Surveillance introgenie et bon usage 6 fevrier 2009

SURVEILLANCE
de la
IATROGENIE MEDICAMENTEUSE
une aide au bon usage du médicament
Dr M.Zenut
CRPV de Clermont-ferrand
Module complémentaire- Bon usage du médicament
DCEM1 – 6 Février 2009
IATROGENIE
Dictionnaire Dorland :
« Résultat de l’activité médicale, initialement appliqué
aux troubles induits chez le malade par l’autosuggestion
induite par le contact avec le médecin. Le terme est
appliqué à tout effet indésirable, conséquence d’un
traitement par un médecin ou un chirurgien, en
particulier les infections acquises durant le traitement,
appelées infections nosocomiales. »
Conférence Nationale de santé :
« toute pathogénie d’origine médicale au sens large,
compte tenu de l’état de l’art à un moment donné, qui ne
préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou d’une
négligence »
Dictionnaire Robert :
« toute pathologie d’origine médicale »
ne recouvre pas la seule intervention du médecin, mais tout ce qui est du
domaine de l'action médicale (thérapeutique ou diagnostique), y compris
par extension, l'automédication.
Qu’est-ce qu’un effet indésirable médicamenteux ?
A peu près toute la pathologie !
hépatite, hémorragie digestive, pancréatite, …
diabète, aménorrhée, …
agranulocytose, thrombopénie, anémie…
I.rénale, glomérulonéphrite, syndrome néphrotique, …
crise asthme, pneumopathie, fibrose pulmonaire, …
urticaire, eczéma, psoriasis, syndrome de Stevens- Johnson, …
leucémie, lymphome, tumeur solide, …
neuropathie périphérique, méningite, …
dépression, psychose, …
LISTE NON EXHAUSTIVE !
Quels sont les moyens permettant de connaître
les effets indésirables liés à un médicament (EIM)?
Avant l’AMM :
* Les études cliniques
* Les études précliniques: toxicologie, études de reproduction, études
sur le foie, cœur…
 Mise en évidence des EIM fréquents, prévisibles,
liés aux propriétés pharmacologiques :
liste dans le RCP rubrique effets indésirables
 Mise en évidence de populations à risque, de conditions particulières
de survenue des EIM:
voire rubrique contre-indications, mises en garde et
précautions d’emploi, interactions médicamenteuses….
Il reste cependant beaucoup d’interrogations
au moment de l’AMM
. Populations non incluses systématiquement dans les essais cliniques :
grossesse, enfants, sujets âgés, diabétiques, insuffisants rénaux,
terrain atopique,
. Prise au long cours, effets sur la descendance,
. Quid des EIM rares, ….
. Le risque sera-t-il similaire à celui d’un médicament proche
( ex : thalidomide, lénalidomide )…
……
Après la commercialisation, dans la vraie vie du médicament :
la surveillance revient à la pharmacovigilance
La pharmacovigilance
Grâce à une surveillance au quotidien,
au plus près des prescripteurs et des patients,
Identifie
les effets indésirables inattendus
les populations à risque donc de nouvelles précautions d’emploi
le mauvais usage du médicament:
prescription non-conforme à l’AMM,
administration non-conforme
mauvaise observance
les erreurs d’administration : informations disponibles
insuffisantes, étiquetage insuffisant, confusion de noms,
…..
Qui surveille les effets indésirables ?
Les agences
Les industriels
EMeA : European MEdicines Agency
↓
AFSSaPS :
Agence Française de Sécurité
SAnitaire des Produits de Santé
↓
Unité de pharmacovigilance
de l’AFSSaPS
↓
Sur le terrain : les CRPV
Centres Régionaux
de Pharmacovigilance
↓
Surveillance de tous les médicaments
Maison mère
↓
Le service de PV
au niveau national
↓
Sur le terrain :
les visiteurs médicaux,
médecins régionaux
↓
Surveillance des
médicaments
qu’ils commercialisent
Organisation de la pharmacovigilance française et liens
internationaux
OMS
FDA
Autres agences internationales
EMA : agence européenne du médicament
AFSSAPS :
agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé
CRPV : centres régionaux
de pharmacovigilance
Unité de pharmacovigilance :
responsable de la mise sur le
marché
Au niveau national…
Au plus près des patients et des prescripteurs,
Les CRPV.
Le rôle de la
PHARMACOVIGILANCE
Identification
évaluation
prévention
des EIM
des médicaments
disponibles
sur le marché.
Optimiser la
sécurité d’emploi
des médicaments
Promouvoir le bon
usage du
médicament et
donc prévenir les
effets indésirables
évitables.
LA PHARMACOVIGILANCE
MOYENS ?
* NOTIFICATION SPONTANEE
* ENQUETES PHARMACO-EPIDEMIOLOGIQUES
* PLAN DE GESTION DES RISQUES PGR
* INFORMATION SUR LE MEDICAMENT
LA PHARMACOVIGILANCE
NOTIFICATION SPONTANEE
* DECLARATION OBLIGATOIRE AUX CRPV
- PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTE
- DES EFFETS INDESIRABLES GRAVES ET/OU
INATTENDUS
- DUS AUX MEDICAMENTS A USAGE HUMAIN .
Tout médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme ayant
constaté un effet indésirable … susceptible d ’être dû à un
médicament ou produit … qu’il l’ait ou non prescrit, doit en
faire la déclaration immédiate au CRPV.
De même, tout pharmacien ayant eu connaissance d’un effet
indésirable grave ou inattendu susceptible d’être dû à un médicament
ou produit … qu’il a délivré doit également le déclarer aussitôt au
CRPV.
Tout membre d’une profession de santé ayant fait la même
constatation...
* EFFET INDESIRABLE : réaction nocive et non voulue, se
produisant aux posologies normalement utilisées…. ou résultant
d ’un mésusage du médicament ou produit.
* EFFET INDESIRABLE GRAVE :
effet indésirable létal
ou susceptible de mettre la vie en danger
ou entraînant une invalidité ou une incapacité importante ou durable
ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation
ou se manifestant par une anomalie ou une malformation congénitale.
* EFFET INDESIRABLE INATTENDU : effet indésirable dont
la nature, la sévérité ou l’évolution ne correspondent pas au résumé des
caractéristiques du produit (RCP).
* Médicaments à usage humain disposant d’une autorisation de
mise sur le marché (dont les médicaments dérivés du sang humain ou
utilisés en homéopathie) ou d’une autorisation temporaire
d’utilisation (ATU).
* Médicaments utilisés pour la prophylaxie, le diagnostic ou le
traitement d’une maladie ou pour la restauration, la correction ou la
modification d’une fonction physiologique.
* MESUSAGE : utilisation non conforme aux
recommandations du RCP, à l’exclusion de l’usage abusif.
mais depuis Contrat de Bon Usage (CBU)(JO 26 août 2005):
. limitation aux médicaments innovants et onéreux
. remboursement à 100% seulement si prescription respectant
l’AMM mais aussi les référentiels institutionnels et si données
scientifiques étayées  nécessité de revoir la définition
A noter qu’il s’agit a priori d’un acte volontaire sans intention de
nuire mais avec un bénéfice incertain pour le patient
* ABUS : usage excessif intentionnel, persistant ou
sporadique, de médicaments, accompagné de réactions physiques
ou psychologiques nocives.
. Toutes les notifications spontanées sont enregistrées dans
la banque nationale de pharmacovigilance (BNPV)
Intérêt :
. possibilité d’analyse de 344 000 observations concernant tous les
médicaments mis sur le marché avec une imputabilité :
analyse chronologique, évolution,..
éléments diagnostics et diagnostics différentiels,…
bibliographie
. Possibilité de surveillance d’un médicament en particulier,
mise en évidence d’un mésusage…
Limites : liés à la sous-notification, biais de notoriété
. Impossibilité d’évaluer les fréquences,
. Si pas de notification impossibilité d’avoir une action de
santé publique…
EI inattendu et/ou grave
Déclaration au CRPV
Déclaration au service de
pharmacovigilance de l’industrie
AFSSAPS
Enquête de pharmacovigilance
Modification du résumé des caractéristiques du produit (RCP)
Lettre aux prescripteurs
Suspension d’AMM
Retrait du marché
Plan de gestion de risques
Suite à la notification spontanée ex. d’une lettre aux prescripteurs
Nombreux décès survenus chez des fœtus dont les mères
avaient pris des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
►12 décembre 2003 : Décision d’une Lettre aux prescripteurs
Rappel sur la contre-indication de tous les AINS à partir du
début du 6ème mois de la grossesse
Site de l’AFSSaPS:
Questions/réponses « Je suis enceinte : ce qu'il faut savoir des AINS
. Liste des médicaments concernés ?
. Dans quels cas un AINS pourrait m'être prescrit ?
. Les AINS disponibles sur ordonnance ? Ou non
. Risques pour mon bébé avec cette famille de médicament ?
…..
Mise au point: Vaccination BCG SSI* 20 décembre 2007
Nouveau vaccin BCG SSI® : voie intradermique
►
notifications importantes d’EIM graves : abcès locaux.
► PGR : minimiser le risque de survenue de ces EI
Documents d’information de l’AFSSaPS:
Lettre aux prescripteurs « les complications loco-régionales »
Médecins généralistes, pédiatres, pédiatres des PMI, dispensaires, ….
Mise au point Prise en charge des abcès locaux et des adénopathies
consécutifs à la vaccination BCG
Fiche patient Mon enfant a été vacciné par le BCG
fiche disponible dans les pharmacies d'officine
Affichette Mon enfant a été vacciné par le BCG : les 7 règles d’or
Plan de gestion des risques (PGR)
Minimiser les risques tout au long de la vie du produit
Historique : retrait brutal du marché de Cérivastatine® en
août 2001 puis celui du Vioxx® en octobre 2004,
 pharmacovigilance élargie pour certains produits.
 avant la mise sur le marché : identification des enjeux et les
méthodes de maîtrise des risques : surveillance pro-active
et orientée des risques
 Evaluation constante du rapport bénéfice/risque dans les
conditions réelles d'utilisation.
Depuis 2005, 88 PGR mis en place au niveau européen
et 12 PGR nationaux mis en place à la demande de l'Afssaps.
Exemple de PGR : Champix (varénicline )
Indication : sevrage tabagique chez l'adulte
Mécanisme d’action : liaison aux récepteurs nicotiniques neuronaux
Sécurité d’emploi évaluée sur 4 000 sujets exposés jusqu’à 1 an :
nausées (30%); moins fréquents : céphalées, rêves anormaux, insomnie
PGR européen :
. essais cliniques d’efficacité/sécurité populations non étudiées :
sujets de moins de 18 ans, patients avec pathologie cardiovasculaire,…
. une étude de cohorte femme enceinte, réalisée à partir des données
issues des registres danois et suédois.
En France : surveillance renforcée avec suivi national :
 idées suicidaires ou de tentatives de suicide.
Etudes de pharmaco-épidémiologies :
1ère étude transversale du Réseau des Centres Régionaux de
pharmacovigilance (CRPV) en 1997 (Thérapie 1999; 54 : 21-27)
-
*
tous les malades hospitalisés un jour donné,
S de médecine, de chirurgie et de long séjour des
hopitaux publics,
prévalence des EI médicamenteux : 10,3 %,
1/3 des cas EI graves,
31 % des cas : traitement non conforme à l'AMM.
prévalence :
nombre de cas d’effet indésirable à l’instant T
nouveaux cas + cas pas encore guéris
2ème enquête réalisée en 1998 par le Réseau des CRPV
( BMJ, 2000, 320, 1036).
.
échantillon représentatif de services de médecine et
spécialités médicales des hôpitaux publics,
.
incidence des hospitalisations liées à un EI d’un
médicament : 3,19 %.
.
1er rang des accidents iatrogènes : accidents
hémorragiques des anti-vitamines K (AVK) .
.
mésusage : 31%
.
9% des EI dus à une automédication
*Incidence : nouveaux cas d’effet indésirable
. Chaque année, la iatrogénie médicamenteuse :
128 000 hospitalisations,
1 146 000 nombre de journées d'hospitalisation
coût estimé à 2,1 milliards de francs.
Etude EMIR 2007 ( étude d’incidence)
. 53% de femmes
. Incidence : 3,6% (3,19% en 1998)
- 1,35% chez les moins de 16 ans,
- 3,29% chez les 16-64 ans,
- 4,91% chez les 65 ans et plus
. Age moyen : 62 ans, médian 69 ans ( 4 mois - 96 ans)
. 70 % d’EI et 30% d’interaction
.
atteintes vasculaires : hémorragies : 21%
atteintes du SNC : 11%.... évolution favorable : 96%
. Médicaments du SNC : 26%, cardiovasculaires : 22%
.Le nombre annuel d’hospitalisations estimé à 143 915.
Moyens mis en place
pour aider
Au bon usage du médicament
•La Commission de la Transparence (Haute Autorité de Santé) :
. Certains nouveaux médicaments : avis + fiche
d'information présentant de manière synthétique
et utile aux prescripteurs la "valeur thérapeutique"
du médicament.
. Des fiches de transparence : information
synthétique sur une classe de médicaments
. ASMR, SMR,
. Contrat de bon usage :médicaments onéreux
.
fiches de bon usage élaborée par l’AFSSaPS
et l’INCA
.
Place des médicaments dans la stratégie
thérapeutique/moyens déjà disponibles
LE CRPV DE CLERMONT-FERRAND
04 73 75 48 31
CHU - Bâtiment de Biologie
* UF DU SERVICE DE PHARMACOLOGIE
* 5 MEDECINS + 3 PHARMACIENS
* ZONE GEOGRAPHIQUE: AUVERGNE
* CORRESPONDANTS PUBLICS OU PRIVES,
HOSPITALIERS OU AMBULATOIRES.