Dysfonction myocardique post
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DYSFONCTION MYOCARDIQUE POST-ARRÊT CARDIAQUE K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier ARRÊT CARDIAQUE survie JAMA 1994;292:1573-4 Am Heart J 2007;153:792-9 LE SYNDROME POST-ARRÊT CARDIAQUE Dysfonction myocardique Arythmies ventriculaires Arrêts cardiaques itératifs Insuffisance cardiaque Dysfonction neurologique Anoxie cérébrale Dysfonction immunitaire Infections nosocomiales Défaillances multiviscérales Insuffisance rénale, respiratoire et hépatiques aiguës ‘’The postresuscitation disease is a specific pathologic state of vital organ systems early after ischemic anoxia.’’ Vladimir A Negovski Ventriculographie de contraste 5h Post-R A: basal B: 30 mn C: 2h D:5h E: 48h Post resus ‘’Stunning’’ myocardique: sidération myocardique globale Modèle animal (rat) d’AC respiratoire: BNM avec ou sans obstruction cardiaque: FV altération de la fonction cardiaque (systolique et diastolique) significativement plus importante en cas d’AC par FV AJRCCM 2001;164:1221 1323 victimes RCP Etat de choc 458 res. 276 (Réa) 165 inclus 75 stables apparition retardée 4-8h après res. baisse DC, FE RVS normales ou abaissées (exp. Vol.) récupération en 24-48h, sevrage en amines après 72h Décès précoces d’origine cardiaque 90 choc 73 expl. hém. Laurent I et al. JACC 2002; 40:36 113 AC admis en Réanimation (extra et intra-hospitaliers) dont 29 fonction cardiaque ultérieure normale suivis par ETT et ETO jusqu’à 6 mois 20 6 12 * p< 0.05 16 29 24 18 17 dysfonction systolique VG Dysfonction VD décès La dysfonction myocardique est réversible 15 Ruiz-Bailen M et al Resucitation 2005;66:175 Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque Mécanismes • • • • • • • Ischémie / reperfusion Déplétion en réserves de phosphates haute énergie Anomalies de répartition du calcium intracellulaire Production d’endothéline 1 Augmentation du nombre des récepteurs b Syndrome inflammatoire généralisé Facteurs aggravants: énergie électrique agent vasoconstricteur agent alcalinisant Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque prévention • • • • Réduire la durée de l’AC et de la RCP (‘’no flow et low flow’’) Optimiser le massage cardiaque Optimiser la défibrillation Les effets de l’adrénaline toujours en quête de l’agent vasoconstricteur idéal? Effets du délai de la RCP sur la survie RCP précoce n survivants 985 98 (10%) témoins RCP tardive 109 ( 5%) professionnels Resuscitation, 1989,17,S35-44 Délai/durée de la réanimation et survie ultérieure Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque prévention • • • • Réduire la durée de l’AC et de la RCP (‘’no flow et low flow’’) Optimiser le massage cardiaque Optimiser la défibrillation Les effets de l’adrénaline toujours en quête de l’agent vasoconstricteur idéal? % de pts ressuscités Pression de Perfusion Coronaire (PPC) et taux de ressuscitation immédiate PPC, mm Hg JAMA.1990;263:1106-13 CCM;1997;25:733-6 Effets de l’interruption du massage cardiaque sur la pression de perfusion coronaire 0 sec 35 3 sec 25 mmHg 15 5 35 10 sec 15 sec 25 15 5 MASSAGE CARDIAQUE, minutes Modèle AC cochon FV 7 min arrêt MC O, 3, 10, 15 s fonction cardiaque (ETO) et survie Circulation 2002; 106:368 Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque prévention • • • • Réduire la durée de l’AC et de la RCP (‘’no flow et low flow’’) Optimiser le massage cardiaque Optimiser la défibrillation Les effets de l’adrénaline toujours en quête de l’agent vasoconstricteur idéal? DEFIBRILLATION ELECTRIQUE énergie électrique 100 AC extraH , monoP Cellule myocardique % persistance FV 80 175J 320J 60 avec 320J, Incidence plus élevée 40 BAV refibrillation 20 0 1 2 3 4 5 nombre de chocs requis Am J Cardiol 1979;43:225-32 Weaver WD, NEJM 1982, 1101 Effets de l’énergie électrique sur la fonction myocardique (modèle murin) Effets délétères de la défibrillation à haute énergie • BAV • Sus-décalage ST post-df • Nécrose, ischémie myocardique • Dysfonction myocardique post-réanimation AC Xie J, Circulation 1997;96,683-8 DEFIBRILLATION ELECTRIQUE Onde de défibrillation Courant (ampères) monophasique sinusoïdale 2-3000 V 5 -7 ms 200-360J temps (ms) exponentielle tronquée temps (ms) temps (ms) biphasique exponentielle tronquée rectiligne 1500 -1600 V 8 -10ms 150-200J temps (ms) sans epinephrine AC cochon Fv 10 min Chest 2001; 120: 948 Défibrillation et dysfonction myocardique Fa 300J vs 170J Deakin CD, Resuscitation 2005 Reddy RK AJEM 97, Bardy Circulation, 96 Étude multicentrique ORCA onde monoph 200-360J vs biph exp tronquée 150J 338 pts dont 115 en FV (54 BP, 61 MP) Schneider T, Circulation 2000,1780 34 pts. Dest. Neurol. Fonc. Meilleur taux de DF immédiate de RCS Meilleur statut neurologique Survie hospitalière non significativement différente Étude randomisée arrêt cardiaque extrahospitalier comparant onde MonoP. Sinus 200-300-360J vs BiP. Rect à 120-150-200J Morrison LJ, Resuscitation, 2005, 149 MP (83) succès 3 chocs Succès réanim. Survie 24h Sortie Hop Survie 30 j 34% 47% 27% 7% 7% Bip Mp délai AC-secours, mn BP (86) 52% 46% 31% 9% 8% 0.01 ns ns ns ns survie à 24 h selon le délai de DF < 10mn: 45 vs 31%, p = 0.0002 10-15 mn: 35 vs 23%, p = 0.001 > 15 mn: p ns Le TEMPS de la Défibrillation Baisse exponentielle de la survie à mesure que le délai de DF augmente Van Alem, Circulation, 2004 Le TEMPS de la Défibrillation Étude prospective 200 ACEH 104: CPR (3’), choc, CPR (3’) 96: 3 chocs, CPR (1’TV FV, 3’ asyst) OR 0.4 3 6 Si AC > 5’ Survie meilleure avec massage avant DF et un choc suivi de RCP Wik L, JAMA 2003, 1389-95 Il est plus facile de défibriller un cœur en FV perfusé qu’un cœur en FV non perfusé Évolution naturelle d’une Tv en moins de 10 minutes Fv prolongée (8 min) étude expérimentale Intérêt de la RCP avant DF Effet du massage cardiaque sur l’amplitude de la FV Berg RA, CCM 2004, 1352-7 AMSA facteur prédictif du succès de la défibrillation Resuscitation 2002; 53:77 OPTIMISER LA DEFIBRILLATION EXTERNE • Réduire l’énergie utiliser ondes biphasiques à moindre énergie • Réduire le nombre de chocs le temps de la défibrillation: RCP avant DF si Temps >4-5 minutes préparer le cœur à la défibrillation AC Elec. 0’ Circ. 4 apport O2 flux sang Df précoce Massage cardiaque Mét. baisse survie 10 CEC, HF Hypothermie Antioxydants? Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque prévention • • • • Réduire la durée de l’AC et de la RCP (‘’no flow et low flow’’) Optimiser le massage cardiaque Optimiser la défibrillation Les effets de l’adrénaline toujours en quête de l’agent vasoconstricteur idéal? Effets de l’adrénaline sur la cellule myocardique et sur la fonction myocardique globale Circulation 1995,92:3083-93 ICM 2007; 33:88 RECEPTEURS ADRENERGIQUES Actions Recepteur a1 contractilité a 2 central peripherique b 1 b2 coeur artère constriction MVO2 ____ dilatation ____ constriction contractilité MVO 2 contractilité MVO 2 ____ dilatation Les autres drogues • Noradrénaline effets a1, a2, • Phenylephrine effets a1 pur • Angiotensine II • Vasopressine pas de down régulation était prometteuse , retenue par l’AHA en 2002 • Vasoconstricteurs a2 purs? • Association de vasopresseurs? AC cochon FV 7min J Lab Clin Med 2002;140:27 AC rat FV 8 min JACC 2001;37:951 15 cochons, FV 7 min État neurologique AC rat FV 8 min Resuscutation 2003;57:93 Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque prise en charge et traitement • • • • • Identifier cause: angiographie coronaire Hypothermie précoce Apprécier/évaluer état hémodynamique Expansion volémique Identifier les facteurs extracardiaques: VM, Troubles HE, Métaboliques, infectieux • Le traitement proprement dit: drogues inotropes vasoconstricteurs: norepinéphrine interventions mécaniques: HF, CEC, ballon de CP antiarythmiques LES DROGUES INOTROPES b agonistes inhibiteurs des phosphodiestérases Digoxine Les calcium sensibilisateurs Dose Optimale de Dobutamine 20 cochons, VF 12.5’ 32 cochons, VF 7’, Milrinone: 50 mg/kg bolus puis 0.5 mg/kg/h (res: 16/16 vs 10/16 cont) Effets des b agonistes et des inhibiteurs des phosphodiestérases augmentation du Calcium intracytosolique augmentation de la consommation myocardique en O2 effet proaryhtmogène mort subite aggravation de la mort à long terme tous effets aggravés si ischémie myocardique Les Calcium- sensibilisateurs LEVOSIMENDAN MECANISME D’ACTION DES Ca ++ sensibilisateurs effet inotrope positif EFFETS HEMODYNAMIQUES vasodilation artérielle pulmonaire baisse RVP, POD, PAP vasodilatation artérielle systémique diminution post charge, prempl. VG augm. flux myocarde, estomac, rein, foie, splanchnique pas d’Hypotension artérielle EFFETS ANTI-ISCHEMIQUES préservation du myocarde par activation des canaux K+ pas d’effets pro-aryhtmogènes effet pré conditionnement ischémique Gli 15 rats VF 6min J Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque prise en charge et traitement • • • • • Identifier cause: angiographie coronaire Hypothermie précoce Apprécier/évaluer état hémodynamique Expansion volémique Identifier les facteurs extracardiaques: VM, Troubles HE, Métaboliques, infectieux • Le traitement proprement dit: drogues inotropes vasoconstricteurs: norepinéphrine interventions mécaniques: HF, CEC, ballon de CP antiarythmiques 61 victimes AC res 18 sv 43 dcd 61 AC origine cardiaque temps AC > 10min, RCP< 50 min HF(2m2) en ligne, 8h UF: 200ml/kg/h (p=0.026) (p=0.018) Meilleure survie à 6 mois pas de diff. C3a, IL6 JACC 2005;46:3 Dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque prise en charge et traitement • • • • • Identifier cause: angiographie coronaire Hypothermie précoce Apprécier/évaluer état hémodynamique Expansion volémique Identifier les facteurs extracardiaques: VM, Troubles HE, Métaboliques, infectieux • Le traitement proprement dit: drogues inotropes vasoconstricteurs: norepinéphrine interventions mécaniques: HF, CEC, ballon de CP antiarythmiques Megarbane B et al . ICM 2007;33:758 étude expérimentale arrêt cardiaque cochon FV 15 min PA POD ECO2 La dobutamine est supérieure au ballon de contrepulsion Tennyson H et al. Resuscitation 2002;54:69 PERSPECTIVES FUTURES • Hibernation myocardique: activation des récepteurs d opioïdes • Pré conditionnement ischémique: activateurs des canaux potassiques • Inhibiteurs des échangeurs Na+/H+ • Défibrillation optimale: ‘’Préparer le cœur à la défibrillation’’ • Réduire le temps d’ischémie globale ‘’no flow et low flow’’ Cohorte de 1095 victimes 95 (8.7%) sv sortie hôpital Survie 1 an 87% 10 ans 46% plus importante si âge < 60 ans Holler NG et al. Resuscitation 2007;75:23 ARRÊT CARDIAQUE Ressuscitation immédiate Deux stades Post- Ressuscitation Dysfonction myocardique Dysfonction cérébrale MERCI de votre attention Cool gard Myocardial dysfunction after successful resuscitation from cardiac arrest Gazmuri, Raul J. MD PhD; Weil, Max Harry MD PhD, FCCM; Bisera, Joe MSEE; Tang, Wanchun MD; Fukui, Michihiko MD PhD Critical Care Medicine:Volume 24(6)June 1996pp 992-1000 Étude randomisée arrêt cardiaque extrahospitalier comparant onde MonoP. sinus vs BiP. Exp à 200J Van Alem AP, Resuscitation, 2003, 17 MP (69) succès choc, 1 min Term FV, 5 sec Succès réanim Adm. Hop Sortie Hop 31 (45%) 63 (91%) 45 (65%) 33 (48%) 13 (19%) rythme organisé asystole FV BP (51) 35 (69%) 50 (98%) 31 (61%) 20 (40%) 7 (14%) 0.01 0.12 0.62 0.35 0.46 FV récurrente après défibrillation Étude rétrospective 116 ACEH, BP 150J vs MP 200-360J Premier choc Tous les chocs Gliner BE, Resuscitation 1999,133-44 LA CHAÎNE DE SURVIE Effets comparés de 1mg vs 5 mg d’adrénaline survie immédiate et à plus long terme N Engl J Med 1998,339:1591-601 15 cochons, FV 7min Recommandations d’utilisation pour le Levosimendan Indications: ICA avec DC bas et Pressions Rempl. Élevées stunning myocardique post angioplastie et chirurgie ICA post infarctus du myocarde choc cardiogénique (+/-) Doses: charge si effet aigu et PAS > 100 mm Hg: 6 -12 mg/kg/mn infusion continue 24h: 0.05-0.2 mg/kg/mn à titrer Associations: Norepi et Levos sevrage de Dobu bbloquants A Montpellier: ATU Echec au sevrage de Dobutamine (ICA stable et fortes doses de Dobu) CI: IR CONCLUSION Les limites du possible ou du raisonnable • Évaluation du pronostic neurologique • Pas de fiabilité de l’examen à l’admission • Signes de mauvais pronostic: • État de mal myoclonique • Pas de réflexe photomoteur • Score de Glasgow<6 au troisième jour Dysfonction myocardique réversible ‘’stunning ‘’ myocardique global R Gazmuri JACC 2004; 43:1228 Le préconditionnement ischémique Murry, Circulation 1986,1124-36 Le préconditionnement ischémique mécanisme Physiol rev 2003,1113-51 Protection myocardique mécanisme Physiol rev 2003,1113-51 PRECONDITIONNEMENT ISCHEMIQUE mécanisme Ischémie/reperfusion de durée brève adénosine Activation des récepteurs adénosine Ouverture des canaux potassiques K+ , Ca++ intracellulaire: du seuil de défibrillation de la MVO2 myocardique Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaque Effets des activateurs des canaux potassiques Procédure expérimentale (modèle murin) Animaux prétraités: glibencamide (0.3 mg/kg) avant pc ischémique Drogue: cromakalim (0.5 mg/kg), glibenclamide ou ssalé Precond ischémique: 2 épisodes de Fv de 1 minute Am J Physiol 2000;H1609-15 Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaque Effets des activateurs des canaux potassiques Procédure expérimentale (modèle murin) 5 groupes d’animaux . Précond ischémique (-25,-11 min) . Activ canaux pot. VF 1 min ( chroma) . Précond ischémique + bloqueurs VF 1 min . Précond ischémique + bloqueurs – 45 min . contrôle Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaque Effets des activateurs des canaux potassiques Am J Physiol 2000;H1609-15 Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaque Effets des activateurs des canaux potassiques Am J Physiol 2000;H1609-15 Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaque Effets des activateurs des canaux potassiques Am J Physiol 2000;H1609-15 Dysfonction myocardique post-ressuscitation cardiaque Effets des activateurs des canaux potassiques Am J Physiol 2000;H1609-15 Ischémie/reperfusion l’ hibernation myocardique HIBERNATION MYOCARDIQUE « réduction adaptative de la consommation d’énergie en réponse à la baisse du flux myocardique » Diamond 1978 Mécanisme= activation des recepteurs d opioides EFFETS DES AGONISTES DES RECEPTEURS d OPIOIDES modèle murin VF 8 min, mce 8 et df Pentazocine 300 mg/kg VF 5 Naloxone 1 mg/kg VF –15 contrôle Am J Physiol Heart Circ Phys 2004,H969-74 EFFETS DES AGONISTES DES RECEPTEURS d OPIOIDES modèle murin Am J Physiol Heart Circ Phys 2004,H969-74 EFFETS DES AGONISTES DES RECEPTEURS d OPIOIDES modèle murin Am J Physiol Heart Circ Phys 2004,H969-74 EFFETS DES AGONISTES DES RECEPTEURS d OPIOIDES modèle murin Am J Physiol Heart Circ Phys 2004,H969-74 CONCLUSION • Chaque manœuvre de réanimation est une arme à double tranchant • Préparer le cœur à une meilleure ressuscitation • Réduire le «down time » Cardiopulmonary resuscitation: A promise that is as yet largely unfulfilled M.H Weil Am J Phsiol Heart Circ 2004;287:H969 Modèle AC rat FV 8 min Pentazocine (agoniste opioides 0.3mg/kg, 5 min après FV) P+ Glibencamide (inhibiteur des canaux K+, 45 min avant AC) Glibencamide (45 min avant AC) Contrôle (SS 5 min après FV) Agonistes des récepteurs opioides Amélioration de la fonction myocardique post arrêt de la survie Effet aboli par l’inactivation des canaux K+ Fang X et al. CCM 2006; 34:2607 (arrêt cardiaque FV 8 min, rat) survie CCM 2004;32:553 15 cochons, FV 7 min
