La phobie sociale

La phobie sociale
Juliette DERON
Service de psychopathologie de l’enfant et
de l’adolescent
Hôpital Robert Debré – Paris
Bref historique de la phobie sociale

1909 : Pierre JANET, psychiatre français
1ère description des "phobies des situations sociales"
description à partir des différents travaux de :
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Casper sur l’éreutophobie (1846)
Pitres et Régis (fin du 19ème siècle)
Freud : pas de description de la phobie sociale. Phobie
est un symptôme de la névrose d’angoisse (mécanisme
qui aboutit à ce que l’angoisse soit projetée puis
déplacée sur un objet extérieur)
Terme de Phobie Sociale introduit par Marks, psychiatre
comportementaliste (60’s), puis repris par la suite par la
classification américaine du DSM-III(1980).
DUEFO 2008-2009
Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1)
A. Peur persistante et intense d’une ou plusieurs
situations sociales ou bien de situations de
performance durant lesquelles le sujet est en contact
avec des gens non familiers ou bien peut être exposé
à l’éventuelle observation d’autrui. Le sujet craint d’agir
(ou de montrer des symptômes anxieux) de façon
embarrassante ou humiliante
NB : chez l’enfant, on doit retrouver des éléments montrant la
capacité d’avoir des relations sociales avec des gens familiers en
rapport avec l’âge, et l’anxiété doit survenir en présence d’autres
enfants et pas uniquement dans les relations avec les adultes
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2)
B. L’exposition à la situation sociale redoutée provoque
de façon quasi-systématique une anxiété qui peut
prendre la forme d’une attaque de panique liée à la
situation ou facilitée par la situation
N.B.: chez l’enfant, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs, des
accès de colère, des réactions de figement ou de retrait dans les
situations sociales impliquant des gens non familiers
C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné
de la peur
NB : chez l’enfant, ce caractère peut être absent
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3)
D. Les situations sociales ou de performance sont
évitées ou vécues avec une anxiété et une détresse
intenses
E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance
dans la (les) situation(s) redoutée(s), sociale(s) ou de
performance, perturbent, de façon importante, les
habitudes de l’individu, ses activités professionnelles
(ou scolaires) ou bien ses activités sociales ou ses
relations avec autrui, ou bien le fait d’avoir cette
phobie s’accompagne d’un sentiment de souffrance
important
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4)
F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est
d’au moins 6 mois
G. La peur ou le comportement d’évitement n’est pas lié
aux effets physiologiques directs d’une substance, ni
à une affection médicale générale et n’est pas mieux
expliqué par un autre trouble mental (TP avec ou
sans agoraphobie, Trouble anxiété de séparation,
Dysmorphophobie corporelle, TED ou personnalité
schizoïde)
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5)
H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble
mental est présent, la peur décrite en A doit être
indépendante de ces troubles ; par exemple, le sujet
ne redoute pas de bégayer, de trembler dans le cas de
la maladie de Parkinson ou de révéler un
comportement alimentaire anormal dans l’Anorexie
mentale
I. Spécifier si type Généralisée ou spécifique
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (6)
Sous-types de phobie sociale
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Phobie Sociale non généralisée (spécifique ou simple):
Elle est limitée à une ou deux situations. Le patient évite
quelques situations, en général, parler en public ou
prendre des repas avec plusieurs personnes non
familières.
–
Phobie Sociale généralisée:
La peur s’étend à la plupart des situations sociales,
comme démarrer ou soutenir des conversations,
participer à des petits groupes, avoir des rendez-vous,
parler à des figures d’autorité.Les sujets ayant une
phobie sociale généralisée ont habituellement peur à la
fois des situations de performances et d’interaction
sociale.
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Prévalence
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= nombre de cas enregistrés dans une population
déterminée
Très variable en fonction des études
2% à 4% dans la population générale pour la forme la
plus sévère
De 3 à 13% sur la vie en incluant les formes plus
légères (DSM-IV-TR)
Un des troubles psychologiques les plus fréquents
mais aussi un des plus discrets…
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Comorbidité
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Phobie simple
Agoraphobie
Trouble obsessionnel-compulsif
Trouble de la personnalité évitante
État dépressif majeur
Trouble panique
Trouble anxiété généralisée
Conduites addictives
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Diagnostic différentiel
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Trouble panique avec agoraphobie
Anxiété de séparation
Anxiété généralisée
Phobie spécifique
TED /personnalité schizoïde
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Trouble de la personnalité évitante
(DSM-IV-TR) (1)
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Mode général d’inhibition sociale, de
sentiments de ne pas être à la hauteur et
d’hyper sensibilité au jugement négatif d’autrui
qui apparaît au début de l’âge adulte et est
présent dans des contextes divers
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4 manifestations parmi 7
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Trouble de la personnalité évitante
(DSM-IV-TR) (2)
(1)
(2)
(3)
(4)
Le sujet évite les activités sociales professionnelles
qui impliquent des contacts importants avec autrui
par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté
Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être
certain d’être aimé
Est réservé dans les relations intimes par crainte
d’être exposé à la honte ou au ridicule
Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations
sociales
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Trouble de la personnalité évitante
(DSM-IV-TR) (3)
(5) Est inhibé dans les situations
interpersonnelles nouvelles à cause d’un
sentiment de ne pas être à la hauteur
(6) Se perçoit comme socialement incompétent,
sans attrait ou inférieur aux autres
(7) Est particulièrement réticent à prendre des
risques personnels ou à s’engager dans de
nouvelles activités par crainte d’éprouver de
l’embarras
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Caractéristiques liées à la culture et
au sexe
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Présentation clinique et gêne qui en résulte varient en
fonction de de la culture et des exigences sociales
Ex : Japon et Corée : peur d’offenser les autres plus
que la peur d’être gênés (éreutophobie, peur de sa
propre odeur corporelle…)
Dans la population générale : plus fréquente chez les
hommes que chez les femmes
Dans les populations cliniques : nb hommes = nb
femmes
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Caractéristiques liées à l’âge
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Chez les enfants :
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Pleurs, accès de colère, réactions d’agrippement…
Réaction de figement, inhibition extrême et parfois mutisme
Pas ou peu d’évitement car difficulté d’identification de
la nature de l’anxiété (reste à l’écart des jeux de
groupe, mouvement de recul quand contact avec les
autres…)
Conséquences possibles : diminution des
performances scolaires, refus scolaire, évitement des
activités sociales…
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Âge d’apparition et évolution
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Début entre 10 et 20 ans
Souvent inhibition sociale et timidité pendant l’enfance
Début insidieux ou suite à une expérience stressante
ou humiliante
Dure fréquemment toute la vie mais diminution de la
sévérité et parfois rémission à l’âge adulte
Fluctuation de la sévérité de la gêne en fonction des
facteurs de stress et des exigences de la vie (evt prof,
relations amoureuses…)
Caractère familial
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Hypothèses étiopathogéniques
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Épigénèse : interaction gènes et environnement :
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Prédispositions biologiques (héritage familial, inné)
Influences environnementales (histoire personnelle, acquis)
4 types d’apprentissages (facteurs déclencheurs et de
maintien) :
–
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–
–
Les évènements de vie traumatisants (agression, accidents)
Les évènements de vie pénibles et répétés (humiliations,
insécurité…)
L’apprentissage social (modèle de peur d’un parent)
L’intégration des messages de mises en garde (éducation)
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Trois types d’anxiété (André et
Légeron, 2000)

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L’anxiété sociale "normale" : parler en public,
solliciter un emploi, passer un entretien…
L’anxiété sociale pathologique = phobies
sociales : provoquent une anxiété plus forte et
un évitement systématique de certaines
situations redoutées
L’anxiété de la personne évitante : plus
insidieuse avec une crainte permanente d’être
jugée et rejetée
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Les grandes familles de situations,
sources d’anxiété sociale (André et
Légeron, 2000)
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Situations de performance ou de prestation sous le
regard d’autrui
Situations où il faut avoir une discussion informelle,
superficielle
Situations où il faut avoir une discussion approfondie, où
il faut se révéler
Situations où il faut s’affirmer, se faire entendre et faire
passer son point de vue
Situations où l’on est observé dans les gestes quotidiens
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Le modèle S→A→R→C
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S = Situations
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La crainte de l’échec = anxiété de performance. Elle apparaît
dès qu’il se s’agit de montrer ses capacités (examen, exposé,
contrôle).
La peur des autres = anxiété sociale (peur de rencontrer les
autres, de ne pas savoir quoi dire, crainte de perdre ses amis).
A = Anxiété
-
Physique (cœur qui bat vite, mains moites, sensations de
boule dans la gorge, tremblements, vertiges…)
Les pensées : « je suis nul(e), je n’y arriverai jamais, ils vont
penser que je suis inintéressant(e)… »
DUEFO 2008-2009
Le modèle S→A→R→C

R = Réponses (ce sont les comportements visant à
diminuer l’anxiété)
-
-
Attitudes d’évitement : ne pas aller à l’école, tomber malade,
refuser les invitations…
Attitudes d’affrontement mais avec mise en place de
comportements visant à contrôler l’angoisse.
Ces réponses permettent de faire face aux situations
anxiogènes mais de façon mal adaptée. Elles ont été
apprises, il est donc possible de ne plus les utiliser et
d’en apprendre d’autres.
DUEFO 2008-2009
Le modèle S→A→R→C

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C = Conséquences
Positives : "les avantages", c’est la diminution de
l’anxiété. Par exemple, refuser une invitation évite la
confrontation sociale. Cette conséquence positive
entraîne le maintien de la réponse (évitement le plus
souvent)
Négatives : "les inconvénients", par exemple refuser
une invitation, on sera alors progressivement isolé et
mis à l’écart du groupe. Ces conséquences négatives
entraînent une souffrance.
DUEFO 2008-2009
Peut-on sortir de la Phobie Sociale ?
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Les médicaments :
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-
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Pas de tranquillisants mais certains antidépresseurs
"sérotoninergiques"
Action sur l’état anxieux même en l’absence d’état dépressif
Les psychothérapies cognitivo-comportementales
-
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Exposition aux situations anxiogènes
Domestiquer l’angoisse associée
Critiquer les pensées négatives sur soi et la peur excessive du
jugement d’autrui
L’exemple de l’hôte indésirable
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Principes de la TCC de la Phobie
Sociale
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Réduire les évitements :
-
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Maintien de la phobie sociale
Deux types d’évitements (de situations, "subtils")
Affrontement des situations sociales :
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Exposition suffisamment longue
Exposition régulière
Exposition progressive
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L’affirmation de soi
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S’affirmer = être capable de défendre ses droits en
respectant ceux des autres (ex : exprimer ses envies,
ses besoins, ses opinions face à autrui…)
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But de l’affirmation de soi : améliorer les relations avec
autrui
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Ensemble de techniques comportementales et
cognitives qui visent à apprendre aux patients
l’utilisation des habiletés nécessaires aux relations
sociales (caractéristiques verbales et non verbales)
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Les situations quotidiennes où il
faut s’affirmer
Situations anxiogènes :
- Refuser
- Demander un service ou un dû
- Exprimer son désaccord
- Répondre à des critiques
- Faire une réclamation à un commerçant
- Donner un avis contraire face à un groupe de
personnes…
DUEFO 2008-2009
L’exemple des groupes
d’affirmation de soi
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Intérêts du groupe :
Apprentissage de nouveaux comportements (contexte
pédagogique)
Diminution du sentiment d’isolement
Dédramatisation de la pathologie
Proche des situations sociales naturelles
Exposition in vivo à la situation anxiogène du groupe
Modeling = Imitation des pairs
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Modalités du groupe d’affirmation
de soi pour adolescents
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12 séances environ
Groupe fermé
10 patients environ
Thèmes prédéfinis + situations apportées par
les patients
Utilisation des jeux de rôles +++
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Exemples de thèmes (George et
Vera, 1999)
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Comment soutenir une conversation
Comment faire et répondre à compliment
Comment faire et répondre à une critique
Comment répondre aux insultes
Savoir dire non
Faire une demande…
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