outils - EPSMR
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Dossier informatisé EPSMR Dossier définition « Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment mises à jour, et dont l ’utilisation est à la fois individuelle et collective » Cf: ANAES Concepts du dossier La finalité du dossier: Mémoriser, coordonner, partager, communiquer, alerter… Le contenu du dossier: Informations de soins et de santé de la personne ainsi que que son environnement. La tenue du dossier: La mise à jours de ces informations. Le support du dossier: Informatique, classeur, cahier… Pour le contenu Approche descriptive Liste sans fin des éléments constitutifs. Ce sont donc des documents. Pas de relations entre les éléments. Approche fonctionnelle Liste des finalités et des logiques des informations utilisées. Ce sont donc des outils. Relations entre les éléments. Les outils et leur fonctions Outil(s) Informations Informations Informations Collectif Individuel Actions 1 Outil 1 Actions 2 Outil 2 Actions 3 Outil 3 Les outils Cycliques L’information est « consommée » par d’autres, pour coordonner des actions successives et imbriquées en lien avec cette même information. Exemple: Je prescris Je prépare Je commande Je dispense J’administre …ce médicament… A chaque étape correspond un outil spécifique pour une même information. Non cycliques Pour enregistrer des informations dynamiques, mais ne relevant pas d’exécution. Exemple: Observation médicale ou infirmière Transmissions Recueil de données Types d’informations concernées: –Médicaments, injections, perfusions; Biologie; Examens; Avis; Protocoles; Soins; RDV; Activité individuelles ou collectives… Exemple de cycle MATIERE Identification localisation Rôle Propre Commander Rôle Prescrit Stocker Plan de prescription Réceptionner Livrer Plan de préparation Administration INFO Plan de soins Plan de validation Les outils Les outils et leur fonction: Observation médicale ou infirmière: Plan de soins infirmiers (individuel / collectif) Éléments objectifs ou subjectifs relevés ou conclus par les professionnels, suite à l’observation du patient. Cette partie peut être plus ou moins structurée. Liste de soins infirmiers programmés (prescrits ou relevant du rôle propre) et réalisés, qui servent à évaluer, à gérer et à coordonner les soins prodigués à chaque patient au sein d'une équipe. Plan de prescriptions médicales (individuel) Liste individualisée des examens, soins, médicaments, et dispositifs médicaux prescrits par les médecins. Les outils, suite Les outils et leur fonction: Transmissions (individuel / collectif) Recueil de données (individuel) Éléments recueillis sur les besoins fondamentaux (modèle conceptuels) Feuille de constantes (individuelle) Liste d’informations concernant un ou plusieurs patients, à destination d’un ou plusieurs professionnels. Cette information peut être plus ou moins structurées (ciblée), et concerner une partie des soins (fiche de liaison). Éléments recueillis, concernant les constantes (pouls, glycémie, température, selles…) Agenda (individuel / collectif) Les outils, suite Les outils et leur fonction: Aide à la décision: (individuel, collectif) Dépassement de dosses et interactions Allergies médicamenteuses et contre indications Calendriers vaccinaux Protocoles Bonnes pratiques Systèmes experts… Les informations Morbidité: Diag: symptome, syndrome, maladie; ATCD; Allergies; Contre-indications Constantes: Pouls, glycémie, température, selles, dépendance… Nomenclatures et classifications: Diag, actes, biologie, médicament Les atouts de l’informatique Caractéristique fonctionnelle Stockage et communication des informations - intégration des données (+multimédia) - lisibilité du dossier - prise en charge ensemble des problèmes - complétude - accès - disponibilité - accès à distance - chaînage de épisodes de soins - chaînage de dossiers distribués Type de dossier Traditionnel Informatisé + + + + séquentiel local 0 + 0 +++ ++ ++ +++ simultané globale +++ +++ ++ Les atouts de l’informatique Caractéristique fonctionnelle Type de dossier Traditionnel Informatisé Traitement et aide à la décision - résumés, abstractions multiples - rappels, alarmes - suggestions diagnostiques ou thérapeutiques - traitement des données multimédias 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ Regroupement des données - évaluation des soins - recherche clinique, épidémiologique - contrôle de gestion, planification + + 0 +++ +++ +++ Les atouts de l’informatique Caractéristique fonctionnelle Formation, éducation - facilité d’utilisation du dossier - formalisation de la démarche de soins - adhésion aux protocoles de soins - connexion à des banques de données documentaires ou de connaissances Sécurité, protection - sécurité de l’information - confidentialité Type de dossier Traditionnel Informatisé +++ + + 0 + +++ +++ +++ + ++ +++ + Exemples, prescription Exemples, prescription Exemples, prescription Exemples, prescription Exemples, prescription Exemples, plan de soins Exemple, plan de soins + constantes Exemples, agenda Exemples, agenda Exemples, observation Exemples, résultats d’examens Exemples, transmissions
