Le Trouble Obsessionnel-Compulsif

Le Trouble ObsessionnelCompulsif
Juliette DERON
Service de psychopathologie de l’enfant et de
l’adolescent
Hôpital Robert Debré – Paris
Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1)
A. Existence soit d’obsessions soit de compulsions
Obsessions définies par :
(1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes
et persistantes qui, à certains moments de l’affection,
sont ressenties comme intrusives ou inappropriées et qui
entraînent une anxiété ou une détresse intense
(2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont
pas simplement des préoccupations excessives
concernant les problèmes de la vie réelle
(3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces
pensées, impulsions ou représentations ou pour
neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions
DUEFO 2008-2009
Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2)
(4) le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou
représentations obsédantes proviennent de sa propre
activité mentale (elles ne sont pas imposées de
l’extérieur comme dans le cas des pensées imposées)
Compulsions définies par :
(1) comportements répétitifs (ex : lavage des mains,
vérifications…) ou actes mentaux (ex : prier,
compter…) que le sujet se sent poussé à accomplir en
réponse à une obsession ou selon certaines règles qui
doivent être appliquées de manière inflexible
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3)
(2) les comportements ou actes mentaux sont destinés
à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou
à empêcher un événement ou une situation redoutée ;
cependant, ces comportements ou ces actes mentaux
sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se
proposent de neutraliser ou de prévenir, soit
manifestement excessifs
B. A un moment durant l’évolution du trouble, le sujet a
reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient
excessives ou irraisonnées.
NB : ceci ne s’applique pas aux enfants
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4)
C. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine de
sentiments marqués de détresse, d’une perte de temps
considérable (+ d’1h par jour) ou interfèrent de façon
significative avec les activités habituelles du sujet, son
fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses
activités ou relations sociales habituelles
D. Si un autre trouble est aussi présent, le thème des
obsessions et compulsions n’est pas limité à ce dernier
(ex : préoccupation nourriture pour TCA, ruminations
de culpabilité pour EDM…)
DUEFO 2008-2009
Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5)
E. La perturbation ne résulte pas des effets
physiologiques directs d’une substance, ni d’une
affection médicale générale
Spécifier si :
Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du
temps durant l’épisode actuel, le sujet ne reconnaît pas
que les obsessions et les compulsions sont excessives
ou irraisonnées
DUEFO 2008-2009
L’obsession



Pensée consciente pénible, qui s’impose à
l’esprit automatiquement, de façon répétitive
contre la volonté.
Concerne toujours un événement dangereux,
plus ou moins grave, que l’on pourrait
provoquer si l’on y prend pas garde et dont il
faudrait se protéger
Obsession = source d’anxiété ou d’angoisse
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L’anxiété




Émotion pénible pouvant aller jusqu’à l’angoisse
et l’Attaque de Panique
Entraîne des chutes de moral et des moments de
désespoir
Calmée par le rituels
Réactivée si l’on empêche le rituel
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L’évitement




Il consiste à ne pas affronter ou à contourner
une situation, un lieu ou une action connus
pour déclencher les obsessions et les
compulsions
Parfois utilisation d’une autre personne pour
faire les actes à la place du sujet
Assez efficace pour lutter contre les O et les C
Perturbe considérablement la vie du sujet
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La compulsion ou le rituel




Acte que l’on se sent obligé d’accomplir dans
certaines situations bien précises de façon
stéréotypée et répétitive
Apaise l’anxiété momentanément
Toujours lié à une obsession avec ou sans
logique
Conscience de la démesure de l’acte
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Obsessions :
4 thèmes principaux
1.
2.
3.
4.
Obsessions de souillure
(saleté/contamination, contact physique est
redouté)
Obsessions d’erreur et de désordre
(provoquer une catastrophe)
Obsessions agressives ou "phobies
d’impulsion" (crainte du passage à l’acte) /
obsessions sexuelles
Obsessions de malheur et de superstition /
obsessions religieuses
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Compulsions :
3 grandes familles
Rituels de lavage
Rituels de vérification, d’ordre, de symétrie et
rangement
Rituels conjuratoires :
1.
2.
3.
-
-
Rituels internes mentaux : compter mentalement,
se dire des petites phrases, faire des prières…
Rituels externes : répétition et toucher
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Prévalence






= nombre de cas enregistrés dans une population
déterminée
2,5% de la population générale en prévalence sur la
vie
4ème pathologie la plus fréquente après les troubles
phobiques, les troubles liés aux toxiques et les troubles
dépressifs
0,8% chez les adolescents
Âge de début typiquement vers 12 ans (présence de
rituels dans le développement normal)
Sexe ratio :1/1 (chez adulte)
+ garçons que filles (chez enfant)DUEFO 2008-2009
Âge de début

Groupe 1 (le + important) : âge de début
précoce avec apparition progressive des
manifestations obsessionnelles et compulsives
–
–

Femmes vers 13-15 ans
Hommes vers 7 ans
Groupe 2 : âge de début tardif (25-40 ans)
avec apparition rapide des troubles suite à un
événement de vie traumatisant ou à un EDM
DUEFO 2008-2009
Caractéristiques liées à la culture et
à l’âge



Facteurs culturels en soi n’entraînent pas de
TOC
Croyances culturelles et religieuses peuvent
influencer le thème des obsessions
Même présentation clinique chez les enfants et
les adultes
DUEFO 2008-2009
Comorbidité
1.
2.
3.
4.
Autres troubles anxieux et dépression (2/3
des cas, agoraphobie : 39%, dépression
majeure : 32%)
Syndrome de Gilles de la Tourette : 35 à 50%
Troubles de la personnalité (personnalité
évitante : 52%)
Troubles des conduites alimentaires (10%
environ)
DUEFO 2008-2009
Diagnostic différentiel








Trouble anxieux induit par une substance ou lié à une
affection médicale générale
Dysmorphophobie
Trichotillomanie
EDM
Anxiété généralisée
Hypocondrie
Trouble délirant (avec peu de prise de conscience)
Conduites addictives
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Retard diagnostic du TOC







Honte vis à vis des symptômes
Culpabilité d’avoir de telles pensées
Peur d’être considéré comme "fou"
Espoir que "cela va passer"
Manque d’informations concernant le TOC
Confusions entre préoccupations normales et
obsessions – notion de résistance
Difficulté à concevoir le pensées anxieuses et les actes
répétitifs comme une maladie
DUEFO 2008-2009
Pourquoi soigner le TOC ?
Quel est l’enjeu ?

TOC = maladie chronique

Pas ou peu de guérison spontanée
(contrairement au Tpanique ou dépression)

Skoog et al.,1999 :
–
–
50% : évolution chronique > 5 ans
50% : rémissions-récidives
DUEFO 2008-2009
Quels traitements pour le TOC ?

TOC nettement amélioré sous traitement
(recommandations OMS) :
–
–



Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
Psychothérapie comportementale et cognitive
20% de guérison
2/3 nettement améliorés
5% d’efficacité de l’effet placébo (à l’inverse de
la Dépression et du Tpanique)
DUEFO 2008-2009
Quelques pistes pour le diagnostic
du TOC
Chez l’adulte : Questions-clé lors de l’entretien
Avez-vous anormalement peur de :

1.
-
-
Être souillé ou de souiller ?
Commettre une erreur ?
Être scandaleux ?
Vous sentez-vous obligé de :
2.
-
Laver plus que normal ?
Vérifier plus que normal ?
Ranger plus que normal ?
Vous dire des petites phrases ?
Compter intérieurement ?
Être anormalement lent ?
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Quelques pistes pour le diagnostic
du TOC
3. Perte de temps réelle d’au moins une heure et/ou
souffrance objective ?

Chez l’enfant : Signes d’appel pour les parents
–
–
–
–
–
–
–
Lavages de mains exagérés
Augmentation du linge sale et/ou usage unique de
serviette
Difficulté à porter certains vêtements
Stations prolongées à la SDB ou aux toilettes
Usage trop fréquent de pense-bêtes
Vérifications interminables
Difficultés à quitter la maison
DUEFO 2008-2009
Quelques pistes pour le diagnostic
du TOC
–
–
–
–
–
Rituels de coucher trop longs sans rapport avec
l’âge
Demandes de réassurance exagérées qui ne
s’améliorent pas avec l’âge
Collections inhabituelles (différents des "trésors"
habituels des enfants)
Façons de marcher particulières
Lenteur ++ : des heures pour une activité
improductive (lecture du même texte, lever précoce)
DUEFO 2008-2009
Hypothèses étiopathogéniques (1)

Hypothèses physiopathologiques :
–
–
–
–
–
–
Hypothèse génétique : taux de concordance plus important
chez les homozygotes que chez les dizygotes ; 20 à 25% des
parents du 1er degré des sujets TOC présenteraient des TOC)
Hypothèse infectieuse : infection à streptocoque betahémolytique A
Structures neuroanatomiques impliquées : cortex orbito-frontal
et ganglions de la base (hypermétabolisme)
Hyperfonctionnement du système sérotoninergique
Implications du système dopaminergique
Autres hypothèses : Rôle des neuropeptides, Arginine
vasopressine (AVP), Ocytocine
DUEFO 2008-2009
Hypothèses étiopathogéniques (2)

Hypothèses psychanalytiques :
–
–
–
–
–
–
–
Appelée Névrose obsessionnelle (S.Freud)
Régression de la libido au stade anal (maîtrise sur les objets,
jeu de la bobine)
Idées obsédantes = expression des désirs refoulés
Prédominance du Surmoi : Maîtrise, contrôle
Constituée d’idées inconciliables (désir sexuel inassouvi,
pensées agressives insupportables)
Ambivalence des sentiments d’amour et de haine
Mécanisme de défense : contrôle et annulation
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Hypothèses étiopathogéniques (3)

Hypothèses comportementales :
–
–

Obsession  Anxiété  Compulsion
Processus de conditionnement, apprentissage et renforcement
Hypothèses cognitives :
–
–
–
Surévaluation de la croyance et de sa responsabilité
Évaluation erronée que l’individu fait de ses propres pensées
Pensée intrusive obsédante qui prennent un sens particulier
avec l’association d’une crainte
DUEFO 2008-2009
Principes de la Thérapie
Comportementale dans le TOC






Une psychothérapie du "mal par le mal"
Une psychothérapie par "administration de la
preuve"
La métaphore de "l’escalier"
Nécessité d’un volume d’exercices
Agenda des obsessions et compulsions
"exposition progressive"
DUEFO 2008-2009
PRINCIPE 1 :
Si l’on diminue le rituel, l’anxiété ressentie se
maintient un certain temps et finit par diminuer
100
90
Degré d'anxiété
de 0 à 100%
80
ZONE D'ANXIÉTÉ INSUPPORTABLE
70
60
50
ne vérifier que 2 fois la serrure
au lieu de 3 fois
40
30
20
10
0
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Temps écoulé depuis l'exposition en minutes
DUEFO 2008-2009
PRINCIPE 2 :
Si l’on répète suffisamment souvent le même
exercice d’exposition, l’anxiété ressentie est de
moins en moins intense
100
90
Degré d'anxiété
de 0 à 100%
80
ZONE D'ANXIÉTÉ INSUPPORTABLE
70
60
50
40
30
20
10
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Nombre d'exercices d'exposition
DUEFO 2008-2009
PRINCIPE 3 :
Si l’on répète suffisamment souvent le même
exercice d’exposition, l’anxiété ressentie dure
de moins en moins longtemps
30
Durée de l'anxiété
en minutes
25
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Nombre d'exercices d'exposition
DUEFO 2008-2009
PRINCIPE 4 :
Généralisation des situations
Principe 4 : Le processus thérapeutique appliqué
en thérapie comportementale se généralise
à des situations non travaillées directement
par le thérapeute
50
situations améliorées
45
situations objets d'exercices
nombre de situations
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
3
5
7
9
11
13
nombre de séances
15
17
19
DUEFO 2008-2009
Principes de la Thérapie Cognitive
dans le TOC




Obsession et rituel = phénomènes normaux
Pb = croyance en l’obsession et en l’efficacité du rituel
But : repérer les croyances et les discuter
Exemples :
–
–
–
–
Obsessions de saleté : "on peut tuer ou se tuer en touchant
quelque chose de sale"
Obsessions d’erreur : "des catastrophes naturelles vont se
produire"
Obsessions de malheur : "on peut tuer ou causer un dommage
grave avec des pensées ; la pensée équivaut à la réalité"
Obsessions agressives : "je n’ai pas le droit d’avoir des
pensées agressives envers les gens que j’aime ; les pensées
équivalent à des actes"
DUEFO 2008-2009