IVG - Facultéde Médecine Paris VII

IVG
Module de la femme
DMG Paris VII
Cas clinique n°1
• Stéphanie 17 ans vient en consultation
pour retard de règles de 3 semaines
• Elle avait débuté il y a 3 mois une
contraception par MINIDRIL® mais l’avait
arrêtée car elle n’avait pas eu le temps de
revenir en consultation
• Elle a peur d’être enceinte et ne souhaite
surtout pas en parler avec ses parents
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Quelques chiffres
• 210 700 IVG en France en 2004
(hausse annuelle de1,8% depuis 1995, retour
aux chiffres de 1990)
• Soit 14,6 IVG pour 1 000 femmes âgées de 15
à 49 ans (12,3 en 1995, 14 en 1990)
• Le taux de grossesses non prévues reste stable
malgré une forte utilisation contraceptive
• Analyse de l’histoire contraceptive lors de la
demande d’IVG
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LA LOI
• Loi VEIL 1975 : rend légale l’IVG
chirurgicale jusqu’à 12SA
Grandes lignes : délai de réflexion de 7 jours,
entretien psychosocial obligatoire, délai de
résidence de 3 mois pour les femmes
étrangères, autorisation parentale nécessaire
pour les mineures
• Modifiée en 2001 (loi du 4 juillet 2001)
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QUE DIT LA LOI de 2001?
• Délai pour l’IVG chirurgicale : jusqu’à 14
semaines SA
• Entretien psycho-social : n’est plus
obligatoire
• Le délai de résidence de 3 mois disparaît
pour les femmes étrangères
• Nouvelles dispositions pour les mineures
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Spécificités liées aux mineures
• Entretien psychosocial : reste obligatoire pour
les mineures
• L’autorisation parentale N’EST PLUS
OBLIGATOIRE (accompagnement d’un
majeur de son choix)
• Dans tous les cas GRATUIT pour les mineures
si pas de consentement des parents
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Cas clinique n°2
• Mme Sabine D 35 ans n’a pas d’enfant,
enceinte de 6 SA ;
• Elle ne souhaite pas garder cette grossesse car
le moment n’est vraiment pas bien choisi : son
compagnon est au chômage et elle vient d’avoir
un nouveau poste à son travail
• Elle se demande quelles sont les méthodes
d’IVG pour elle. Elle est inquiète sur sa fécondité
ultérieure. Elle fume un paquet/jour.
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COMMENT « GÉRER »
LA DEMANDE ?
•
•
•
•
Informer sur le cadre légal
Déterminer le terme
Exposer les différents choix possibles
Donner les coordonnées des centres pratiquant l’IVG
selon le choix de la patiente
• Prescrire une contraception à débuter en post IVG
immédiat
• Prévoir une consultation post-IVG
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IVG : LES TECHNIQUES
• Chirurgicale :
– Jusqu’à 14 SA (64 à 98j d’aménorrhée)
– 306.14 € (AL, hospitalisation < 12h)
– 383.32 € (AG, hospitalisation < 12h)
• IVG médicamenteuse : à l’hôpital , en ville
– Jusqu’à 7SA (49 j d’aménorrhée)
– 257,91 € à l’hôpital et 191,74 € en ville
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Avantages et inconvénients des
différentes méthodes
Selon le lieu où sera pratiqué l’IVG, la patiente
n’aura pas forcément le choix de la méthode
- IVG chirurgicale sous AG ou AL : taux d’échec
quasi nul / geste chirurgical
- IVG médicamenteuse : pas d’intervention,
possibilité de le faire en ambulatoire /risque
d’échec de 2 à 5%
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Contre indications
• IVG chirurgicales: aucunes
• IVG médicamenteuses: insuffisance
rénale ou hépatique, utérus cicatriciel,
GEU, grossesse arrêtée, anticoagulants
ou coagulopathies
• Le tabac n’est pas une contre indication
• Pas de retentissement sur la fertilité
ultérieure
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IVG médicamenteuse
possible à l’hôpital et en ville
• Autorisée en France à l’hôpital depuis 1989
• Loi de Juillet 2001: autorisant l’IVG hors
établissements de santé (décrets parus en
Juillet et Sept. 2004)
• Objectif : Laisser le choix aux femmes dans les
meilleures conditions possibles
• 35% des IVG en 2002 (chiffres en
augmentation)
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Obligations administratives pour pratiquer
l’IVG médicamenteuse en ville
• Médecin
– formé à la pratique de l’IVG
– Signataire d’une convention avec un établissement
de santé public ou privé agrée pour pratiquer des IVG
– Convention transmise
• au conseil départemental de l’Ordre des Médecins et des
pharmaciens
• à la CPAM, à l’ARH et DDASS par l'établissement de santé
• Renouvelable ,peut être dénoncée par un des partis
signataires
En pratique adhérer réseau ville hôpital :en Ile de
France REVHO
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Obligations administratives de l’IVG
médicamenteuse en ville (2)
• établissement de santé
– Informe de la convention signée
• L’ARH et la DDASS
– Assure permanence des soins jour et nuit
– Prend en charge la patiente si:
– complications
– Echec
– Organise la formation et la réactualisation des
connaissances du médecin à la pratique de l’IVG
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Procédure en ville
• Forfait de 191,74 €
– 4 consultations obligatoires
– médicaments inclus payés par le médecin
• À J1: Mifépristone(mifégyne®) = 73€ : 1cp
• À J3 : Misoprostol(Cytotec®, Gymiso®)2cp + 2
autres cp , 2 heures plus tard
• Hors forfait: Biologie, échographie
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Les 4 consultations obligatoires
•
C1: confirmation de la demande et du choix de
la méthode; Bétahcg, groupe Rh, Échographie
de datation
Délai de 7 jours entre demande et IVG
• C2: prise de la mifépristone = J 49 au plus tard
• C3 : 36 à 48 heures plus tard prise du
misoprostol
• C4 : 14 à 21 jours après,avec contrôle Bêta
HCG quantitative
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Schéma de prescription
(ANAES mars 2001)
• Mifepristone (Mifegyne)
–
stéroïde de synthèse, agit comme anti-progestérone
– 1 cp de 200 mg en 1 prise (à J1)
• Misoprostol (Cytotec ou Gymiso)
–
prostaglandine, agit sur le myométre en provoquant des contractions utérines
– 2 cps de 200 mg en 1 prise (à J3)
– Si pas d’expulsion dans les 2 à 3 heures suivant la
prise de misoprostol, en reprendre 2 cp.
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Conditions nécessaires à la réalisation
de l’IVG médicamenteuse
• Choix bien arrêté
• Sinon temporiser et préférer aspiration
• Pas plus d’une heure de transport du
service hospitalier et moyen de s’y rendre
• Ne pas être seule lors de la prise du
misoprostol
• Être joignable et faire le point avec la
patiente
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Informations à donner à la patiente
• Après la prise de mifépristone :
- Dans la majorité des cas: rien ne se passe
- Très rarement: saignements
exceptionnellement : évacuation de l’œuf
• Après le misoprostol: expulsion
- 60 % : dans les 4 à 6h00
- 40% : dans les 3 jours
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Complications(1)
Méthode médicamenteuse
•
•
•
•
•
Hémorragies importantes: 0,4 à 2%
Infection: 0,1 à 0,5 %
Grossesse évolutive: 1%
Risque malformatif si la grossesse se poursuit
Rétention: 3 à 5%
Visite de contrôle +++ avec les Bêta HCG de
contrôle : recontacter la patiente si ne vient pas
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Effets indésirables
méthode médicamenteuse
• Douleurs intenses(2%)
• Troubles digestifs
(nausées,vomissements,diarrhée)
• Saignements longs et abondants : 10 à 15
jours en abondance décroissante
Anticiper effets secondaires par
ordonnance antalgiques,
antiémétiques…….
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Effets indésirables, complications(2)
Méthode chirurgicale: risques AL< risques AG
-sous AL : douleur, accidents allergiques
exceptionnels, troubles mineurs: vertiges,
acouphènes, somnolence
- AL et AG : infection , perforations, lésions
cervicales, rétentions placentaires(0,75%)
- Sous AG: taux de mortalité de 0,6 pour
100 000 IVG (x4 taux sous AL)
Taux d’échec quasi nul
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Consultation post-IVG
• Parler du déroulement de l’intervention et
du vécu
• Surveillance médicale : douleur,
prochaines règles
• Évaluer l’acceptabilité de la contraception
post-IVG et la represcrire
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Conclusion
• Expliquer de façon claire les alternatives
possibles à la patiente
• Prendre le TEMPS
• Identifier celles pour qui l’IVG médicamenteuse
n’est pas conseillée
• information sur les différentes méthodes
contraceptives et les IST lors de ces
consultations
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Bibliographie
• DREES Etudes et résultats n° 522 sept 2006
• ANAES 2001
• Décrets d ’application de la loi du 4/07/01 :
décrets du 3/05/02 et du 1/07/04
• Misoprostol Prescrire sept 2004:24,253
• Magnier JC, IVG médicamenteuse en ville. La revue du
praticien médecine générale 2007; 21: 994-5.
• Misoprostol et grossesse:risques de malformations
après échec d’une IVG. Prescrire 2007;290:908-9.
• Lien utile: www.revho.fr, www.ancic.asso.fr
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