Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos

Oxygénothérapie à domicile et
en maison de repos
 Comment détecter l’hypoxie ?
 Quand utiliser O2
 Comment utiliser en médecine générale :
débit ?, durée ?, monitoring ?
Sources d’oxygène
Qui peut prescrire ? Comment prescrire en
médecine générale ?
Coûts ?
Ateliers multidisciplinaires
Cliniques de l’Europe
19-11/2011
Oxygénothérapie en maison
de repos et à domicile
Dr Kessler Roger
Service de pneumologie
Cliniques de l’Europe
Site St Elisabeth
Comment détecter l’hypoxie ?
R IR
Précautions lors de la mesure SaO2 ?
Très fiable (entre 70-100 %, +/- 2%), MAIS
Il faut une perfusion :
Doigts froids, Raynaud, hypothermie
Hypoperfusion (patients âgés), hypotension,
Oxymètre doit être dans une position stable
Artéfacts de mouvement (Parkinson, frissons)
Attention : Excès de lumière
La mesure SaO2 ne nous donne pas ?
Une mesure du pH sanguin ni de la paC0² : il
faut faire une ponction artérielle
Une mesure de la carboxyhémoglobine
(tabac) - Sa02 ‘normale’
Valeurs normales de la Sa02
Sa02 nl >= 95 %
Sujet âgé : idem
Sujets normaux :
- Sa02 repos = effort
- SaO2 nocturne =
diurne (variation)
–4%
Insuffisance respiratoire
- Le + svt : SAO2 nl
- Puis : hypoxie à l’effort
uniquement
- Puis hypoxie au repos,
aggravé par l’effort
- Svt nocturne (variation
– 8 %)
Mesure au repos (10 minutes)
Symptômes liés à l’hypoxie?
 Effet d’une hypoxie brutale
– Pas de conséquence neurologique, si SA0² > 84 %
– Troubles de conscience si Sa0²< 65; coma < 56 %
 Effet d’une hypoxie chronique : risque de décès
– Cardiovasculaire
– Neurologique
– rénale
Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ?
Pas de
diagnostic
Diagnostic
connu,
pathologie
stable
SAO2
%
100
91
90
94
96
97
98
85
80
74
70
60
56
50
40
Pression partielle en oxygène (paO2 mm Hg)
30
40
50
60
70
80
90
100
Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ?
Pas de
diagnostic
Diagnostic
connu,
pathologie
stable
Urgence : ?
Diagnostic
Oxygénothérapie
Quand utiliser ?
Indications
•
•
•
•
•
BPCO
Maladies interstitielles
Maladies cardiaques
Hypoxie aigue
Situation palliative
Quand utiliser ?
BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg)
Taux de survie
=
30 % à 5 ans
Survie des patients %
Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie
chronique (< 55 mm Hg; < 88 Sa0²)
Bénéfice & heures/jour
Amélioration hémodynamique
et NON respiratoire
BMJ 1998;317:871-874 26 September
Comment utiliser : BPCO
• BPCO = principale indication de l’0² thérapie au
long cours (Pa0² < 55 mm Hg, SA02<= 88, au
repos !! , à l’état stable)
• Revue de la littérature :
– Améliore la survie : indiscutable
– Amélioration de la dyspnée inconstante
– SI exposition >= 15 hrs par jour (mais compliance :
seulement 10-70 % des patients)
 BPCO et hypoxie nocturne uniquement : pas
d’amélioration de la survie
BPCO et hypoxie modérée (PaO² >= 60) : pas
d’amélioration de la survie
Exacerbation de BPCO
• Dégradation brutale de la dyspnée par
rapport à l’état habituel
• Clinique : polypnée, tirage, OMI,
tremblement, confusion,
• Échanges gazeux : toujours détériorés
(majoration de l’hypoxie)
• Traitement : majorer les
bronchodilatateurs, antibiotiques (critères
d’Antonissen), stéroides oraux
H.M. 30/03/1961
• BPCO de grade IV (VEMS < 20 %)
oxygénodépendant depuis 2008
• 2010 : une exacerbation pour BIPAP
(paCO2 93)
• 09/2011 :
– dégradation surtout de la SA02 (93 >86)
– Kine : conseille majoration : 2 L > 4 L
– Surlendemain : lenteur, tremblement
inhabituel
H.M. 30/03/1961
• Polypnée 38, conscient, tremble, SA02 94 % (3 L)
• Tremblement : ‘flapping tremor’ = signe
d’encéphalopathie hypercapnique (aussi dans
l’insuffisance hépatique)
• Gaz du sang (sous 3 L): pH 7,19, paC0² 95, pa0² 62;
Sa0² 94 %
• >> VENTILATION (non invasive), USI 4 jours
Certains BPCO ont tendance à présenter une
Hypercapnie /Acidose respiratoire lors d’une
exacerbation AIGUE, et cette acidose peut être
Aggravée par une oxygénothérapie ‘généreuse’
BPCO : comment ne PAS utiliser l’02
• Instaurer un traitement d’oxygène lors d’une
exacerbation aigue sans gaz du sang
• Majorer le débit lors d’une exacerbation
aigue chez un patient à risque d’acidose
respiratoire aigue sans réaliser les gaz du
sang
• Arrêt brutal de l’oxygénothérapie en cours en
situation aigue
Consignes lors d’un transport en ambulance d’un
patient en exacerbation de BPCO
Ambulanciers, en attendant
une hospitalisation (Australie)
Nébulisation (masque)
de BD par 0² : 8-10L/min
O²(lunette) :Sa02 % : 88-92%
Et BD par air comprimé
pH 7,29
paCO² 78
SaO² 98
Mortalité 7 %
pH 7,35
paCO² 55
Sa02 81 %
Mortalité 4 %
Austin, BMJ 2010 : 341, c5462
Limite inférieure acceptable en cas d’exacerbation
aigue de BPCO
Consensus
britannique :
SaO² >= 88 %
SaO2
OxyHaemoglobin Dissociation Curve
mmHg
PaO2
Murphy R, Driscoll P, O’Driscoll R Emerg Med J 2001; 18:333-9
Comment ne PAS utiliser l’02
Carboxyhémoglobine
• Le tabagisme génère du CO > HbCO
• Affinité & hémoglobine : CO >>>O² (compétition)
• En présence de HbCO : l’oxy-hémoglobine : est plus
stable (libération tissulaire de l’oxygène : plus lent)
• La Carboxy-hémoglobine (HgCO) absorbe la lumière
ROUGE comme HbO2 (mesure de la SA02 : peut sousestimer gravement l’hypoxie cellulaire)
ou
Combien ???
Prescrire une SA0² plutôt qu’un débit
BPCO : Combien d’oxygène
• BPCO stable, hypoxie au long cours (Sa02 < 88-89 %
au repos) : amener la SA02 dans ‘les nonante’ durant
au moins 15 heures par jour (et +)
• Exception : BPCO en exacerbation aigue avec risque
d’hypercapnie oxygénothérapie contrôlée’ :
– Amener la Sa02 entre 88-92 %
– Consignes pour ambulanciers, urgentistes ..
• PAS d’oxygène chez le patient qui fume
Quand utiliser ?
Soins palliatifs
• Les patients en fin de vie peuvent souffrir de
dyspnée
• L’oxygène vise le soulagement de ces SS
• La revue de la littérature montre que le
traitement par 0² n’apporte pas d’amélioration en
termes de qualité de vie, de fatigue, de dyspnée
(comparé à l’air ambiant)
• DONC: Pas pour la dyspnée, peut être OUI pour
corriger l’hypoxie
Quand utiliser ?
Décompensation cardiaque
• Est surtout envisagé pour les patients
présentant une respiration de Cheynes Stokes
ou durant la revalidation physique
• La revue de la littérature n’apporte pas de
réponse claire : il y a une légère amélioration de
la dyspnée après effort, et une modification des
paramètres physiologiques du sommeil
• Le bénéfice clinique de l’oxygénothérapie chez
ces patients reste controversé
Et en urgences ?
Assez pour SA02 > 92 %
• 0,5-5 l : lunettes nasales
• >5 l : masque
• > 10 L : masque avec sac ou cornes
• BIPAP (ventilation non invasive)
• Ventilation invasive (patient intubé)
• ECMO (pour les cas désespérés)
Comment ?
• Systèmes nasaux
• Lunettes nasales
• Sonde nasopharyngée
•
• le + utilisé dans le monde
• le + pratique pour le patient : peut boire,
manger et parler
• risque de retrait : moindre
• Indication : débit nécessaire
•Ne pas dépasser 5 litres/min
• pas besoin d’humidifier
Comment : Lunettes à oxygène
 Mal positionné : voir plus loin
 Obstruction nasale > serum physio , Sterimar et
Vitapanthol pommade
 Escarre derrière l’oreille > compresse, confeel
ou mieux : Sonde nasopharyngée
 À coté, ou arrachage
 Ne pas dépasser 5 L/min
Positionnement correct des lunettes à oxygène
Oxygène chez un patient
trachéostomisé
Masque (cervical) chez un patient
trachéostomisé
Humidification toujours nécessaire
Humidificateur ??
• Confort / risque (infection)
• Si < 4 L : O2 ne doit pas être humidifié
• Mais il faut vérifier la perméabilité des
narines (= soins quotidiens) : evt
instillation de physio
• Il faut mettre un humidificateur chez tout
patient avec un masque
• Coût
Source d’oxygène
Source d’oxygène : bonbonne ou cylindres
Cylindres à double paroi métallique
gaz comprimé (200bar) : 500 à 4400 litres
99.5%
Mais
• peu pratique et chèr
• Risque de ‘bonbonne vide’
Prescription d’oxygène : bonbonne
Tout médecin peut prescrire de l’oxygène en cylindres
la prescription doit préciser
R/
Oxygène gazeux
– Quantité (en litres)
– La période (du JJ/MM/AAAA au
JJ/MM/AAAA)
– Débit (Litres par minute)
– Éventuellement : humidificateur’
Source d’oxygène : oxyconcentrateur
Il faut une prise d’électricité
Avantage
- bon marché
- pratique
Inconvénient
- Bruit
- Coût d’électricité (350 €/an)
- ne permet pas de déplacement
Avant 2007 : ne pouvait être prescrit que par un pneumologue
Source d’oxygène : oxyconcentrateur
Nouveau canal de soin : Arrêté Royal du 20 juin 2007 à l’initiative d’Oxycure.
Depuis le 01/09/2007, le médecin traitant peut également prescrire un concentrateur d’oxygène
Oxycure comme alternative aux bouteilles d’oxygène pour les mêmes indications cliniques.
Sont remboursés depuis le 01/09/2007 :
CNK
Libellé / Benaming
PP
2342-269
Concentrateur d’oxygène Oxycure – Location et service
Zuurstofconcentrator Oxycure – Huur en diensten
Concentrateur d’oxygène Oxycure – Installation & formation
Zuurstofconcentrator Oxycure – Installatie en opleiding
Concentrateur d’oxygène Oxycure – Humidificateur
Zuurstofconcentrator Oxycure – Bevochtiger
Concentrateur d’oxygène Oxycure – Honoraires
Zuurstofconcentrator Oxycure – Honoraria apotheker
90,10
2342-277
2342-285
2342-293
A
31,80
A
5,51
A
4,15
A
- La location et l’humidification ne peuvent être comptées qu’une seule fois par mois ;
- L’installation n’est comptée qu’une seule fois par thérapie ;
Sont remboursés depuis le 28/01/2011 : idem LINDE
Sont remboursés depuis le 01/11/2011 : idem Air Liquide
Catégorie de
remboursement
L’Oxycure
Ecran de contrôle
Commutateur marche/arrêt
Bouton de réglage
Filtre mousse de refroidissement
Compartiment de maintenance
Filtre d’entrée
Prescription d’oxygène : oxyconcentrateur
Tout médecin peut prescrire un oxyconcentrateur
la prescription doit préciser
R/ Oxyconcentrateur ‘Oxycure’
ou ‘Air Liquide’ ou ‘Linde’
– La période (du JJ/MM/AAAA au
JJ/MM/AAAA)
– Débit (Litres par minute)
– Nombres d’heures
– Éventuellement : humidificateur’
Sources d’oxygène dont la prescription est
réservée au pneumologues
Deux conventions :
• Convention pharmaciens (= médecine générale)
– Oxygène gazeux (bonbonnes)
– Oxyconcentrateurs (Oxycure, Air Liquide, Linde)
• Convention hôpitaux (pneumologues) – INAMI
– Hypoxie chronique (pa02< 55 mm Hg, à l’état stable), non
fumeur, deux mesures >= 1 mois, accord préalable du médecin
conseil pour max 1 an (renouvelable)
– Modalités :
• Oxyconcentrateur (patient peu mobile) : remboursement électricité
• oxyconcentrateur +/- bonbonnes avec valves : si le patient se
mobilise au moins 30 min/jour hors de son domicile
• oxygène liquide : si le patient se mobilise > 3 heures par jour hors
de son domicile
Les coûts : appareillage + gaz
• Convention ‘pneumologues’ = hôpitaux
– Oxyconcentrateurs
– Oxyconcentrateurs + bonbonne avec valve
économisatrice
– Oxygène liquide
• Convention ‘pharmaciens’ = méd gen
– Oxygène gazeux (bonbonnes)
– Oxyconcentrateur (Oxycure, Linde, Air Liquide)
Convention : hôpitaux (pneumologues) - INAMI
Coûts annuels HORS 02 (€) pour l’IMAMI
En 2009 : 6.550 patients
25.000.000
O2C
0,4M² Gaz
O²Liquide
TOTAL
20.000.000
15.000.000
10.000.000
5.000.000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMI
coût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€)
Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMI
coût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€)
TOTAL
O2 liquide
Oxyconc.
0,4 m² 02
Convention INAMI (pharmaciens)
‘Oxygénothérapie brève’
Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle,
OXYGENE en cylindres par mois
Oxygène gazeux : pour l’appareillage
–
–
–
–
–
27,72 € pour la location du cylindre et détendeur
3,18 € pour la canule, *
*max 1x/mois
2,12 € pour la rallonge *
5,51 € pour l’humidificateur *
22,83 € pour la ‘coordination’
Oxygène gazeux : pour le gaz : Coût : 6,22 €/m3
(consommation journalière de 2m3) + à charge du patient : chômage
bouteille (7,50 €/mois) et location détendeur (12,50 €/mois)
Convention INAMI (pharmaciens)
‘Oxygénothérapie brève’
Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle,
OXYCONCENTRATEUR
par mois
Oxyconcentrateur (Oxycure ou Linde)
– 31,8 € pour l’installation et l’éducation du patient (une
fois par ‘traitement’)
– 90,1 € / mois pour la location de l’oxyconcentrateur
– 5,51 € pour l’humidificateur / mois
– 4,15 € pour la ‘coordination’ /mois
Il n’y a pas de remboursement des frais d’électricité
Coûts annuels (€) de la convention
l’IMAMI – pharmaciens :
installation, administration, accessoires et 02
25.000.000
O2 gaz
Oxycure
Total
20.000.000
15.000.000
Loi Oxycure
10.000.000
5.000.000
0
2005
2006
2007
2008
2009
Convention : Pharmaciens (sst généralistes) – INAMI
(gaz + oxyconcentrateurs) : Coûts annuels (€)
TOTAL
0² gazeux
O² OXYCURE
Évolution comparée du coût des
Conventions
Une augmentation des dépenses pour l’assurance maladie
est observée dans les deux conventions entre 2005 et
2009
• Les dépenses annuelles des conventions avec les hôpitaux
augmentent de 3 % par an
• Les dépenses annuelles pour les conventions avec les
pharmaciens augmentent de 12 % par an
En 2009 (Belgique) :le coût des 2 conventions : 50.000.000 €
En 2009 (Pays Bas) : le coût de l’02-thérapie : 25.740.000 €
Coût – Efficacité
• 02 versus pas 02
• Rapport coût/efficacité
estimé à 18.000 €/année
de vie gagnée en cas de
BPCO avec hypoxémie
sévère
• 02 gazeux versus
Oxyconcentrateur
• Analyse des coûts en
faveur des
concentrateurs surtout si
nombre importants de
cylindres consommés
Conclusions (1)
• Pièges à la mesure de la Sa02 : il faut une perfusion, il
faut un doigt stable;
• Indication essentielle : BPCO hypoxique à l’état stable
(paO²< 55) : améliore la survie SI utilisé durant > 15
heures par jour
• L’oxygénothérapie pour une hypoxie modérée ou
uniquement nocturne : pas d’effet sur la mortalité
• Combien : assez pour normaliser la saturation en
oxygène
• Hypoxie en situation aigue sans diagnostic précis :
attention : chute brutale
Conclusions (2)
• Clinique de la carbonarcose : TRES discrète
(polypnée, flapping, 100-18)
• Danger : aggravation d’une hypercapnie >
acidose respiratoire en cas d’exacerbation aigue
• Danger : arrêt brutal de l’0² chez un patient
hypoxique sévère > chute SA02 ++
• Oxygénothérapie contrôlée pour les BPCO lors
du transport (viser 88-92 % de SAO2)
• Pas d’oxygénothérapie chez un patient fumeur
Conclusions (3)
• Humidificateur seulement pour débits élevés (>4 l/min)
• En cas d’urgence : lunettes > masque > masque avec
‘cornes’ > BIPAP > intubation
• Sources d’oxygène
• Modalités de prescription
• Coûts
Questions ?