Cas cliniques. Troubles des conduites
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Cas cliniques Troubles des conduites Pr Charles AUSSILLOUX Dr Hélène DENIS Montpellier, France Barcelone, 24 janvier 2007 1 Eric est suivi dans le service depuis l’âge de 10 ans. Situation familiale Issu d'une relation d'adultère Un frère de 4 ans de moins issu également d'une union illégitime. La mère est isolée sur le plan social et affectif La famille est suivie par les services sociaux. Les conditions socio-économiques sont précaires et les conditions matérielles de vie sont déplorables. Eric maintient des contacts réguliers avec ses grands parents. Barcelone, 24 janvier 2007 2 Capacités intellectuelles et difficultés d’apprentissage Dès la première classe du primaire, Eric est en échec, il est intégré dans une classe de perfectionnement. Le retard scolaire est majeur : niveau CP/ CE1 Sur le plan psychologique, QI Total homogène 80, QI Performance 90 et QI Verbal 78 Dyslexie majeure Barcelone, 24 janvier 2007 3 Histoire du trouble A 8 ans, troubles du comportement à type d'opposition, d'agressivité verbale essentiellement, d'instabilité psychomotrice, de transgression des règles, détresse affective perceptible. La relation mère/enfant est qualifiée de fusionnelle avec des discordances éducatives et un cadre peu contenant, très permissif. Le médecin du service social préconise un suivi psychothérapique et éducatif. A 9 ans, Eric est exclus de la classe de perfectionnement pour des difficultés relationnelles majeures avec ses pairs, une agressivité majeure avec violence sur un élève. Il est alors déscolarisé et placé en famille d'accueil. Barcelone, 24 janvier 2007 4 Histoire de la prise en charge scolaire, familiale et psychologique Un suivi psychologique est en place dès qu'il a 8 ans, mais les rendez vous sont très souvent manqués par la mère. Diagnostic de troubles des conduites depuis son entrée à l'école primaire (7 ans). La relation à la mère est très peu individuée. Il existe un rapport de force permanent. Les tentatives de travail avec la maman ont été vaines et stériles. Lorsqu' il a 10 ans, une évaluation globale a lieu dans notre service: Son niveau scolaire est faible avec un retard de plus de d'un an. Eric montre des signes de dépression, une pauvreté des affects. Barcelone, 24 janvier 2007 5 Prise en charge en hospitalisation de jour Placement social en famille d'accueil Scolarité dans un établissement médico-social (institution thérapeutique éducatif pédagogique ou ITEP) Confié à une famille d'accueil pendant une année, qui s'arrête du fait de vols répétés au domicile. Structure collective du secteur social pendant une année d'où il est exclus pour des troubles du comportement et des conduites. Le week end et vacances : il y est livré à lui-même, il retrouve une bande de copains aux comportements prédélinquants, il participe à des vols, agressions,… Barcelone, 24 janvier 2007 6 Il est confié à l'âge de 12 ans à une autre famille d 'accueil. Celle-ci s'investie beaucoup sur le plan éducatif et affectif avec Eric qui malgré son manque d'expression d'affect respecte ce qui est mis en place au sein de la maison. Par contre, des conflits éclatent entre la mère et la famille d 'accueil, les liens sont tendus ce qui compliquent les mises en place des week end. Barcelone, 24 janvier 2007 7 Evolution En hospitalisation de jour : valorisation et l'amélioration de l'estime de soi avec un atelier manuel où Eric se montre intéressé et compétent à partir du moment où il ne lui est pas demandé de lire ni d'écrire. Eric investit peu ou pas les séances de psychothérapie individuelle destinées à verbaliser ses émotions. Des temps en petit groupe autour d'une activité ludique sont prévus afin de travailler l'échange avec ses pairs, les moyens de communication, les relations interpersonnelles : difficiles. L'adhésion d'Eric aux soins est fluctuante. Globalement, il est plus à l'aise et réceptif dans les temps individuels avec un homme. Il rejette toute activité qui fait appel à ses compétences scolaires. Barcelone, 24 janvier 2007 8 En ITEP : très difficile Eric n'adhère à rien et multiplie les troubles du comportement et des conduites. Lorsqu'il a plus de 13 ans, Eric désinvestit toute prise en charge, quelles qu'elles soient. Il multiplie les passages à l'acte : vols, agressions, dans une attitude quasi indifférente. La scolarisation est interrompue, l'hospitalisation de jour également. La famille d'accueil qui le fait travailler à son domicile, ce qu'il accepte. Il est reçu en consultation en individuel et avec la famille d'accueil. Le contact est bon, il exprime peu d'affects mais accepte de le travailler. L'investissement éducatif et affectif de la famille d'accueil reste bon mais fragile. Barcelone, 24 janvier 2007 9 Il reprend brièvement une formation en apprentissage dans un établissement spécialisé mais il ne tient pas et produit à nouveau des passages à l'acte graves : il est exclu. La situation se dégrade aussi dans la famille d 'accueil. A 14 ans, lors d'une audience chez le juge des enfants, il est décidé qu' Eric soit confié à sa mère en l'absence d'autre possibilité de prise en charge à ce moment là. Les services judiciaires sont seuls en place. Eric revient un an et demi après, accompagné par un éducateur judiciaire pour une demande de suivi : il a multiplié les vols, agression, vit dans la rue, il s’alcoolise, consomme des produits illicites,… Eric erre alors dans un foyer de jeunes délinquants sans aucun affect, ni projet personnel. Il arrêtera de venir aux rendez vous rapidement. Nous perdons à nouveau sa trace. Barcelone, 24 janvier 2007 10 Dans ce cas, nous n’avons pas réussi à établir une véritable alliance thérapeutique avec ce jeune. Lorsqu’il était plus en lien, son investissement était vite bloqué par ces difficultés d’apprentissages et de compréhension. L’absence total de travail avec la mère a été un élément de mauvais pronostic. Ce jeune actuellement âgé de 16 ans entre dans la catégorie des délinquants. Notre action, bien que prolongée, n’a pas pu éviter cette évolution. Barcelone, 24 janvier 2007 11 Caroline est arrivée dans le service en urgence à l’âge de 14 ans pour des troubles du comportement de type opposition et troubles des conduites avec des conduites suicidaires. Situation familiale Milieu aisé Père : médecin généraliste Mère infirmière. Sœur de 3 ans de moins qu'elle qui va bien. On note des antécédents de troubles de l'humeur dans la famille (tante et grand oncle). Barcelone, 24 janvier 2007 12 Capacités intellectuelles et difficultés d’apprentissage Bilan psychologique WISC III QI Verbal 101 QI performance 93 QI Total 96 Résultats homogènes Pas de difficulté d'apprentissage, niveau scolaire moyen avec un retard d'une demi année par rapport à son âge. Barcelone, 24 janvier 2007 13 Histoire du trouble Suivie en consultation par une pédopsychiatre depuis un an Depuis plus d’un an: troubles graves du comportement à type d'impulsivité, de prises de risque, d'école buissonnière, de violences physiques avec ses pairs au collège, d'oppositions majeures à ses parents, de consommation de cannabis et d'autres toxiques, de vols et de mensonges. Son arrivée à l'hôpital est due à une tentative de suicide qu'elle relie plus à l'envie de tester ses propres limites qu'à l'envie de mourir. Elle est alors hospitalisée quelques jours, aucun élément dépressif n'est observé, elle sort avec une indication d'hospitalisation de jour de 2 séances hebdomadaires et un suivi familial rapproché en consultation. Barcelone, 24 janvier 2007 14 La famille rapporte le début des troubles graves du comportement à plus d'un an avec une évolution croissante en intensité et en fréquence des troubles et passages à l'acte. Ils ont débuté par une chute des résultats scolaires, des problèmes relationnels avec ses pairs et une agressivité avec ses parents. La situation devient très difficile quelques mois après lorsque Caroline à sa demande change de collège. Elle finit par être exclue, à être en conflit permanent avec ses parents et à fuir la maison à toutes occasions. Barcelone, 24 janvier 2007 15 Histoire de la prise en charge scolaire, familiale et psychologique Etude des relations familiales : Caroline était désignée comme la honte de la famille par les parents et les grands-parents du fait de ses difficultés scolaires présentes depuis longtemps. Secret de famille lui a été révélé par sa mère peu de temps avant l'apparition des troubles graves : la mère avait été mariée avant de rencontrer son père, son mari l'avait trompé juste après le mariage et elle avait divorcé très rapidement. Caroline s'est alors engagé dans la recherche effrénée du premier mari de sa mère afin, dit-elle, de la venger. Relations mère/fille sont décrites sur un mode d'attachement insécure Barcelone, 24 janvier 2007 16 Prise en charge familiale : soutenir les parents dans leur rôle éducatif faire tiers dans la relation, (les parents étant parfois à l'origine de provocation) corriger la discordance éducative. Le thérapeute essayait de soutenir à la fois les parents dans leur difficultés et l'adolescente, faisant à chaque fin de séance un projet de tâche à réaliser à la fois dans la demande des parents mais aussi dans la demande de l'adolescente Barcelone, 24 janvier 2007 17 En hospitalisation de jour : mettre en place une alliance Une relation privilégiée a pu être établie avec une infirmière et ensuite elle a accepté un temps de psychothérapie en individuelle hebdomadaire avec la psychologue du service. Après un mois de prise en charge, nous avons évoqué en plus du diagnostic de troubles des conduites, un épisode dépressif et nous avons prescrit un antidépresseur pendant 3 mois. Son humeur s'est améliorée, l'impulsivité a régressé. Travail sur un nouveau projet scolaire, en faisant accepter aux parents l'idée d'une scolarité adaptée dans un lycée professionnel en internat à plus de 100km de chez eux. Barcelone, 24 janvier 2007 18 Mise en place un travail multidisciplinaire avec l'équipe pédagogique et sociale du lycée. Les rendez vous familiaux étaient conservés de façon bimensuelle, la psychothérapie de façon hebdomadaire. La situation s'est apaisée dans un premier temps Evolution Au début de son intégration dans le nouveau lycée avec internat, tout s'est bien passé. Puis le comportement s'est à nouveau dégradé de façon progressive et croissante avec absentéisme, vols, mensonges, passages à l'acte violents, consommation de cannabis, d'eau écarlate ou d'alcool. Par contre les relations familiales sont restées bonnes et soutenantes. Barcelone, 24 janvier 2007 19 Prescription d’un traitement par antipsychotique, elle avait arrêté d'elle même l'antidépresseur quelques mois auparavant. Le suivi multidisciplinaire a été laborieux, long et par moment épuisant. Huit mois après son entrée dans le service, Caroline va globalement mieux, il y a beaucoup moins de passages à l'acte, les résultats scolaires sont moyens mais elle est acceptée dans une école privée pour faire une formation d'éducatrice!! Elle a un petit copain. Les relations avec les parents sont meilleures. Le suivi s'espace mais la psychothérapie individuelle et les entretiens familiaux sont conservés de façon espacé, le traitement par antipsychotique réduit. Barcelone, 24 janvier 2007 20 A la rentrée suivante, elle intègre la nouvelle structure avec beaucoup d'enthousiasme et d'ambition. Elle retourne vivre à plein temps chez ses parents. Ses résultats scolaires sont très bons. Juste avant Noël, les troubles réapparaissent. Lors des entretiens, on évalue l'apparition d'un épisode dépressif franc. Nous posons alors le diagnostic de trouble bipolaire. Les parents acceptent avec soulagement ce diagnostic, Caroline le refuse et ne prend pas de traitement. Le suivi est actuellement confié à un psychiatre adulte du fait de son âge. Barcelone, 24 janvier 2007 21 A posteriori, nous faisons donc le diagnostic de trouble de l'humeur bipolaire ayant mimer un troubles des conduites pendant 2 ans. Nous mettons en évidence dans cette situation que le travail avec la famille a permis qu'on puisse faire la part des choses entre les conflits familiaux et la fluctuation de l'humeur de cette adolescente. Aurions nous eu la même démarche diagnostique avec une famille moins coopérante? L'évolution n'aurait-elle pas été alors très différente? Barcelone, 24 janvier 2007 22 Jean Charles est suivi depuis 3 ans dans le service pour des troubles du comportement de type troubles des conduites et d'opposition associées à des difficultés relationnelles avec sa mère. Situation familiale Enfant d'origine Tahitienne, adopté à sa naissance. Sa mère était alors célibataire (histoire familiale et affective très douloureuse) Depuis 4 ans, la mère a un compagnon qui s'entend très bien avec JC. JC connaît sa famille biologique, il est allé les rencontrer à l'âge de 8 ans. Barcelone, 24 janvier 2007 23 Capacités intellectuelles et difficultés d’apprentissage Aucun trouble spécifique des apprentissage Test WISC III QI total 112 homogène Histoire du trouble A 3 ans, présente des troubles du comportement à type d'opposition, de provocation, de vols et mensonges associés à des difficultés scolaires. De nombreuses consultations ont été demandées en pédiatrie, en neurologie, en psychiatrie. Un traitement par méthylphénidate a été proposé lorsqu'il avait 8 ans mais il s'est révélé sans effet. Barcelone, 24 janvier 2007 24 Lors de son voyage à Tahiti à 8 ans, il s'apaise et en même temps semble prendre conscience de sa différences (couleur de peau, difficultés scolaires, statut d'enfant adopté,…). Puis réapparition des troubles : s'opposeà la maison comme à l'école. Il ne rentre dans aucun apprentissage. Il est exclus de plusieurs écoles. Il ment et vole très souvent. Il menace ses pairs de violence pour obtenir ce qu'il veut. Il peut fuguer quelques heures de la maison. A 13 ans, il vient en consultation dans le service : des entretiens avec une psychologue s'organisent toutes les 2 semaines. L'alliance est bonne, il explique assez facilement ses affects notamment au sujet de sa mère (amour/rejet). La mère est également reçue dans l'objectif de travailler la relation mère/fils. Barcelone, 24 janvier 2007 25 Un projet de réorientation scolaire vers une structure plus professionnelle permet à JC de raccrocher la scolarité Reprise de graves troubles du comportement : il est violent à la maison, menace sa mère, il fait des vols avec violence avec une bande de copains étiquetés "délinquants", il ne va plus à l'école. Placement dans une structure social à temps complet à la demande de la mère. Il commet à nouveau des actes violents, des vols, des fugues. Il menace également de se tuer, s'automutile. Les relations à la mère sont très tendues et ambivalentes : JC réclamant sa mère et ensuite la menaçant de violence. La mère avoue avoir peur de lui et évite les relations duelles. Il est hospitalisé en urgence suite à plusieurs actes suicidaires : un traitement par antidépresseurs, antipsychotique et anxiolytiques est prescrit. Barcelone, 24 janvier 2007 26 Histoire de la prise en charge scolaire, familiale et psychologique Mise en place d’une hospitalisation de jour une fois par semaine Un temps de psychothérapie avec la psychologue qui le suivait auparavant Des temps de relation duelle avec un éducateur référent Quelques activités valorisantes avec d'autres jeunes. Le contact est bon, l'alliance assez facile à mettre en place dans un premier temps, JC demande une attention constante. Humeur dépressive et fluctuante, traits de personnalité narcissique. JC reste très impulsif, intolérant à la frustration. Barcelone, 24 janvier 2007 27 La mère est reçue toutes les 2 semaines, un travail est réalisé autour de la verbalisation de la peur de son fils. Le suivi s'établit sur un travail multidisciplinaire entre les services sociaux, la mère et notre institution. Suite à des vols et violence sur un lieu de vie, il est exclus du foyer et est envoyé brutalement en famille d'accueil à plus de 200km. Au bout de 2 jours, JC pénètre dans un collège par effraction et vole des ordinateurs, puis il se scarifie tout le corps et réclame en pleurant de revoir sa mère. Il est renvoyé chez sa mère ensuite et depuis il vit chez sa mère. Les relations sont meilleures. Barcelone, 24 janvier 2007 28 L'hôpital de jour se poursuit. JC continue à adhérer aux soins mis en place, par contre il refuse ou oublie très régulièrement son traitement médicamenteux . JC n'est pas scolarisé, il erre avec une bande de copains dans la rue toute la journée. Il semble qu'il consomme régulièrement des toxiques et de l'alcool. Mais il respecte les séances d'hôpital de jour. La situation reste gérable. Quelques mois plus tard, lors d'une altercation banale avec sa mère, il menace brutalement de se défenestrer : le compagnon l'arrête de justesse à la suite d'une bagarre violente. JC est amené aux urgences et hospitalisé une nuit. Le lendemain, nous allons faire le point avec la mère qui est découragée et demande à ce qu'il reste à l'hôpital, mais elle refuse qu'il aille en secteur fermé. Barcelone, 24 janvier 2007 29 Nous faisons alors un contrat moral avec JC : nous lui proposons de rentrer chez lui avec un traitement antipsychotique injectable retard qu'il viendra faire chaque 15 jours, nous lui demandons de venir à chaque séance d'hospitalisation de jour et de respecter les horaires que ses parents lui donnent. Comprenant qu'il risque l'enfermement, il accepte ce contrat. Evolution Le comportement de JC s'est bien amélioré, il n'y a plus d'impulsivité grave, plus de violence, plus de passage à l'acte "délinquant". Il reste assez désœuvré la journée, un programme de formation professionnelle démarrera prochainement. Les relations à la mère sont bonnes. Barcelone, 24 janvier 2007 30 Cela fait 5 mois que JC n'a pas commis de violence, de vols ou ni de dégradation, que son humeur est stable et que son comportement est en adéquation avec la société dans laquelle il vit. Nous aurions pu pourtant penser au départ que nous n’arriverions pas à améliorer ce jeune. L’élément favorable, en plus du travail intensif fait avec la mère, a été l’alliance mise en place avec ce jeune qui rapidement a accepté notre aide, s’est montré motivé pour changer. Barcelone, 24 janvier 2007 31 A travers ses 3 cas cliniques, nous pouvons apporter des exemples différents de troubles des conduites qui ont eu une évolution différente malgré un similitude des moyens thérapeutiques mis en place. Il semble que ce sont les conditions environnementales et plus particulièrement familiales qui change le pronostic de ces jeunes. Barcelone, 24 janvier 2007 32 Merci pour votre attention !! Barcelone, 24 janvier 2007 33
