Évolution de la prise en charge chirurgicale du membre supérieur

Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 144–155
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Analyse de la littérature
Évolution de la prise en charge chirurgicale du membre supérieur
tétraplégique depuis 50 ans
Functional surgery of upper limb in tetraplegics since 50 years
C. Fattal a,*, J. Teissier b, C. Leclercq c, M. Revol d, M. Enjalbert a
b
a
Centre Dr Bouffard-Vercelli, Cap Peyrefite, 66290 Cerbère, France
Institut de la main et du membre supérieur, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34000 Montpellier, France
c
Institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France
d
Hôpital Saint-Louis, service de chirurgie plastique, 75475 Paris cedex 10, France
Reçu le 3 octobre 2002 ; accepté le 11 décembre 2002
Résumé
Objectifs.– Étude de l’évolution de la chirurgie fonctionnelle du membre supérieur tétraplégique depuis 1950.
Méthode.– La revue de la littérature a porté sur les publications en langue française et anglaise colligées dans 3 banques de données :
Medline, Pascal et Embase. Elle a aussi consisté en une lecture exhaustive des bibliographies de chacune des publications de telle sorte que des
publications non indexées ont aussi été consultées.
Résultats.– Les procédures chirurgicales sont codifiées et dans l’ensemble bien documentées. Elles sont dominées par 2 priorités : assurer
la sécurité du geste chirurgical et raccourcir les délais d’immobilisation. Par ailleurs, un intérêt croissant a été porté, ces dernières années, aux
tétraplégies hautes au travers de la neurostimulation électrique fonctionnelle.
Conclusion.– Les procédures chirurgicales sont suffisamment diversifiées pour que l’on puisse affirmer que peu de tétraplégiques sont
exclus de cette chirurgie certes exigeante mais toujours aussi utile. Une prise en charge en rééducation de qualité passe par la connaissance des
procédures chirurgicales.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Objective.– Development of upper limb functional surgery in tetraplegics in the last 50 years.
Methods.– The literature review relating to the years 1950–2002 was carried out with 3 data bases: Medline, Pascal, Embase. This review
also involved a thorough study of non-indexed references.
Results.– A large number of surgical procedures are described. Two priorities are stressed by the authors: safety of these procedures and
duration of postoperative immobilization.
Conclusion.– This review of literature shows that the prospects for restoring upper limb function in tetraplegics are greater than ever,
offering a larger number of patients the possibility to increase their independence in daily life. Functional surgery remains, nevertheless,
demanding in terms of length of immobilization and presupposes requiring a multidisciplinary approach requiring rehabilitation teams to be
up to date with surgical procedures.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
Mots clés : Tétraplégie ; Chirurgie fonctionnelle ; Neurostimulation électrique ; Main ; Membre supérieur
Keywords: Tetraplegia; Functional surgery; Functional neuromuscular stimulation; Hand; Upper limb
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Fattal).
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 1 6 8 - 6 0 5 4 ( 0 3 ) 0 0 0 1 4 - X
C. Fattal et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 144–155
1. Les principes
Il aura fallu attendre la 2e moitié du XXe siècle pour que
l’augmentation de l’espérance de vie du tétraplégique, le
développement des techniques chirurgicales et l’ouverture de
structures de rééducation spécialisée permettent d’envisager
des programmes de restauration chirurgicale des fonctions
motrices à visée fonctionnelle.
La première publication sur le sujet émane d’un chirurgien de la Mayo Clinic, du nom de Lipscomb [73]. Mais, la
chirurgie fonctionnelle du membre supérieur, toutes pathologies confondues, a puisé dès 1948 chez Sterling Bunnel [16],
les premiers principes de ténodèse. Il s’agira longtemps
d’une chirurgie de reconstruction d’une pince et non d’une
chirurgie de la fonction fondée sur l’association de ténodèses
et de transferts tendineux. Les successeurs de Bunnel tels que
Lipscomb [73], Nickel [92] et Dolphin [20] ont eu le mérite
d’entretenir l’intérêt porté à cette chirurgie jusqu’à ce que
quatre grands chirurgiens, Lamb [66], Freehafer [33], Zancolli [115] et Möberg [87] décident, dans les années 1970, de
concentrer leurs efforts sur le sujet tétraplégique. Si des
différences d’approche chirurgicale se dessinent entre chacun des quatre, il est d’emblée possible, au cours de la 1re
conférence internationale sur la chirurgie fonctionnelle du
membre supérieur tétraplégique, à Edimbourg, en 1978, de
dégager quelques points consensuels :
• l’importance de la restauration de l’extension active du
coude et de la pince clé pouce–index, dite key-grip,
bénéficiant d’un contact plus large, même si moins précis ;
• l’importance de la main comme instrument de préhension mais aussi de relation justifiant que la main reste
souple ;
• l’importance de la sensibilité du revêtement cutané des
doigts pour contrôler la position, la motricité et la force
de la main.
En fait, 2 écoles se distinguent, l’une ambitieuse (Zancolli), l’autre pragmatique (Möberg). De leurs conceptions
145
parfois divergentes, parfois simplement différentes, naîtront
des compromis. Les grandes lignes sont résumées dans le
Tableau 1.
L’école française, autour d’Allieu [4], fera la synthèse en
rejoignant :
• Zancolli [114] pour réaliser une main intrinsèque associée à une stabilisation des articulations métacarpophalangiennes. Il s’agit d’aller plus loin dans la restauration d’une mobilité des doigts chaque fois que cela est
possible pour obtenir des prises fortes ;
• Möberg [87] pour privilégier la pince termino-latérale
(key-grip) et imposer comme préalable la restauration
de l’extension active du coude et pour proposer de façon
générale, un programme simple ;
• Freehafer et House pour envisager la réanimation de
l’ouverture des doigts par transfert actif chaque fois que
cela est possible [51,114,115] sinon par ténodèse dorsale [32,46].
En 1978, une première version d’une classification du
membre supérieur est adoptée à la 1re conférence internationale organisée à la demande de Möberg, sous l’égide de
Lamb à Edimbourg [78,89]. Cette réunion avait une tonalité
confidentielle puisqu’elle a rassemblé 18 participants. Le
consensus sur la classification sera définitivement trouvé à la
2e conférence internationale organisée en 1984, par E. Bérard, à Giens (France), à l’initiative de Möberg [77]. Quarante participants étaient au rendez-vous. Il s’agit de la classification dite de Giens qui répertorie les muscles présents
au-dessous du coude et restés actifs à une cotation d’au
moins 4 MRC (Medical Research Council). Ces muscles dits
« muscles-clés » sont susceptibles soit d’être transférés, soit
de stabiliser une articulation. Des informations sur les afférences sensitives (cutaneous Cu + ou –) et visuelles (Ocular
O + ou –) sont associées.
Cette classification prétend permettre à tous les chirurgiens de partir d’une même description du membre supérieur
pour envisager la stratégie chirurgicale. Il s’agit de 9 groupes
Tableau 1
Deux écoles de la chirurgie fonctionnelle du membre supérieur tétraplégique
ZANCOLLI 75,79
Restaurer d’autant plus de fonctions que le niveau est haut. La chirurgie se
veut d’autant plus complexe (arthrodèse + transferts tendineux) que le niveau
est haut, donc que les fonctions restantes sont pauvres.
Privilégier un transfert musculaire chaque fois que cela est possible.
MOBERG 75,78
Restaurer des fonctions simples lorsque le ni- veau est haut. Éviter au
maximum les arthrodèses. Favoriser les ténodèses. Conserver une main
souple, une main de « contact » et une main « sensitive »
Privilégier une bonne ténodèse souvent plus forte et plus utile qu’un transfert
tendineux.
Privilégier une pince pouce–index termino- latérale.
Privilégier une pince pouce–index termino- terminale pour les niveaux les
plus bas.
Améliorer l’ouverture de la main par des transferts tendineux sur les
Restauration d’une ouverture de la main seulement sur des niveaux moyens.
extenseurs ou à défaut par une ténodèse dorsale.
Restaurer une flexion active des doigts tout en stabilisant l’hyperextension des Restaurer une flexion active des doigts tout en évitant de générer des crochets
MP lorsqu’on réanime les muscles extrinsèques de la main.
digitaux.
Garantir la réversibilité de tous les procédés techniques en cas d’aggravation
fonctionnelle.
Une discrimination sensitive n’est pas indispensable à l’utilisation d’une
La discrimination sensitive est un paramètre incontournable.
pince car le contrôle visuel permet une bonne suppléance.
La spasticité doit faire adapter le programme chirurgical mais constitue
La spasticité demeure une contre-indication relative. Seule une spasticité
rarement une contre-indication.
légère, voire utile est tolérable.
146
C. Fattal et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 144–155
Tableau 2
Classification internationale dite de Giens
Groupes
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Muscles actifs au dessous du coude (cotation d’au moins 4 MRC)
Aucun muscle au-dessous du coude
+ BR (Brachio-radialis)
Groupe 1 + ERCL (extensor radialis carpi longus)
Groupe 2 + ECRB (extensor radialis carpi brevis)
Groupe 3 + PT (pronator teres)
Groupe 4 + FCR (flexor carpi radialis)
Groupe 5 + Extension des 4 derniers doigts
Groupe 6 + Extension du pouce
Groupe 7 + Flexion partielle des 4 derniers doigts
Groupe 8 + Flexion complète des 4 derniers doigts
Exceptions ou Atypies
numérotés de 1 à 9 et présentés dans le Tableau 2. Le groupe
10 rassemble les exceptions et les cas atypiques.
Par la suite, les conférences internationales successives
qui se tiendront tous les 3 à 4 ans, préciseront les limites et les
contre-indications de cette chirurgie, verront se multiplier les
techniques et les variantes et se développer la stimulation
électrique implantée à visée fonctionnelle. Pour rappel, il
s’agit de :
• la 3e conférence : animée par Möberg lui-même à Göteborg (Suède) en 1988, elle réunira 78 participants [88].
Cette conférence a révélé la multitude des procédures, a
rendu compte des premiers résultats, notamment de
ceux de Möberg dont l’expérience fait déjà autorité avec
une série de 100 transferts de réanimation du coude et
environ 200 interventions sur la main tétraplégique ;
• la 4e conférence, tenue à Palo-Alto (États-Unis) en 1991
[45]. Elle a regroupé pour la première fois plus de 100
inscrits. Le souci de réduire les durées d’immobilisation
postopératoire est au cœur des discussions. Les procédures d’origine font l’objet de variantes destinées à
assurer la sécurité des transplants. La première grande
série de sujets, pour lesquels un neurostimulateur électrique fonctionnel est implanté, est présentée. L’évaluation reste encore sous-développée et peu consensuelle ;
• la 5e conférence animée par Sormann à Melbourne
(Australie) en 1995 évolue dans le même état d’esprit
que la précédente ;
• la 6e conférence de Cleveland (États-Unis) organisée
sous l’égide de Keith a consacré l’intégration de la
stimulation électrique fonctionnelle dans la stratégie
chirurgicale générale du membre supérieur tétraplégique [56] ;
• la 7e conférence de Bologne (Italie) organisée par Landi
a été l’occasion d’une remise en cause de la classification de Giens, eu égard aux nombreuses atypies et aux
muscles non pris en compte par la classification [68].
Les procédures chirurgicales demeurent globalement
inchangées. Peu de bouleversements sont relevés en la
matière. Aucun consensus n’a été trouvé pour l’évaluation des résultats. Deux tests ont été retenus pour intégrer une étude de validation probablement confinée aux
États-Unis.
Au fil des conférences, l’approche sera de plus en plus
multidisciplinaire, associant le souci des chirurgiens de rendre encore plus sûr l’acte chirurgical et celui des équipes de
rééducation de réduire les durées d’immobilisation postopératoire.
2. Les stratégies chirurgicales
2.1. Restauration de l’extension active du coude
Tout programme de chirurgie fonctionnelle débute par une
restauration de l’extension active du coude chaque fois
qu’elle est nécessaire [14,15,19,21,43,86,87,96]. Il s’agit de
« l’intervention de base » [77]. Paul préconise d’associer,
dans un même temps chirurgical, la restauration de l’extension du coude et celle d’une key-grip [93]. Brys recommande
d’associer dans le même temps, tout transfert du brachioradialis à la restauration de l’extension du coude [15]. Il n’en
demeure pas moins que la gestion de la période postopératoire est, dans ce cas, plus difficile. Freehafer [30] continue
de penser que la restauration de l’extension du coude est un
geste qui doit compléter la chirurgie de la main et estime
qu’aucune preuve n’a jamais été faite sur l’intérêt de débuter
le programme par la chirurgie du coude [35,63]. Lo se place
aussi en faux par rapport à ce choix, estimant que, d’un point
de vue fonctionnel, rien n’empêche que des patients se satisfassent d’une main opérée alors que le triceps est nul [74].
Pourtant, son intérêt est d’abord fonctionnel dans une
logique d’amélioration de l’approche proximo-distale de
l’objet et d’optimisation des préhensions. Il a été démontré
que le triceps brachii est le déterminant principal qui sépare
deux groupes de tétraplégiques d’un point de vue fonctionnel
[111]. L’intérêt est aussi psychologique. Cette intervention
permet d’obtenir une indépendance rapidement et grandement appréciée dans certains domaines tels que la propulsion
du fauteuil roulant [85,97]. L’intérêt est enfin physiologique.
De ce point de vue, il a été clairement démontré, qu’une fois
le coude stabilisé, il était plus facile de transplanter sur le
poignet ou sur la main, le brachio-radialis mieux équilibré
par son antagoniste — le triceps brachii — puisque son
action est polyarticulaire [10,15,36,108]. L’absence d’extension du coude pourrait engendrer une rétraction du brachioradialis et par ce fait, une inefficacité partielle ou totale du
transfert tendineux.
De façon plutôt anecdotique, une seule équipe, néozélandaise, s’est risquée, pour 15 patients — en ce qui
concerne le coude — et pour 26 patients — en ce qui
concerne la main — à proposer une chirurgie bilatérale
simultanée [90]. Le taux de satisfaction est important.
La restauration de l’extension du coude concerne surtout
les groupes 1 à 4 voire 5. Le noyau moteur du triceps étant
très étendu de C6 à D1, son atteinte est variable pour un
même niveau lésionnel. Le triceps brachii est cependant, en
règle, présent à partir du groupe 5. Sa réanimation est envisagée lorsqu’il est coté à moins de 3 [7].
C. Fattal et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 144–155
L’intervention repose sur 2 techniques très différentes :
• le transfert du deltoïde scapularis (deltoïde postérieur)
sur l’insertion tendineuse du triceps brachii ou sur l’olécrane avec interposition d’un tendon prothétique ou
d’un tendon endogène. La technique d’origine a été
décrite en 1975 par Möberg qui a utilisé comme tendon
intermédiaire les tendons extenseurs des orteils. Le deltoïde scapularis est considéré comme synergique du
triceps [86]. Cette technique sera utilisée par de nombreux chirurgiens [8,14,19,22,96]. Elle sera, par la suite,
modifiée par d’autres auteurs [32,63,90,93,100]. Ils interposeront un tendon du tibialis antérieur. Hentz et
McDowell privilégieront la bandelette de fascia lata
[43,77]. Lamb cité par Möberg a rapporté de très bons
résultats avec l’utilisation de l’extensor carpi ulnaris
comme muscle et tendon intermédiaire [88]. C. Sierra
n’utilise aucune greffe d’interposition mais prélève une
bandelette tendineuse au centre du tendon tricipital qu’il
retourne pour l’attacher au tendon du deltoïde scapularis [17]. De ce fait, l’épaule reste libre en période postopératoire. Cette technique a été utilisée avec succès par
VanDen-Berghe [107] pour quelques patients et par
Ejeskär [22] qui l’a, par la suite, abandonnée en raison
d’une succession d’échecs. Mennen s’en est inspiré en
utilisant une partie du tendon distal du triceps prélevé
avec de l’os olécranien, retournée vers le haut pour être
raccordée au deltoïde scapularis [80]. Il rapporte des
résultats analytiques satisfaisants. En 1988, Hentz décide aussi de ne plus utiliser de tendon intermédiaire et
raccorde directement le deltoïde postérieur à l’aponévrose tricipitale. Aucun résultat n’est rapporté [44].
La multitude des variantes s’explique par le fait qu’aucun
matériau intermédiaire idéal n’a été trouvé pour limiter le
risque de détente et réduire en même temps les durées d’immobilisation postopératoire. En France, Allieu a réalisé un
compromis en interposant une seule tresse de Dacron doublée de fascia lata [5,6]. Le dacron est considéré comme une
matière biocompatible, inextensible, susceptible de limiter
les problèmes de détente [48]. D’autres équipes — Filipetti et
Teissier d’une part [24], Bottero et Revol d’autre part [9] —
utilisent un tendon intercalaire prothétique, synthétique en
polyester. Ils ont pu, grâce à ce matériau, réduire nettement le
temps d’immobilisation stricte à 3 semaines. Si le deltoïde
scapularis est jugé trop faible, un contingent du deltoïde
moyen est parfois associé au transfert [25].
Si le pectoralis major clavicularis (faisceau claviculaire
du grand pectoral) est aussi jugé trop faible, l’intervention
dite de Buntine est préconisée [54,55]. Elle consiste en une
médialisation du deltoïde antérieur prélevé avec la baguette
osseuse claviculaire en fixant le tout sur le tiers moyeninterne de la clavicule. En pratique, l’intervention de Buntine
ne semble être véritablement utilisée que par les Français. La
littérature anglo-saxonne, en dehors de Johnstone, n’accorde
pas d’attention particulière à l’absence de faisceau claviculaire du grand pectoral.
147
• la deuxième technique fait appel au transfert du biceps
brachii sur le tendon du triceps brachii. Cette technique
décrite par Friedenberg [38] a la préférence de Zancolli
qui préconise l’économie d’un tendon intermédiaire
pour limiter le risque de détente [114]. En effet, une
seule suture est, dans ce cas, réalisée. La procédure
repose sur la section de l’insertion distale du biceps et la
suture au tendon du triceps après un passage souscutané. La voie d’abord initialement décrite est latérale.
Zancolli n’utilise la technique de Möberg que s’il ne
peut utiliser le biceps brachii. Ejeskär en fait la procédure de choix en cas de flexum du coude et lorsque le
patient n’a pas besoin d’une forte flexion du coude dans
ses activités journalières [22]. Pour peu que le patient
présente une attitude en supinatus associée au flexum,
cette intervention résout les deux problèmes dans un
même temps opératoire. C’est, en effet, en raison du
risque de compromettre la flexion active du coude (perte
de 25 à 50 % suivant les séries) que cette procédure a été
décriée par Freehafer [27]. Teissier l’a abandonnée en
raison des difficultés « d’intégration corticale » du transplant [106]. D’autres l’ont ignorée sans raison après une
très brève expérience [65]. La flexion est, en effet, déterminante pour le tétraplégique dans son effort de stabilisation de fauteuil ou de soulèvement du lit en passant
l’avant-bras à travers la poignée suspendue. En outre,
l’intégration du neotriceps et la dissociation avec les
autres muscles fléchisseurs qui conservent leur rôle sont
difficiles, ce d’autant plus qu’il existe souvent des cocontractions brachial antérieur/biceps brachii. La réalisation de ce geste suppose la conservation du brachial
antérieur et surtout du court supinateur [83]. Pour Möberg, c’est une condition indispensable au transfert du
biceps sur le triceps. Pour Zancolli, la supination de
l’avant-bras est toujours conservée si la flexion dorsale
du poignet est présente [114]. Comme, de toute façon, le
testing du court supinateur est difficile, il est souvent
nécessaire de réaliser un bloc anesthésique du musculocutané, qui permettra de révéler si, à lui seul, le court
supinateur est capable d’assurer la supination de l’avantbras [114].
Allieu [2], Revol [98] et Kuz [62] réservent son indication
aux seuls cas où il existe une attitude en supination de
l’avant-bras et surtout où le faisceau claviculaire du grand
pectoral (major pectoralis) est absent. En effet, dans ce
dernier cas, le transfert du deltoïde scapularis est contreindiqué car, il serait peu efficace en absence de stabilisation
antérieure de l’épaule.
Ejeskär [22], Möberg [88], Revol [98] et Kuz [62] recommandent vivement la voie médiale pour éviter le risque d’une
lésion du nerf radial qui serait fonctionnellement très préjudiciable.
La voie médiale est plus directe et le risque d’adhérences
serait moins important [62]. Les 2 derniers auteurs ont décrit
en détail la procédure et sont les seuls à avoir fourni des
résultats tangibles, à l’appui de leur choix, la casuistique de
148
C. Fattal et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 144–155
Revol (8 patients, 13 coudes) étant supérieure à celle de Kuz
et House (3 patients, 4 coudes).
2.2. Restauration de l’extension active du poignet
Le poignet est la clé de voûte de l’effet ténodèse d’ouverture et de fermeture de la main, indispensable chez le tétraplégique. L’arthrodèse du poignet est, pour cette raison,
formellement contre-indiquée [83,89]. C’est une donnée qui
a été très précocement consensuelle [26,78]. Les mains de
groupe 1 sont privées de prise ténodèse efficace en raison de
muscles radiaux faibles ou absents (groupe 1). La restauration d’une extension active du poignet s’impose de fait.
L’intervention de choix a été décrite par Freehafer en
1966 [34], reprise par de nombreux chirurgiens
[14,44,48,52,61,69,91,97,99]. Le muscle donneur est le
brachio-radialis (BR) ou long supinateur à condition que sa
cotation soit supérieure ou égale à 4. Le transfert est réalisé
sur l’insertion terminale de l’extensor carpi radialis brevis
(ECRB) ou 2e radial, fournissant ainsi le trajet le plus direct
au transfert. Le réglage est réalisé en tension maximale,
poignet en flexion dorsale et coude à 70 à 90° de flexion
[36,53]. Dans une de ses dernières publications, Freehafer
proposait même d’associer l’extensor carpi radialis longus
(ECRL) ou 1er radial au BR lors du transfert de ce dernier sur
l’ECRB afin de renforcer l’extension du poignet et de réduire
la tendance à l’inclinaison radiale du poignet [36]. Waters
préconise de ne jamais associer dans le même temps la
restauration de l’extension du poignet et celle d’une key-grip
afin de concentrer toute la rééducation sur l’obtention d’une
flexion dorsale du poignet forte [108,109]. L’efficacité du
transplant est directement liée à la réanimation préalable de
l’extension active du coude. Faute de quoi, le brachio-radialis
a tendance à se rétracter et entraîner une raideur en flexion du
coude et en extension du poignet [10,51].
2.3. Restauration de l’ouverture et de la fermeture
des doigts
Il s’agit du corollaire ou de la finalité de la chirurgie de
réhabilitation de l’extension active du coude et du poignet.
En pratique, dans la très grande majorité des cas, inspirée des
recommandations de Lipscomb [73] et reprise par Zancolli
[114], Hentz [43] et House [52], cette partie du programme
chirurgical est fondée sur 2 temps successifs : un premier
temps d’ouverture (ténodèses ou transferts) associé à des
gestes de stabilisation du pouce et/ou des autres doigts et un
deuxième temps de fermeture plus ou moins associé à
d’autres gestes de stabilisation.
Hentz a préconisé de pratiquer, pour les patients les plus
motivés, le temps d’ouverture et de fermeture en un seul
temps opératoire [44]. Il rapporte 4 bons cas dans sa publication. C’est un choix contre lequel Möberg a, dès 1980 mis en
garde [84]. Ce dernier mentionne, dans son rapport de synthèse sur la conférence internationale de Göteborg en 1988,
le risque de débuter par le temps d’ouverture évoqué par
certains participants [82]. Ceux-ci ont avancé que la discré-
tion du bénéfice fonctionnel issu du temps d’ouverture pouvait démotiver certains patients quant à la poursuite du programme chirurgical. C’est un constat que l’on ne retrouve
pas dans la littérature.
2.4. L’ouverture de la main (Tableau 3)
Pour une grande majorité de chirurgiens, la restauration de
l’ouverture de la main précède le temps de fermeture dans
une logique fonctionnelle qui vise à ouvrir la main pour
approcher l’objet. Par ailleurs, l’activation de l’ouverture est
censée assurer un meilleur réglage du plancher de l’index
dans la pince pouce–index termino-latérale. Beasley [8] et
Ejeskär [22] ont préconisé le contraire afin de s’assurer que le
temps de fermeture soit bien réglé dans un premier temps et
que le réglage de l’ouverture se fasse par la suite. Par ailleurs,
l’activation de l’ouverture des doigts ne peut être possible
que si le poignet est bien stabilisé par un grand palmaire ou
flexor carpi radialis (FCR) actif à une cotation d’au moins 3.
En effet, l’absence de FCR ferait basculer le poignet en
flexion dorsale à chaque effort d’extension des doigts [51].
Autrement dit, seuls les groupes 4 avec un grand palmaire
moyen entre 3 et 4 et les groupes 5 sont concernés. Il s’agit,
ici aussi, d’une autre facette de l’évolution de la stratégie
d’amélioration de l’ouverture de la main tétraplégique. Audelà du groupe 5, les extenseurs de doigts sont présents. La
question de l’ouverture ne se pose plus. De façon schématique :
• pour les groupes 2, 3 et 4, en absence de flexion active du
poignet, des ténodèses chirurgicales d’amélioration de
l’effet
ténodèse
spontané
sont
réalisées
[1,13,22,24,49,72]. Ces ténodèses sont pratiquées sur
l’extensor digitorum communis (EDC) au niveau du
retinaculum dorsal [104] ou sous un point osseux à la
face dorsale du radius [35], sur l’extensor pollicis longus (EPL) au tubercule de Lister et éventuellement sur
l’extensor digitorum minimi (EDM) et l’abductor pollicis longus (APL) [44,52,115]. Cette ténodèse vise à
amarrer les tendons extenseurs sous une languette osseuse sur la face dorsale du radius. L’ouverture du premier espace et des chaînes digitales est passive, toujours
initiée par flexion palmaire du poignet, c’est-à-dire par
effet ténodèse.
D’autres techniques ont été proposées. Nous retiendrons
la plus récente décrite par Ejeskär [22,23]. Il s’agit d’une
retente des bandelettes médianes et latérales de l’appareil extenseur du 2e au 5e doigts associée à une stabilisation des métacarpo-phalangiennes en flexion (à l’aide
d’un ligament artificiel) et des interphalangiennes proximales en extension. Certains chirurgiens ont préconisé
pour les groupes 4 d’améliorer la ténodèse d’ouverture
des doigts, soit par un transfert du BR sur le FCR [104],
soit par un transfert du PT sur le FCR [55,115], soit par
une dorsalisation du flexor digitorum superficialis
(FDS) pour accentuer l’effet ténodèse sur l’ouverture
distale des doigts [22] et générer un effet de « cascade
Classification
de Giens
Groupe 0
BR
ECRL
ECRB
PT
FCR
EDC
EPL
FDP
FPL
Électrostimulation fonctionnelle
Groupe 1
ECRL
ECRB
PT
FCR
EDC
EPL
FDP
FPL
Flexion dorsale poignet / Ténodèse d’ouverture/Key- grip
de ténodèse
ECRL
ECRB
PT
FCR
ECRL ou ECRB
FDP
ECRL ou ECRB
FDP
ECRL
ECRB
FDP
ECRL
ECRB
FDP
ECRL
ECRB
FDP
ECRL
ECRB
PT
FCR
FCR
FCR
ténodèse
EDC
ténodèse
EDC
Ténodèse
EDC
ténodèse
EDC
ténodèse
EPL
ténodèse
EPL
Ténodèse
EPL
ténodèse
EPL
FCR
EDC
FCR
EDC
EPL
ténodèse
EPL
FCR
EDC
FCR
P
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
Groupe 5
Groupe 6
Groupe 7
Groupe 8
Groupe 9
Groupe 10
BR
ECRB
BR
FDP ou FPL
BR
FPL
BR
BR
EDC/EPL
BR
Lasso de Z
BR
Lasso de Z
BR
Lasso de Z
BR
Lasso de Z
E
Objectifs chirurgicaux
ECRL
ECRB
PT
FPL
PT
FPL
PT
FPL
PT
FPL
PT
FPL
PT
X
C
E
FDP
ténodèse
FPL
ténodèse
FPL
FDP
FPL
FDP
FPL
FDP
FPL
FDP
FPL
EPL
FDP
FPL
EDC
EPL
FDP
FPL
T
I
O
N
FDP
Ténodèse d’ouverture / Grasp actif/Key-grip de ténodèse
Ténodèse d’ouverture/Key- grip et Grasp actifs
Ténodèse d’ouverture / Key- grip et Grasp actifs
Lasso de Zancolli activo-passif
Ouverture active / Key-grip et Grasp actifs
Lasso de Zancolli activo-passif
Key-grip et Grasp actifs
Lasso de Zancolli activé
Key-grip et Grasp actifs +– transfert d’opposition du I /
Lasso de Zancolli activé
Transferts d’opposition ou d’antépulsion du I
Lasso de Zancolli activé
Transferts d’opposition ou d’antépulsion du I
Lasso de Zancolli activé
S
C. Fattal et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 144–155
Tableau 3
Les stratégies chirurgicales (école française)
149
150
C. Fattal et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 144–155
inversée », soit enfin par un transfert du BR sur le lasso
de Zancolli pour améliorer l’ouverture intrinsèque des
doigts. Si les résultats sont parfois prometteurs, ils ne
sont pas convaincants en raison de la faible taille des
échantillons de patients concernés.
• pour les groupes 5 et éventuellement 4 avec un grand
palmaire actif, coté à au moins 3, le transfert utilise
comme moteur le brachio-radialis raccordé à l’EPL,
l’EDC et parfois l’APL pour améliorer l’antépulsion du
pouce [12, 41]. Le risque principal de ce transfert est de
générer une hyperextension des articulations
métacarpo-phalangiennes et une griffe secondaire des
chaînes digitales. Les autres variantes utilisant d’autres
muscles moteurs (le pronator teres, extensor digitorum
minimi [l’EDM]) n’ont jamais égalé le BR dans sa synergie avec les extenseurs de doigts. Dans le groupe 6, la
« réanimation » de l’EPL (extensor pollicis longus) se
fait par anastomose latéro-latérale à l’EDC (extensor
digitorum communis).
2.5. La fermeture de la main (Tableau 3)
Le grasp est une prise globale qui fait intervenir les 4
derniers doigts de la main. Cette prise est généralement large
et forte.
Pour les groupes 1 et 2, la ténodèse chirurgicale du flexor
digitorum superficialis (FDS) ou flexor digitorum profundis
(FDP) a été préconisée dans les années 1950 pour améliorer
l’effet ténodèse physiologique [16,103,113]. Les difficultés
de réglage et un risque non négligeable d’enraidissement en
flexion l’ont fait abandonner avec le temps [52].
Pour les groupes 3 ou plus, le muscle receveur est le FDP
sur lequel est transféré :
• soit l’extenseur carpi radialis brevis (ECRB) s’il s’agit
d’un groupe 3. En effet, l’analyse clinique de la force
des ECR est extrêmement difficile dans ce groupe. On
n’est donc jamais certain de la force de l’ECRB pour
assurer une bonne flexion dorsale. Lamb a rapporté une
perte de flexion dorsale du poignet postopératoire dans 6
des 45 mains opérées d’un transfert de l’ECRL, expliquée probablement par une surestimation préopératoire
des ECR [65]. Autrement dit, en transférant l’ECRL,
Teissier a choisi, si l’ECRB est trop faible, de prendre le
risque de compromettre la flexion digitopalmaire plutôt
que de pénaliser la flexion dorsale du poignet, compte
tenu de son importance dans le jeu des ténodèses [106].
Pour d’autres auteurs, cette attitude est trop ambiguë. Si
le classement en groupe 3 est hésitant, les auteurs orientent d’emblée leur programme chirurgical vers un
groupe 2 ;
• soit l’extenseur carpi radialis longus (ECRL) s’il s’agit
d’un groupe supérieur à 3 [1,8,12,13,18,21,23,25,52,
61,64,65,70,71,74,90,97,100,107,115]. Dans ce cas,
l’ECRB est suffisamment fort pour assurer l’extension
du poignet. De plus, ce dernier, par sa position médiane,
a l’avantage de ne pas entraîner une inclinaison radiale
du poignet lors du déclenchement de la flexion dorsale
du poignet. Dans tous les cas, l’excellente synergie de
l’ECRL ou l’ECRB avec les fléchisseurs des doigts
permet une intégration du mouvement plus facile
[51,86]. Hentz reproche à l’utilisation de l’ECRL le
défaut de générer une flexion dysharmonieuse avec
flexion excessive des 4e et 5e doigts [44]. Pour éviter ce
défaut, il raccorde l’ECRL aux FDP pour les 2 et 3e
doigts et au FDS pour les 4 et 5e doigts.
D’autres lui ont préféré le brachio-radialis [30,59,79,100].
Sa course insuffisante responsable d’une griffe l’a fait abandonner par certains dans cette indication [25,51]. Mais, Freehafer estime qu’il faut éviter, à tout prix, d’affaiblir la flexion
dorsale du poignet, justifiant d’économiser l’usage de
l’ECRL au profit du BR [30]. Le même auteur recommande
de bien intégrer le fléchisseur de l’index dans le transfert du
BR sur le FDP. Si d’autres ont inséré le BR sur le FDS [8,52],
Freehafer qui a fait du BR le moteur de choix pour le grasp,
raccorde le FDS, activé par le BR, sur l’APL [31]. De façon
plus isolée, Gansel [39] et Freehafer [29] ont transféré avec
succès le PT sur les FDP. Ils justifient l’utilisation de ce
muscle donneur par sa longueur.
La key-grip correspond à la pince termino-latérale pouce–index. Elle est considérée par Möberg comme la pince la
plus directe, la plus forte, la plus stable et la plus utilisée dans
les fonctions courantes (50 % des activités manuelles) [87].
Sa surface de contact est plus grande que dans la prise
termino-terminale ou tri-pulpaire.
Cette key-grip nécessite une extension active du poignet,
une bonne stabilité de la colonne du pouce, un bon positionnement du plancher représenté par l’index et enfin, une
articulation métacarpo-phalangienne du pouce souple.
Pour le groupe 1 et éventuellement 2, Möberg a décrit en
1975, la procédure de la key-grip dite de ténodèse [86]. Il
s’agit d’une key-grip passive, obligatoirement initiée par la
flexion dorsale du poignet. Elle associe, dans sa description
d’origine, une ténodèse palmaire du FPL sur le radius par une
boucle transosseuse, une stabilisation de l’interphalangienne
du pouce par une broche de Kirschner et une résection de la
poulie annulaire métacarpo-phalangienne (MP) du pouce
pour augmenter le bras de levier de la ténodèse. Cette résection a été abandonnée en raison du risque d’aggravation du
capotage en flexion de la MP du pouce. La broche de Kirschner incriminée dans de nombreux incidents (fracture, infection) a aussi été abandonnée au profit d’autres broches
[47,85,99]. Enfin, la ténodèse de l’EPL a été ajoutée en cas de
tendance à l’hyperflexion du pouce. Möberg, en 1990, a opté
pour modifier sa technique afin de la rendre plus fiable [81]. Il
a amarré le FPL dans le canal de Guyon et l’a fait traverser un
tunnel transpalmaire (Brand-Möberg technique). Nombreux
sont ceux qui ont repris cette procédure d’origine ou s’en
sont largement inspirés [14,18,22,53,91,99,101,102,107].
Les difficultés de réglage de la ténodèse ont amené d’autres
auteurs dont Allieu [4,6] à associer à la ténodèse du FPL, une
ténodèse de l’EPL et EPB au radius par un canal transosseux
commun, une stabilisation de l’interphalangienne par arthro-
C. Fattal et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 144–155
rise [3] ainsi que de la trapézo-métacarpienne du pouce par
arthrodèse pour stabiliser le pouce en antépulsion et en abduction [49].
Le risque d’une insuffisance d’ouverture de la pince a fait
ajouter à cette technique une ténodèse ou un raccourcissement de l’APL [115] pour augmenter l’écartement du pouce
en antépulsion et en abduction et une ténodèse de l’EPL sur
le tubercule de Lister [115] ou sur le dos du 1er MCP [43].
Pour les groupes 2 ou plus, le muscle receveur est le FPL sur
lequel est transféré :
• soit le brachio-radialis en cas de groupe 2 ou 3
[15,23,25,39,46,61,65,67,73–75,90,93,99,100,107–109].
Waters a constaté, par analyse EMG globale, que les
schémas d’activation musculaire du transfert BR sur le
FPL étaient identiques aux schémas d’activation d’une
key-grip normale respectant un accroissement linéaire
du recrutement musculaire [110] ;
• soit le pronator-teres (PT) en cas de groupe 4 ou plus
[1,24,44,49,70,90,100,114]. Seul le faisceau superficiel
est utilisé pour que la pronation soit conservée. Les
avantages qui sont reconnus à cette dernière procédure
sont l’obtention d’un meilleur réglage moteur de la force
de serrage, l’obtention d’une prise qui est moins dépendante de l’extension du poignet, une synergie excellente
entre le PT et le FPL et enfin une course égale entre le
receveur et le moteur (50 mm) ;
• soit en prolongeant le transfert de l’ECRL destiné au
FDP sur le tendon du FPL [13,31,97] ;
• soit en raccordant le FPL à l’ECRB par suture latérale
pour générer une ténodèse active [69].
Enfin, dans moins de 25 % des cas, la présence d’un 3e
radial surnuméraire ou extensor carpi radialis intermedius
est rapportée par Leclercq — citée par Hentz [45] — mais
c’est seulement dans 18 % des cas, que la morphologie de ce
3e radial permet l’économie d’un muscle principal [45,107].
Dans tous les cas, la force de la pince latérale reste liée à la
stabilisation active du coude et du poignet [99,108,109]. En
revanche, la pince activée fonctionne indépendamment des
mouvements du poignet. Par ailleurs, de nombreux auteurs
s’accordent sur le fait qu’un bon transfert d’activation du
FPL est plus utile qu’une ténodèse du FPL
[32,43,51,65,66,108]. Le risque de détente est moindre. Ces
techniques sont souvent associées à une stabilisation par
arthrorise de l’IP du pouce et à une ténodèse de l’EPL sur le
dos de la main [108] ou à une arthrodèse de la trapézométacarpienne [114,115] dans le but d’améliorer la force et
la précision de la key-grip [49].
2.6. La pince d’opposition (Tableau 3)
Contestant la primauté de la prise termino-latérale de type
key-grip et toujours dans le souci d’obtenir à la fois une plus
grande et plus large ouverture de la 1re commissure et une
plus importante surface de contact entre le pouce et l’index,
Freehafer et Kelly ont proposé des transferts d’opposition ou
151
opponensplasty activés par le BR [31,32,51] [59,79,107], le
PT ou l’ECRL, voire le FCR [37].
Le transfert d’opposition est fondé sur le raccord du FDS
du 5e doigt au FPL et à l’APB (abductor pollicis brevis). Le
transfert est alors activé par l’un des muscles précités, surtout
le BR (House 1985). Il est réalisé isolément ou associé à la
restauration d’une key-grip active. Freehafer en 1984 [32] est
revenu sur sa décision d’utiliser le FCR voire l’ECRL [26]
estimant que ces 2 muscles devaient être épargnés chaque
fois qu’il est possible, pour assurer la flexion dorsale et
palmaire active nécessaire au jeu des ténodèses. Le même
auteur a toujours pensé que la plastie d’opposition avait
l’avantage de fournir une opposition et une key-grip à la fois
[29]. House en a fait une plastie d’adduction–opposition en y
associant systématiquement un transfert actif sur le FPL [49,
51]. Ce sont des procédures certainement plus complexes que
la classique key-grip.
Enfin, Zancolli a préconisé la ténodèse latéro-latérale du
FPL sur l’ECRB [114]. Elle apparaît pour Revol tout aussi
efficace que dangereuse, car la rupture de l’ECRB, si elle
survenait, n’est pas du tout facile à réparer [97].
Pour les groupes 7, 8 et 9, Zancolli a proposé l’utilisation
de l’EPL pour améliorer l’antépulsion en le déroutant en
avant autour de la poulie du FCR puis en le suturant sur
lui-même à la face dorsale de P1 [114]. Teissier [105] rapporte l’utilisation par Zancolli [114] et par Bourrel [11] de
l’extensor indicis (EI) transféré à la face palmaire du poignet,
autour de la poulie de FCR et ramené ensuite sur l’abductor
pollicis brevis (APB).
2.7. Les gestes de stabilisation ou de correction de griffes
(Tableau 3)
En ce qui concerne le pouce :
• l’arthrorise de l’IP du pouce en extension ou en légère
flexion a rapidement été préférée à l’arthrodèse. Elle fait
appel à une broche axiale filetée. Les avantages qui lui
ont été reconnus sont un meilleur positionnement du
pouce dans la prise termino-latérale, une meilleure efficacité d’une éventuelle ténodèse du FPL par flexion de
la MP et une augmentation de la force de serrage de la
pince pouce–index. Cette arthrorise est, cependant, de
plus en plus supplantée par la Split opération, procédure
mise au point par Sinclair et décrite par Mohammed
[90]. Elle repose sur une ténodèse partielle du FPL sur
l’EPL. L’objectif est de maintenir le pouce en rectitude.
L’avantage majeur sur l’arthrodèse est la conservation
théorique de la souplesse du pouce, la limitation du
risque de fracture de broche et l’absence de raccourcissement du pouce [90,100] ;
• l’arthrodèse de la trapézo-métacarpienne à 45° d’antépulsion et 30° d’abduction [49,50,114,115] est encore
pratiquée en cas d’hyperlaxité de l’articulation trapézométacarpienne [43]. Elle vise donc à stabiliser mais
aussi à orienter la colonne du pouce en antépulsion et en
152
C. Fattal et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 144–155
abduction. Elle apparaît d’autant plus nécessaire qu’un
transfert actif sur le FPL a été réalisé ;
• l’arthrodèse de l’articulation métacarpo-phalangienne
(MP) du pouce a été prônée par Zancolli [115] puis par
Hentz [43] et House [49] qui ont constaté que l’instabilité de la MP était une cause fréquente d’insatisfaction.
Force est de constater l’influence de Zancolli dans le
concept de stabilisation de la colonne du pouce introduit dès
1975, reconnu depuis par de nombreux auteurs comme étant
incontournable [115].
En ce qui concerne les autres doigts :
L’objectif est de contrebalancer la tendance à l’hyperextension des métacarpo-phalangiennes pour éviter une griffe
secondaire des doigts.
La capsulorraphie antérieure des MP [115] et la ténodèse
intrinsèque du FDS [76] sont préconisées pour des griffes
souples. Elles tendent à laisser place au lasso dit de Zancolli
[114]. Cette dernière procédure vise à stabiliser les
métacarpo-phalangiennes (MP) en flexion afin d’assurer
d’abord un effet statique ou passif par plicature de la poulie
proximale A1 des gaines de fléchisseurs, de façon à obtenir
une flexion passive de la MP à 30°. Ce geste limite, en
théorie, l’extension des MP et la griffe des doigts lors de
l’extension des doigts. L’ouverture des doigts est globalement améliorée. Ce geste est possible si le flexum des IPP est
inférieur à 30°. En pratique, l’effet du lasso est surtout dynamique ou activo-passif car la suture de chacun des tendons du
FDS (flexor digitorum superficialis) sur eux-mêmes, après
avoir réalisé une boucle autour de la poulie, permet une mise
en tension du lasso par flexion des MP lors de la flexion
dorsale du poignet. En fin de compte, c’est l’enroulement des
chaînes digitales qui est équilibré [23,49] voire renforcé
[59,76], autrement dit la séquence de fermeture des doigts est
améliorée [105].
Ce lasso a, parfois, été activé par un transfert du brachioradialis dans l’espoir de limiter le risque de détente. Ceci n’a,
cependant, jamais été démontré [8]. Il est, par ailleurs, souvent réalisé lors du temps d’ouverture. En effet, le risque
d’adhérences est important. Il reste alors une possibilité de
pratiquer une ténolyse des fléchisseurs profonds lors du
temps de fermeture qui s’en suit [97]. Si l’hyperextension
spontanée des MP s’accompagne d’une pseudo-boutonnière
avec attitude en hyperflexion des inter-phalangiennes proximales (IPP) — flexum supérieur à 30° —, autrement dit, si la
griffe est très raide, il est préférable d’utiliser la technique
d’Ejeskär qui assure une téno-arthrolyse des IPP et transfère
le FDS sur la bandelette médiane de l’appareil extenseur, à la
face dorsale de la première phalange (P1), pour corriger la
griffe des derniers doigts, pour améliorer l’ouverture et pour
favoriser une « cascade inversée » [22,23]. L’hypertonie des
FDS corrige l’hyperextension des MP et par voie de conséquence, l’hyperflexion des IPP [105]. Dans ce cas de griffe
raide, le lasso de Zancolli aurait pénalisé l’ouverture de la
main, compliquant le flexum des IP d’un flexum des MP.
Parfois, la hauteur de la tétraplégie et les déséquilibres musculaires qui en découlent génèrent des attitudes vicieuses en
supination des avant-bras qu’il importe de corriger au préalable. S’il s’agit de formes fixées, c’est l’ostéotomie de dérotation des 2 os de l’avant-bras qui est privilégiée. S’il s’agit
de formes souples souvent associées à un flexum du coude,
c’est un transfert pronateur du biceps brachii selon la technique de Zancolli qui est pratiqué [40, 53, 109, 114, 115] ou
une simple ténotomie de l’insertion inférieure du biceps [27,
28]. Dans les 2 cas, le flexum éventuellement associé n’est en
aucun cas corrigé [62].
2.8. Neurostimulation électrique fonctionnelle
La très grande pauvreté du bénéfice fonctionnel issu de la
Winch Opération a fait abandonner cette technique initialement décrite par Brunner 1984. Il s’agissait d’une procédure
associant une ténodèse dorsale de l’EPL, une ténodèse palmaire du FPL, une arthrodèse du poignet, une ténodèse des
radiaux et une stabilisation de l’IP et de l’articulation
trapézo-métacarpienne du pouce. Le but était d’obtenir une
ouverture de la pince latérale pouce–index par pronation
passive de l’avant-bras et une fermeture par supination active
en utilisant le volant de mobilité du biceps brachii. C’est dans
ce cas que la neurostimulation électrique fonctionnelle est
venue suppléer et non se substituer, aux failles de la chirurgie
fonctionnelle. Les implants de 2e génération ont été présentés
pour la première fois à la conférence de Palo-Alto en 1991
suite à l’implantation rapportée par Keith sur un tétraplégique de niveau lésionnel moteur C6 et de groupe chirurgical 1
[58]. Cette technique a été consacrée dans la stratégie thérapeutique du membre supérieur tétraplégique à la 6e conférence internationale de Cleveland (États-Unis) organisée
sous l’égide de Keith. Gorman a situé la proportion de candidats à cette implantation à près de 12 % des tétraplégiques
[42].
Son principe est fondé sur la stimulation électrique de
muscles clés sous-lésionnels — innervés par un 2e motoneurone intact — dans le but de générer une ouverture et une
fermeture des chaînes digitales.
Les modalités sont les suivantes [58] : un ordre de commande est délivré par des mouvements de l’épaule controlatérale au membre supérieur stimulé. Cet ordre de commande
est délivré par des capteurs de position à une unité de contrôle
externe qui traite l’information selon un programme préétabli (par ex. : programmer la dorsiflexion du poignet et l’extension des doigts en même temps). L’information est alors
transmise par radiofréquence à travers un champ magnétique, via une antenne de transmission, à l’antenne de réception du stimulateur électrique implanté. Ce dernier agit sur
des effecteurs musculaires, par le biais de 7 câbles de stimulation implantés dans les muscles grâce à des électrodes
épimysiales. Un dernier câble véhicule des informations sensitives permettant, théoriquement, un feed-back sur la proprioception de la main. Cette électrode sensitive est alors
placée dans une région sensible, en général la zone deltoïdienne. Son intérêt n’a jamais été évalué.
Le stimulateur est placé au niveau de la paroi thoracique,
près du creux axillaire, au même endroit qu’un pace-maker
C. Fattal et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 144–155
cardiaque. Il produit des impulsions électriques biphasiques
asymétriques à valeur moyenne nulle. Il ne contient aucune
batterie ni source d’énergie primaire. L’unité de contrôle
externe est configurée de façon à permettre deux types de
prises : une prise palmaire et une prise latérale. La stratégie
chirurgicale tient compte du caractère dénervé ou non de
muscles-clés. Elle impose de combiner très souvent :
• un programme de neurostimulation électrique de muscles sous-lésionnels dans le rôle qui leur est propre. Les
7 muscles les plus souvent concernés sont : extensor
pollicis longus (EPL), adductor pollicis longus (APL),
adductor pollicis brevis (APB), flexor pollicis longus
(FPL), flexor digitorum profundis (FDP), flexor digitorum sublimis (FDS), extensor digitorum communis
(EDC) [48, 57, 94, 95] ;
• une chirurgie de réimplantation d’un muscle souslésionnel — susceptible d’être électrostimulé — en lui
imposant une fonction qu’il n’avait pas ou pour suppléer
à l’absence d’un muscle synergique. Il s’agit le plus
souvent de l’extensor carpi ulnaris (ECU), extensor
carpi radialis longus (ECRL), extensor carpi radialis
brevis (ECRB), flexor carpi radialis (FCR), abductor
pollicis longus (AbPL) ;
• une chirurgie de stabilisation de segments articulaires ou
d’un couple articulaire (arthrorise de l’IP du pouce, split
procédure, synchronisation de tendons par anastomose
— FDS, FDP, EDC —, lasso de Zancolli, ostéotomie de
dérotation etc. [57,60].
Les groupes 0 et 1 correspondent classiquement à des
niveaux lésionnels C5-C6 complets et semblent constituer
les indications de choix sous réserve de possibilités d’électrostimulation [48,57,60,112]. Les critères de sélection (en
dehors du problème des muscles dénervés ou non) sont les
mêmes que ceux de la chirurgie fonctionnelle. La plus longue
série est issue d’une étude multicentrique rassemblée par
Peckham portant sur une cohorte de 51 tétraplégiques de
niveau C5-C6 utiles avec une recul minimum de suivi de 3
ans après implantation [95].
Références
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3. Conclusion
La chirurgie fonctionnelle du membre supérieur a acquis
en plus de 20 ans beaucoup de maturité et peut prétendre
aujourd’hui proposer un geste chirurgical à visée fonctionnelle à tout tétraplégique ne présentant aucune contreindication d’ordre psychologique. Naturellement, la qualité
du résultat fonctionnel est à la hauteur des ressources musculaires préopératoires. Mais, elle est aussi très largement
conditionnée par l’expérience de l’équipe médicochirurgicale fondée sur un échange et une remise en question
permanente des indications, des pratiques chirurgicales mais
aussi de rééducation. Il importe donc que l’équipe de rééducation connaisse parfaitement ces procédures chirurgicales.
153
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