Analg+®sie 2013

Quelle analgésie en urgence en 2013 ?
V Bounes,
Pôle de Médecine d’Urgences, CHU de Toulouse.
D
Conflits d’intérêt
• Aucun.
Définitions
• L’analgésie est définie par l’ensemble des
techniques ou moyens médicamenteux
permettant de supprimer ou d’atténuer la
douleur.
• Il n’existe actuellement plus aucune contreindication à l’analgésie
D
Analgésie : pourquoi ?
• « En toutes circonstances, le médecin doit
s’efforcer de soulager les souffrances de son
malade [et] l’assister moralement. » Hippocrate !
• Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant
code de déontologie médicale (JORF).
• Dimension humaine et morale
D
Importance de l’évaluation de
la douleur !
D
Traiter la douleur, c’est
d’abord l’évaluer…
• L’échelle numérique (EN)
• L’échelle visuelle analogique (EVA)
Et les autres ?
Ricard-Hibon A. , Ducassé JL. , Evaluation de la douleur aiguë chez l’adulte In Ducassé JL, Dequad
urgences, douleurs aiguës en situation d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Paris :
D
Arnette, 2004 pp 10-15.
15% des patients échappent à
l’évaluation de la douleur !
• Echelle verbale simplifiée ?
• Echelles d’hétéroévaluation ?
–
–
–
–
Doloplus 2 ?
Algoplus ?
Boureau ?
Une autre échelle ?
Berthier F, Potel G, Leconte P, Touze MD, Baron D. Comparative study of methods of
measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med 1998 ; 16 : 132-6.
D
Échelle HECD :
• Évaluation fiable, simple et rapide de l’intensité
douloureuse
• Notamment chez le patient non communiquant.
Bounes V, Brettin O, Rémy S, Charpentier S, Lauque D, Ducassé JL. Douleur aiguë :
validation d'une échelle d'hétéro évaluation à coefficient douloureux (HECD) JEUR
2007 ; 20 : S67.
B
Validité de l’échelle HECD étude multicentrique
Comparaison EN-HECD à l’arrivée au SAU (n=191)
EN initiale
HECD initiale
Nombre
168
168
Moyenne
4,75
4,09
Ecart-type
3,10
2,81
Spearman très significatif (p<0.0001), coefficient de corrélation: t = 0.71
6
5
4
Différence HECD - EN
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
9
-8
0
1
2
3
4
5
6
Moyenne HECD EN
7
8
9
10
11
B
Il faut réévaluer la douleur !
• Un patient qui dort n’est pas un patient calmé !
Paqueron X, Lumbroso A, Mergoni P, Aubrun F, Langeron O, Coriat P, Riou
B. Is morphine-induced sedation synonimous with analgesia during
intravenous morphine titration. Br J Anaesth. 2002; 89: 697-701.
B
Faut-il envoyer des SMUR
pour une analgésie ?
D
Résultats: population étudiée
 304 patients inclus (exhaustivité=19,2%).
 Age moyen = 52,1 ans (± 24,8).
 Rapport hommes/femmes = 1,8
 Score de douleur moyen = 5,8 /10
 Score d’anxiété moyen = 2,4 /5
D
Resultats
Type de prise en charge pré hospitalière
Moyens
personnels
12%
SMUR
7%
NR
3%
Sapeurs
Pompiers
50%
Ambulances
privées
28%
D
Résultats: la douleur
douleur moyenne en fonction du type de prise en
charge
Moyens personnels
6.6
SMUR
2.89
Ambulances privées
5.82
Sapeurs Pompiers
6.08
0
2
4
6
8
Score de douleur à l’arrivée aux urgences
10
D
Quel traitement de la douleur
aigue sévère ?
D
SFUM
1993
D
SFAR
1999
D
Quels morphiniques ? Quelles
doses ?
B
B
Aucune étude ne détermine
la meilleure stratégie de titration
morphinique en urgence
Prospective randomisée, double insu, SAMU
Critères d’inclusion :
 DAS définie par une EN ≥ 60/100.
 Patients majeurs
Critères d’exclusion :




Défaillance d’organe
Contre indication morphine
Femme enceinte
Antalgique déjà administré
B
Patients et méthodes
DRRC / Comité éthique / consentement
Groupe A
Groupe B
Dose initiale 0,05 mg/kg
Réinjections 0,025 mg/kg
toutes les 5 minutes
Dose initiale 0,1 mg/kg
Réinjections 0,05 mg/kg
toutes les 5 minutes
Critère principal de jugement
 pourcentage patients analgésiés (EN ≤ 30/100) à T30
Analyses statistiques
 en intention de traiter
 test du chi-2
B
Résultats : 106 patients inclus en 6
mois
173 patients potentiels – 67 exclus
B
Patients analgésiés


Satisfaction patient : 85 % (A) vs 97 % (B), p < 0,05
Effets indésirables modérés : 12% (A) vs 18% (B), NS
B
Prise en charge de la douleur en pré
hospitalier 2007:
• SFAR et SFMU:
-EVA ou EN ≥ 6/10
Au SAMU 31:
Morphine 0,10 à
0,15mg/kg
morphine 0,05 à 0,1mg/kg
+
Antalgique palier 1 + AINS + et/ou ALR
-EVA ou EN > 3/10 titration
morphinique 1 à 4mg / 5 min
EVA ou EN >3/10
Titration 2 à 3 mg
-5min Morphine
B
Mieux que la morphine ?
B
Fentanyl
• Pas de différence
significative à 30 min
• Mais
– Pertinence de
l’évaluation à 30 min ?
– Puissance de l’étude ?
Galinski, et al. A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital
analgesia. Am J Emerg Med 2005
B
Morphine 0,1 mg/kg
vs Sufentanil 0,15 µg/kg
• Pas d’aveugle
• Effet dose ou effet
molécule ?
Chollet, et al. Comparaison de l'efficacité du sufentanil versus morphine dans l'analgésie des
douleurs traumatiques en SMUR. Congrès national SFAR 2006
B
Morphine versus Sufentanil en
SMUR
 Objectif principal
 Supériorité du sufentanil
▪ Bolus 0,15 µg/kg
▪ Réinjections 0,075 µg/kg
 Sur la morphine
▪ Bolus 0,15 mg/kg
▪ Réinjections 0,075 mg/kg
 Pour l’analgésie à 15 min
en préhospitalier
Essai thérapeutique
 Monocentrique
 Randomisé
 En double insu
 Objectifs secondaires
 Délai d’analgésie
 Durée d’analgésie
 Effets secondaires
(jusqu’à H6)
B
Table 1 : Baseline clinical and demographic characteristics
S group
(n = 54)
Mean age [years (SD)]
50 (22)
Gender [males (%)]
40 (74)
Mean body mass index [kg/m2 (SD)]
25 (4)
Etiology of pain, n (%)
Fracture, upper limb
13 (24)
Dislocation, upper limb
6 (11)
Soft tissue injury, upper limb
0
Fracture, lower limb
15 (28)
Dislocation, lower limb
6 (11)
Soft tissue injury, lower limb
4 (7)
Back pain
7 (13)
Other
3 (6)
Mean NRS pain [baseline (SD)] at T0
8.2 (1.2)
Physiology at T0
Mean heart rate [bpm (SD)]
82(15)
Mean respiratory rate [bpm (SD)]
18(5)
Mean systolic blood pressure [mm Hg (SD)]
142(25)
Mean diastolic blood pressure [mm Hg (SD)]
Mean SpO2 [% (SD)]
83(15)
98(2)
M group
(n = 54)
47 (20)
32 (59)
25 (4)
P
0.36
0.10
0.99
0.40
8 (15)
7 (13)
3 (6)
15 (28)
6 (11)
6 (11)
3 (6)
6 (11)
8.4 (1.4)
0.43
82(15)
22(8)
143(29)
0.5
0.08
0.96
84(19)
98(2)
0.85
0.4
B
Pourcentage de patients
analgésiés (n=108)
0.8
0.7
0.6
0.5
Group S
Group M
0.4
0.3
0.2
0.1
0
T3
T6
T9
T12
P = ns…
T15
B
Evolution des EN (n=108)
Mean pain scores (NRS)
Group S
Group M
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
T0
T3
T6
T9
T12
P<0,05 seulement à T9 !
T15
B
Durée d’analgésie… la morphine !
En résumé…
La voie IV est La voie de
l’urgence !
• Effet de 0,2 mg/kg
de morphine
inhalée…
• 28 patients pré et
intrahospitaliers
avec douleur initiale
>6/10.
Bounes V, Ducassé JL, MomoBona A et al. Nebulized morphine for analgesia in an emergency
setting. J opioid manag : In press
LA voie IV est la voie de
l’urgence ?
Et le reste !!!
Paracétamol
Anxiolytiques
Neuroleptiques
Antidépresseurs
Antiépileptiques
Clonidine
Morphine
Anesthésiques locaux
AINS
Chaud/froid/contention
Myorelaxants
D’après R. Melzack, Pour la Science, 1990
Analgésie loco-régionale…
B
Analgésie locorégionale
• En SMUR, essentiellement le bloc ilio-fascial
• Simple
• Efficace (94 % de succès si bien réalisé)
• Mais très peu utilisé (21,5% des patients)
Observatoire Régional des Urgences Midi-Pyrénées, Rapport annuel sur l'activité des services
d'urgence 2004. http://www.orumip.fr
B
Analgésie locorégionale
B
Analgésie locorégionale
B
Traiter uniquement la douleur ?
B
Les composantes de la douleur
MECANISMES
GENERATEURS
Excès de
stimulations
nociceptives
EXPERIENCE
SUBJECTIVE
COMPORTEMENTS
OBSERVABLES
MOTEURS
SENSATION
COGNITION
VERBAUX
Neuropathiques
EMOTION
PSYCHOLOGIQUES
Psychogènes
Facteurs environnementaux passés présents
Familiaux - sociaux - culturels
B
Médicaments : pas seulement !
• Ecoute empathique
• Rôle important dans le soulagement
• Et tout le reste !
French SC, Salama NP, Baqai S et al. Effects of an educational intervention on
prehospital pain management. Prehosp Emerg Care. 2006; 10:71-6.
Lang T, Hager H, Funovits V et al. Prehospital analgesia with acupressure at the
Baihui and Hegu points in patients with radial fractures: a prospective, randomized,
double-blind trial. Am J Emerg Med. 2007; 25 : 887-93.
B
La kétamine à la mode ?
B
La kétamine à la mode ?
• Rôle de la kétamine ?
• Rôle des anxiolytiques ?
B
Attention à la kétamine !
• Majore le stress post
traumatique !
Schönenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Effects of peritraumatic
ketamine medication on early and sustained posttraumatic stress symptoms in moderately injured
accident victims. Psychopharmacology (Berl). 2005; 182 : 420-5. Schönenberg M, Reichwald U,
Domes G, Badke A, Hautzinger M. Ketamine aggravates symptoms of acute stress disorder in a
naturalistic sample of accident victims. J Psychopharmacol. 2008; 22 : 493-7.
B
Et les effets indésirables ?
Analgésie en pré-hospitalier :
Situation fréquente
• Patient potentiellement instable
• EI morphiniques redoutés :
- Dépression respiratoire
- Hypotension
- Bradycardie
- Confusion et somnolence
- Nausées et vomissements
- Prurit
• Incidence : 12% - 19%
Bounes V. et al. Am J Emerg Med. 2008
11% Lvovschi V, et al. Am J Emerg Med. 2008
23% O’Connor AB, et al. Acad Emerg Med. 2009
• Caractères prédictifs??
1. Impact de la dose utilisée?
Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial of Two
Intravenous Morphine Dosages in Emergency Department
Patients With Moderate to Severe Acute Pain
Birnbaum et al. J.Ann. Emerg. Med. 2006
Is there an ideal morphine dose for prehospital
treatment of severe acute pain?
A randomized, double blind comparison of 2 doses
V.Bounes, et al. American Journal of Emergency Medecine 2007
EI
100%
SpO2 <
95% 0/1
80%
prurit 1/1
• Peu D’EI,
• Pas de relation à la dose??
• Pas d’EI sévère
Petit effectif, critère
II
somnolen
60%
40%
nausées
2/2
ce 2/2
20%
vomissem
ent 1/4
0%
Groupe A
0,05 puis 0,025
mg/kg
Groupe B
0,1 puis 0,05
mg/kg
2- EI potentiellement sévère??
A. Ricard-hibon and al.
Etude sur sédation et analgésie
Peu de notion du seuil de l’EI, des csqce
V. Lvovschi et al. Am J of Emerg Med 2008
• + : cohorte 621
patients
• Pas en pré-hospitalier
• Utilisation dans le
cadre d’un protocole
strict, et dans la « vraie
Et les effets indésirables dans la
« vraie vie » ?
• Exemple du SAMU 31
8146 patients were treated
by prehospital emergency
service
6689 patients required no
treatment with opiod
1457 patients required
intravenous opioid
treatment
409 patients with
altered level of
consciousness or
intubated
1047 patients with no
exclusion criteria
37 not included for unknown
reason
1010 patients included
n = 1010
Occurrence of an ADR
96 (9.5)
Nausea/vomiting
46 (4.5)
Sedation
30 (3)
Confusion
5 (0.5)
SpO2< 95%
4 (0.4)
Heart rate < 50/min
2 (0.2)
Dizziness
1 (0.1)
Others
8 (0.8)
Consequence of the ADRs
For n=96 patients
Interruption of opioid
6 (6.3)
Oxygene support
6 (6.3)
Naloxone administration
1 (1.0)
Atropine administration
2 (2.1)
Anti vomiting drug use
5 (5.2)
None consequence
76 (79.2)
Univariate
Multivariate
Age (y)
1,00
(0,99-1,01)
1,01
(0,99-1,02)
Sex (male vs female)
0,68
(0,44-1,04)
0,63
(0,37-1,08)
Etiology of pain (trauma vs non
1,39
(0,89-2,18)
-
Initial pain score (each unit/10)
1,12
(0,97-1,30)
-
Sufentanil use (vs Morphine)
1,57
(1,02-2,41)
1,84
Initial dose (> 0,1 vs ≤ 0,1 mg/kg)
1,48
(0,96-2,29)
-
Final dose (> 0,15 vs ≤ 0,15 mg/kg)
1,41
(0,91-2,18)
-
trauma)
(1,09-3,12)
Results are expressed as ORs with 95% CIs. Goodness-of-fit ascertained with Hosmer-Lemeshow test (P = .55).
Diminuer les effets indésirables ?
• Injection lente > 1 minute…
• Surveillance clinique +++
• Prévenir le patient
• Et les prévenir ???
D
EI Morphinique
Etude prospective multicentrique internationale sur la
pharmacovigilance de la titration morphinique dans les
services d’accueil des urgences : Description, imputabilité
et critères prédictifs.
OBJECTIFS:

Déterminer les facteurs prédictifs d’effets indésirables liés à la
morphine lors de son utilisation en aigu dans les services des
urgences.

Secondaires:
 Fréquence et gravité des EI
 Facteurs prédictifs de nausées et vomissements
 Imputabilité intrinsèque
 Etat des lieux de l’utilisation de la morphine


Critères d’inclusion
 Majeurs (âge ≥ 18 ans) pris en charge dans un des
services d’accueil des urgences participant.
 Conscients sans détresse vitale à l’inclusion.
 Ayant eu une administration de morphine quelle
qu’en soit la cause.
Critères de non inclusion
 Les sujets intubés pour lesquels une analgésie pré
ou post-intubation sera initiée.
 Le refus du patient de participer à l’étude.
Projet financé par :
Nombre d'inclusions
1211
900
800
700
600
Nb d'inclusions
500
400
300
200
136
125
154
96
100
19 33
0
45 40
0
20
39
41
0
1 0
63
86
79
40
0
20
36
0
26 36
44 0
0
0 32
Table 3 : Adverse events in the 6 hours after opioid administration
(n = 1128)
Side effects [n (%)]
292 (26)
Nausea
118 (40)
Psychomotor excitation
16 (0,05)
Emesis
42 (14)
Drowsiness
86 (29)
Pruritus
2 (0,01)
SpO2 < 95%
18 (0,06)
SpO2 < 90%
15 (0.05)
Respiratory rates less than 10 per minute
8 (0,03)
Consequences [n (%)]
Naloxone
Hospitalisation
0
4 (0.3)
Table 2 : Factors associated with adverse events in different models
Age
Gender
Medical history of travel sickness
Medical history of vomiting or nausea post-morphine
Medical history of vomiting or nausea postoperative
Initial pain scores (each unit/10)
Mean SpO2
Morphine initial dose †
> 0.05 and ≤ 0.10 mg/kg
> 0.10 mg/kg
Results are expressed as odds ratios with 95% confidence Intervals
† mg/kg for morphine, versus ≤ 0.05 mg/kg
Goodness-of-fit ascertained with Hosmer-Lemeshow test (p = 0.75)
Univariate
Multivariate
0.99 (0.98-1.00)
0.96 (0.73-1.26)
1.97 (1.34-2.90)
4.06 (2.45-6.75)
2.42 (1.56-3.74)
1.12 (1.03-1.23)
1.05 (0.99-1.12)
1.0 (0.99-1.01)
0.80 (0.55-1.15)
1.70 (1.01-2.86)
3.86 (2.29-6.51)
-
0.92 (0.75-1.14)
0.85 (0.56-1.29)
-
Relation anxiété-douleur ?
L'intensité de la douleur thoracique en SMUR : y a-t-il des
facteurs prédictifs et une place pour l’anxiété ?
J. Jardon, V. Bounes, I. Cailleux, V. Louani,
S. Charpentier, J.-L. Ducassé JEUR 2008. 20; S058 (résumé)
D
Résultats (76 patients avec
douleur thoracique)
• Facteurs liés à l’EN initiale :
– Sexe féminin (p<0,05)
– EV initiale (p<0,0001)
– Diagnostic de SCA ST+ (p<0,05)
• Corrélation significative mais faible de l’EN
avec le score d’anxiété (p<0,001 et
coefficient rhô de Spearman de 0,44).
D
Rôle de l’anxiété dans les
douleurs traumatologiques
Analyse uni variée
analyse multi variée
Rapport de côtes (intervalle de Rapport de côtes (intervalle de
confiance à 95%)
confiance à 95%)
Age
1,01 (1-1,03)
_
Sexe
0,85 (0,47-1,56)
_
Sapeurs pompiers * 0,75 (0,29-1,94)
0,48 (0,16-1,44)
Ambulances privées 1,55 (0,57- 4,2)
*
SMUR *
6,28 (1,79-22,12)
0,89 (0,26-3,04)
Anxiété
0,61 (0,46-0,81)
0,53 (0,38-0,75)
Traumatisme de la
face
2,22 (0,95-5,20)
4,66 (1,72-12,66)
5,81 (1,4-24,16)
D
Conclusion…
• Importance de l’évaluation et de la
réévaluation douloureuse
• Rôle +++ de la morphine :
– 0,10 à 0,15 mg/kg (lentement)
• Co-analgésie
• Prise en charge de l’anxiété – Ecoute empathique
• Demander si mal des transports.
• Inscription dans une démarche-qualité !
D