : 1
éviter l’herpès du nouveau-né
Moyens : 4
césarienne
aciclovir i.v. ou oral (valACV)
désinfection
éducation sexuelle
Mise en œuvre : ± consensuelle
Conférence de consensus de l’ANAES, 7 novembre 2001
Recommandations de l’International Herpes Management Forum (IHMF)
Management Strategies Workshop, 25-26 Septembre 2002 L. Corey edt
Recommendations du Swiss Herpes Management Forum. Büchner S, Erni P,
Garweg J, et al. in Swiss Med Wkly 2004; 134: 205-14
Recommandations de l’American College of Obstretricians and Gynecologists
(ACOG)
Neonatal herpes simplex infection. Kimberlin DW.
Clin Microbiol Rev. 2004;17:1-13.
Approche proposée : selon 4 situations cliniques
Quatre situations maternelles
Fréquence chez les mères
d'enfants infectés
Estimation du risque
d'herpès pour l'enfant
Rare
env. 50%
I
Lésions d'infection génitale
initiale, dans le mois avant
l'accouchement.
II
Lésions d'herpès génital
récidivant
à l'accouchement.
+
 1-2%
III
Pas de lésions en
prepartum, mais histoire
d'herpès génital, chez la
mère ou le conjoint.
++
env. 1/1 000
IV
Aucune histoire d'herpès
génital, ni chez la mère,
ni chez le conjoint.
+++
env. 1/10 000
2/3 des cas
F Rozenberg et JM Huraux. Traité de Virologie médicale. Chapitre 10 Tableau 2. ETEM-De Boeck
Herpès génital et grossesse . F Rozenberg et JM Huraux. 2003
Quatre situations
maternelles
Fréquence chez
les mères
d'enfants
infectés
Estimation du
risque
d'herpès pour
l'enfant
Conduite proposée
Rare
env. 50%
- Césarienne,
- ACV, pour la mère et l'enfant.
- Césarienne (en discussion),
- Pas d'ACV, sauf facteurs de
gravité.
I
Lésions
d'infection
génitale initiale,
dans le mois
avant
l'accouchement.
II
Lésions d'herpès
génital récidivant
à l'accouchement.
+
 1-2%
III
Pas de lésions en
prepartum, mais
histoire d'herpès
génital, chez la
mère ou le
conjoint.
++
env. 1/1 000
- Préservatifs durant la grossesse,
- Recherche d'une excrétion
génitale de virus par culture lors
du travail,
- Puis désinfection vulvovaginale,
- Et accouchement par voie basse,
atraumatique.
IV
Aucune histoire
d'herpès génital,
chez la mère ni
chez le conjoint.
+++
2/3 des cas
env. 1/10 000
-Préservatifs durant la grossesse,
-Pas de contacts orogénitaux,
- Désinfection vulvovaginale lors
du travail.
Traité de Virologie médicale. Chapitre 10 Tableau 2. ETEM-De Boeck
A 30 SA, une femme fait pour la 1ère fois une poussée
d’herpès génital.
Son médecin traitant vous demande conseil.
Une manifestation particulière de la primo-infection
l’hépatite herpétique, rare et gravissime,
plus fréquente chez la femme enceinte
A 30 SA, une femme fait pour la 1ère fois une poussée
d’herpès génital.
Son médecin traitant vous demande conseil.
Confirmer le diagnostic par examen direct des lésions
± Sérologie HSV-1 et HSV-2 pour différencier
Primo-infection, Infection initiale non primaire, réactivation
Traiter
- l’épisode actuel (risque maternel !) par ACV
[ACV i.v. ou ValACV, selon sa sévérité]
- puis traitement prophylactique à partir de la 36e SA
jusqu’à la naissance par ValACV
Traitement par valaciclovir (Zélitrex) comp à 500 mg
• Première poussée 2 co/jour x 10j
• Récidive (en poche) 2 co/jour x 5j
• Prévention des récidives 1 co/jour (en 1 à 2 prises)
avec réévaluation après 6 mois ou 1 an
Pas de vaccin actuellement disponible
Trois livres de référence en français
Les virus transmissibles de la mère à l’enfant
François DENIS
John Libbey Eurotext 1999
Pédiatrie en maternité
Christine FRANCOUAL, Christiane HURAUX-RENDU,
Jacques BOUILLIE
Médecine-Sciences Flammarion 1999
Traité de virologie médicale
Jean-Marie HURAUX, Jean-Claude NICOLAS, Henri AGUT,
Hélène PEIGUE-LAFEUILLE
ESTEM 2003 et agence universitaire de la Francophonie*
[*  prix réduit dans les pays du Sud, par commande à [email protected]]
Proposition de fiche de surveillance à domicile à expliquer et remettre aux
parents d’un nouveau-né exposé à un risque d'herpès
Sont à éviter :
• refroidissement,
- blessures de la peau,
- circoncision.
Les signes suspects sont les suivants :
• sur la peau : apparition de vésicules, petites cloques transparentes, de 1 à 10 mm de diamètre, souvent
groupées sur une peau rouge,
• au niveau des yeux : un oeil rouge qui pleure en permanence,
• en ce qui concerne le comportement de l'enfant : une perte d'appétit, le refus de boire, des vomissements
importants, une somnolence excessive (pendant la toilette, les repas) ou au contraire une irritabilité
marquée par l'impossibilité de calmer l'enfant, avec des sursauts presque incessants en l'absence de bruit,
• des difficultés à respirer,
• une jaunisse qui ne diminue pas,
• un saignement (par le nez, la bouche ou l'anus),
• des crises convulsives (secousses rythmées d'un seul ou de plusieurs membres), une révulsion des yeux
vers le haut ou vers le bas,
• une température rectale anormalement élevée, supérieure à 37,8°C.
Devant l'apparition d'un de ces signes, joindre immédiatement le pédiatre connaissant
le dossier, afin qu'un traitement spécifique soit entrepris très tôt, principale assurance de son efficacité :
• nom du pédiatre ou de l'équipe pédiatrique, joignable 24h/24h : ………………
• téléphone : ………………
• adresse de l'hôpital où se rendre en urgence avec l'enfant en cas de crise convulsive ou devant des
signes d'alarme : ……………………………………
• date des rendez-vous pour examen clinique et virologique : …………………
• date d'un appel téléphonique au pédiatre pour donner des nouvelles du bébé :………………………………
Pédiatrie en maternité Christine FRANCOUAL, Christiane HURAUX-RENDU, Jacques BOUILLIE
Médecine-Sciences Flammarion 1999
ValACV dès la 36e semaine pour antécédents d’herpès génital maternel
But : éviter herpès néonatal et césarienne pour risque d’herpès néonatal
POUR
• Gravité de l’HNN, même traité tôt
(diagnostic souvent tardif)
• Réduction de l’excrétion de virus
et des poussées d’herpès génital
• Bonne tolérance de l’ACV et
pas de malformations spécifiques
selon le registre Wellcome-GSK
• Mortalité/Morbidité de la
césarienne
CONTRE
• "Couverture" imparfaite, risque de
rebond si non-observance
• Incertitude sur les effets à long terme
d’un nucléoside administré hors AMM
à 10% de certaines populations
• Risque de neutropénie pour l’enfant
• Possibilité de désinfection vaginale
• Rareté des indications raisonnables
de la césarienne
Où mettre le curseur ?
?  ?
HG initial en cours de grossesse……1-2 récurrences des années auparavant
1 récurrence en cours de grossesse ??
2 HNN / 3 sans ATCD connu d’HG maternel / paternel !!
Amélioration sur 30 ans
F. disséminée
F. SNC
Mortalité
85  29%
50  4%
Dev. normal
à 1 an
50  83%
# inchangé
A creuser
Traitement court à l’ACV (cf névirapine contre TME du VIH) ?
Etude de la cinétique de la baisse de charge virale au niveau
génital sous ACV,…..sous désinfectants.
Intérêt d’une vaccination (glycoprotéine gD rec) durant la
grossesse ?
Intérêt d’une immunisation passive par ac monoclonaux ?
Améliorer l’éducation (Kulhanjian J. NEJM 1992,326:916-20)
Sur 18 couples "discordants", 7 restés "non-observants“ !!
……………..
Quatre situations
maternelles
I
Lésions d'infection
génitale initiale1,
dans le mois avant
l'accouchement.
Fréquence chez
Estimation du
les mères
risque d'herpès
d'enfants infectés pour l'enfant
Rare
env. 50%
Conduite proposée
- Césarienne2,
- ACV, pour la mère
et l'enfant3.
1
En pratique, on confond infection génitale initiale non primaire et primoinfection vraie (et 1ère poussée après infection primaire asymptomatique).
Le risque d'herpès néonatal est moindre pour la première (20%).
Sérologie spécifique de type 1 ou 2 + typage du virus (après isolement ou
par PCR) pourraient faire la distinction.
2
Idéalement, la césarienne est à faire avant rupture de la poche des eaux,
sinon dans les 4 à 6 heures qui suivent.
A delà, elle n ’est pas dénuée d’intérêt.
3
La césarienne, même faite à temps, est en défaut une fois sur 10
(infection in utero par voie ascendante ou par virémie)-> conseil de traiter
l'enfant par ACV i.v. 20 mg/kg/8h. C’est impératif en cas de retard à la
césarienne.
Le traitement de la mère par ACV s'impose aussi, quand la sévérité de
l'herpès génital fait craindre une dissémination virale avec risque
d'hépatite maternelle.
II
Lésions d'herpès
génital récidivant
4
à l'accouchement .
Fréquence
+
Risque
HNN
 1%
4
- Césarienne (en discussion ),
- Pas d'ACV, sauf facteurs de
5
gravité .
4 Actuellement ont autorise l'accouchement par voie
basse dès que les lésions ne sont plus actives.
5 Ces facteurs de gravité sont :
- la prématurité,
- une rupture prématurée de la poche des eaux,
- la pose d'électrodes sur le scalp,
- d'importantes lésions génitales,
- un faible titre d'anticorps sériques anti-HSV, au cas où
on les doserait.
ACV en cas de contre-indication de la césarienne
(ex.: grossesse à venir loin d’une maternité)
III
Pas de lésions en
prepartum, mais histoire
d'herpès génital6, chez la Fréquence Risque
mère ou le conjoint.
++
# 1/1 000
- Préservatifs durant la grossesse,
- Recherche d'une excrétion
génitale de virus par culture lors
du travail7,
- Puis désinfection vulvovaginale,
- Et accouchement par voie basse,
atraumatique8.
6 Intérêt d'avoir confirmé par examen virologique, au moins une
fois lors d'une poussée, une histoire d'herpès génital récidivant.
Un traitement préventif des récurrences à l'accouchement (risque
de mener à la situation II), par ACV oral ou ValACV en fin de
grossesse, fait l'objet d'essais. Il réduit effectivement excrétions
virale et césariennes pour récurrence. Il apparaît pertinent au cas
où la primo-infection est survenue en cours de grossesse. Des
indications trop larges conduiraient à une généralisation de ce
traitement (1/4 des femmes dans certaines populations ont une
histoire d’herpès génital récurrent), aux conséquences
indéterminées. En tout, ce traitement ne saurait être systématique.
7 La recherche hebdomadaire systématique durant le dernier mois
de gestation est abandonnée. Les résultats de la culture lors du
travail parviendront quelques jours plus tard et, s'ils sont positifs,
l'enfant sera traité par ACV. La PCR donnerait des résultats …./….
III
Pas de lésions en
Fréquence Risque
prepartum, mais histoire
HNN
6
++
# 1/1 000
d'herpès génital , chez la
mère ou le conjoint.
- Préservatifs durant la grossesse,
- Recherche d'une excrétion
génitale de virus par culture lors
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du travail ,
- Puis désinfection vulvovaginale,
- Et accouchement par voie basse,
8
atraumatique .
…./….immédiate, mais sa systématisation poserait des problème de
faisabilité (24h/24), et d’interprétation en termes de conduite à tenir
(plus sensible que la culture, elle n’en a pas la signification
d’infectiosité)
8 - Eviter, sauf risque vital, le monitorage par électrode de scalp,
ainsi que forceps ou ventouse.
- A la naissance, conseiller un traitement antiviral oculaire
- de procéder, pour certains auteurs, à un bain [polyvidone iodée
moussante (aussitôt suivi de rinçage pour éviter une imprégnation
iodée), ou chlorhexidine (Hibiscrub au 1/10) ou Amukine (solution
aqueuse isotonique d’hypochlorite de soude et de ClNa, à 60 mg de
chlore actif pour 100 mL)] - et rechercher, par inoculation en culture
de cellules, la présence de virus 24 à 36 heures après la naissance
(conjonctives et cavité buco-pharyngée).
- A la sortie de maternité, remise à la mère d ’une fiche de liaison.
IV
Aucune histoire d'herpès
génital, ni chez la mère,
ni chez le conjoint.
Fréquence
+++
9
2/3 des cas
10
Risque
- Préservatifs durant la grossesse ,
HNN
et pas de contacts orogénitaux,
#1/10 000 - Désinfection vulvovaginale lors du
travail.
9 La fréquence d'une excrétion génitale d'HSV à terme est estimée
à 0,1% chez les femmes tout-venantes.
On estime que ces herpès néonataux inattendus résultent surtout
d'une primo-infection maternelle asymptomatique en fin de
grossesse. D’où l’intérêt, en théorie, de connaître la sérologie
spécifique de type de la femme (et de son conjoint).
10 Cette mesure est à conseiller même aux couples fidèles, au
moins à partir de la 34e semaine d'aménorrhée, car les études
sérologiques ont montré qu'il existe, malgré des années de vie
commune, des couples "virologiquement discordants", chez qui
l'induction d'une primo-infection maternelle peut survenir sans
symptômes durant la grossesse.
Tests de détection des ac spécifiques de type 1 / 2
Glycoprotéines : gD(1+2)
gG1
gG2
Immuno-blot/dot (bandelettes), ELISA (plaque)
Marquage EC, ne dispense pas d’une évaluation *
Outil épidémiologique très attendu
Théoriquement, détection des couples discordants,
à risque de primo-infection durant la grossesse, avec ou
sans lésion (1/3 et 2/3 des cas). Valeur décisionnelle limitée
Dans tous les cas : fidélité, préservatif, pas de rapports orogénitaux, désinfection vulvo-vaginale lors du travail.
Non systématique, sur demande (conjoint à ATCD d’HG)
Pas de césarienne pour IgM HSV-2 en fin de grossesse !!
* Monique Baccard et Jean-Marie Seigneurin, CHU de Grenoble
Diagnostic rapide par PCR en temps réel
• PCR vs culture de cellule : gain de 2 log10 en titrage
• Vaut pour lésions herpétiques (confirme la clinique),
• Test prioritaire pour
herpès disséminé (sang),
encéphalite (LCR)
• Excrétion génitale asymptomatique
Taux de détection x 2-4
Mais valeur décisionnelle d’une telle détection ?
PCR +  infectiosité (culture de cellule+ = infectiosité)
Seuils d’infectiosité, "d’intervention" de la PCR ?
[cf PCR CMV/TMO GOS, EBV/Greffes, HHV-6/GCS]
FIN