Stratification du risque dans les SCA ST

Document réservé à l ’usage exclusif des réseaux des laboratoires Sanofi-Synthelabo et Bristol-Myers Squibb. Ne peut en aucun cas être remis à un tiers.
SYNDROMES CORONAIRES AIGUS SANS
SUS-DECALAGE DU SEGMENT ST
(SCA ST-)
Nouvelles recommandations de l ’ESC
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ME Bertrand et al.”Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation”
Eur Heart J.2002;23:1809-40
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Suspicion clinique de SCA : évaluation initiale
Suspicion de
Syndrome Coronaire Aigu
ECG de repos et
initiation d‘un
monitoring multidérivations continu
(ou ECG fréquents si
monitoring
indisponible)
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Dosage de la
Troponine T ou I à
l‘admission, répété 6 à
12 heures plus tard en
cas de normalité
Dosage de la myoglobine
et/ou des CK-MB
• chez les patients avec
symptômes récents (<6h)
comme marqueur précoce
d‘infarctus du myocarde
• et chez les patients avec
ischémie récidivante après
un IDM récent (<2
semaines) pour détecter
une extention de l‘infarctus
D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:1809-40
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Stratification du risque dans les SCA ST-
• Quel risque ? => risque de survenue d ’événements évolutifs (IDM, décès)
• Pourquoi stratifier ? => pour orienter la prise en charge du patient
• Quand stratifier ? =>
•Le plus tôt possible , au moment de l ’admission ou du diagnostic (fonction de la
disponibilité des données biologiques en particulier)
•A plusieurs reprises, pour réévaluer ce risque en fonction de l ’évolution clinique
et des résultats et de l ’évolution des marqueurs paracliniques
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Stratification du risque dans les SCA ST- à l’aide des
marqueurs du risque
Marqueurs du risque thrombotique :
risque aigu
• Douleur thoracique récidivante
• Sous-décalage du segment ST
• Changements dynamiques de ST
• Taux de troponines cardiaques élevé
• Thrombus à la coronarographie
Marqueurs de la pathologie sous-jacente :
risque chronique
• Marqueurs cliniques
• Age
• Antécédents d’IDM, de pontage aortocoronarien, diabète, insuffisance cardiaque
congestive, HTA
• Marqueurs biologiques
• Insuffisance rénale (élévation de la
créatininémie ou clairance de la créatinine
diminuée)
• Marqueurs inflammatoires, augmentation
du taux de CRP, augmentation du taux de
fibrinogène, augmentation de l’IL-6
• Marqueurs angiographiques
• Dysfonction VG
• Maladie coronaire étendue
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Stratification du risque dans les SCA STPatients considérés à risque élevé de progression vers l’IDM ou le décès
ischémie récidivante : douleur
thoracique récidivante ou changements
dynamiques de ST, en particulier
• sous-décalage de ST
• sus-décalage transitoire de ST
arythmie sévère (tachycardie ventriculaire
soutenue, fibrillation ventriculaire)
instabilité hémodynamique pendant la période
d’observation
diabète
Patients
taux élevés de troponines
profil ECG excluant une
interprétation des modifications
de ST
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angor instable précoce en post-IDM
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Stratification du risque dans les SCA STPatients considérés à faible risque de progression vers l’IDM ou le décès
Pas d’augmentation des taux de
troponine ni d’autre marqueur
biochimique de nécrose myocardique,
initialement et à distance (entre 6 et
12 heures)
Pas de récidive de douleur thoracique
pendant la période d’observation
Patients
Pas de sous-, ni sus-décalage de ST, mais
ondes T négatives ou plates ou un ECG
normal
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SCA : Évaluation clinique initiale
Douleur Thoracique
Admission
Diagnostic
Suspicion de Syndrome Coronaire Aigu
ECG
Sus-décalage
persistant du
segment ST
Pas de sus-décalage
persistant du segment
ST
ECG normal ou
indéterminé
Biochimie
Troponine
(CPK-MB)
Troponine
Si troponine
deux fois négative
Stratification
du risque
Traitement
Risque élevé Faible risque
Probablement
pas un SCA
Prévention II
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Stratégie recommandée dans les SCA
Ex clinique, Echocardiographie
ECG , Enzymes cardiaques
Pas de sus-décalage
de ST
Sus-décalage
persistant de ST
Aspirine, Plavix*, Héparine, Bêtabloquants, Dérivés Nitrés
Thrombolyse
Angioplastie
Haut risque
Bas risque
2ème dosage des troponines
* sauf s’il existe une probabilité que le
patient nécessite en urgence
une prise en charge chirurgicale (dans
les 5 jours).
Anti GP IIb/IIIa
Coronarographie
Positif
Angioplastie, pontage ou prise en charge médicale
dépendant des caractéristiques cliniques et angiographiques
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Négatif
Épreuve d ’effort
Coronarographie
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SCA sans sus-décalage de ST
Prise en charge au long cours
 Prise en charge agressive des facteurs de risque : arrêt
du tabac, exercice physique régulier, contrôle optimal
de la pression artérielle, prise en charge de la
dyslipidémie
 Aspirine, PLAVIX®, bêta-bloquants, statines
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Nouvelles recommandations de l’ESC
Place de Plavix dans la prise en charge des SCA ST-
 PLAVIX® est recommandé* en complément du traitement
conventionnel incluant l’aspirine à la phase aiguë et pour
le traitement à plus long terme**.
 Chez les patients présentant un SCA ST- et chez lesquels
une coronarographie est programmée, PLAVIX® devra
être donné* sauf s’il existe une probabilité que le patient
nécessite une prise en charge chirurgicale en urgence
(dans les 5 jours).
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* sauf en cas de contre-indication
** selon le résumé des caractéristiques du produit de PLAVIX® , les données de l’essai clinique CURE supportent son utilisation
jusqu’à 12 mois et le bénéfice maximum a été constaté au 3ème mois.
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LES MENTIONS LEGALES DE
®
PLAVIX
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