Cancer de prostate localisé et localement avancé: Classifications et
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Cancer de prostate J.L Descotes Service d ’Urologie et de Transplantation rénale CHU de Grenoble Généralités • Le plus fréquent des cancers chez l ’homme de plus de 50 ans • Augmentation d ’incidence (dépistage) – Variations ethniques – Rôle de facteurs environnementaux • Formes familiales • Formes histologiques latentes du sujet agé • Traitement dépend du bilan d ’extension – Local, régional, métastatique. Objectifs • Connaître la classification TNM • Connaître les éléments du bilan d ’extension et leurs indications • Connaître les différentes options thérapeutiques et leurs indications Rappel anatomique • Situation • Anatomie « zonale « de Mac Neal » – 70 % de cancers dans la zone périphérique – 25 % dans la zone transitionnelle Facteurs de risque • Age – 1% si < 40 ans – 12,5 % entre 60 et 80 ans • ATCD Familiaux • Américains d ’origine noire > Européens • Alimentation ? – Prévention • Facteurs hormonaux Etiologie • Processus multi étapes impliquant des anomalies génétiques – Constitutionnelles – Acquises • Perte de gènes suppresseurs agissant comme des inhibiteurs de la prolifération cellulaire • Mutation des récepteurs aux androgènes • Facteurs de croissance tumorale Diagnostic • Découverte Fortuite – Anomalies Toucher rectal – PSA – Anomalies biologiques • VS élevée • Hypercalcémie – Découverte histologique (pièce de REUP) Examen clinique • Toucher rectal Diagnostic (2) • Formes symptomatiques – Sémiologie urinaire • • • • Prostatisme Hématurie Hémospermie Insuffisance rénale • Douleurs – Lombaires – Osseuses • Autres (Compression médullaire, Baisse de l ’EG) Le diagnostic repose le plus souvent sur la biopsie échoguidée par voie trans rectale réalisée chez un patient asymptomatique qui a eu un dosage anormal du PSA Biopsie prostatique • Technique • Résultats – – – – Positif / négatif % de biopsie + Localisation de la biopsie + Score de gleason Corrélation des résultats des biopsies • • • • • • Taille tumeur Extension extraprostatique de la lésion Extension aux vésicules séminales Marges positives Risque de métastases ganglionnaires Risque de progression • Intérêt des biopsies des vésicules séminales (Vallancien) Examens complémentaires ? ??? • Biologie – PSA (rôle dans le diagnostic, le pronostic et le suivi) – PSA libre / PSA Total • Radiologie – – – – – – Echographie endorectale (intérêt lors des biopsies) Echographie abdominale (forme avec IR) TDM (Forme localement avancée) IRM (En évaluation dans les cancers localisés) Fibroscopie ? (Diagnostic Différentiel) UIV • Scintigraphie osseuse, Rx Pulmonaire (Forme métastatique) Classification TNM – T1 T2 T3 T4 Classification des Adénopathies (N) Recherche de métastases Intérêt du bilan d ’extension ? • Pronostic: – PT2 versus PT3 – PTN0 versus PTN1 • Thérapeutique – Formes localisées: • Chirurgie • Radiothérapie • Curiethérapie – Formes localement avancées • Radiothérapie + Hormonothérapie – Formes métastatiques • Hormonothérapie Extension locale : IRM • Le bombement et l ’irrégularité capsulaire sont des signes peu sensibles et non spécifiques • L ’apparition d ’un hyposignal sur les coupes pondérées en T2 est un critère classique d ’envahissement des vésicules séminales, mais – Sensibilité : 28 à 97 % – Spécificité : 41 à 91 % Mais • Atteintes microscopiques difficile à détecter – Risque d ’erreur majoré: • Petites vésicules séminales • Traitement hormonal avant l ’examen radiologique • age • Variabilité de l ’interprétation en fonction du radiologue • Examen coûteux Extension ganglionnaire • TDM pelvienne – Faible sensibilité (25 - 85%) et spécificité (64 - 100%) – Intérêt pour les patients à haut risque ganglionnaire • PSA>20ng/ml, Score de Gleason > 7, T3 clinique (M. JEFFREY, Urology , 1999, 490 - ...) • Evaluation histologique – Biopsie percutanée à l ’aiguille fine – Curage ganglionnaire associé à la prostatectomie – Curage ganglionnaire laparoscopique préalable Risque d ’envahissement ganglionnaire 980 Prostatectomies radicales : 1991 - 1996 R. Tiguert, Urology, 1999, 53, 367 - 371 Bilan d ’extension et données histologiques • Biopsie prostatiques – % de biopsie positives – Lésion uni ou bilatérale – % de score de Gleason > 7 • Curage ganglionnaire – Moins de 5% d ’envahissement pour les stades T1C opérés – 13 à 20 % de morbidité post opératoire – Morbidité moindre si abord en coelioscopie ? Apport de la biologie dans le bilan d ’extension • Le PSA: Facteur prédictif indépendant – Directement corrélé au stade d ’avancement du cancer de prostate – Pris de manière isolé, ne donne pas d ’information précise sur le bilan d ’extension • Variations importantes en fonction du volume prostatique, de l ’age… – Partins & Oesterling (1994, 1996) • PSA < 4ng/ml : 80% cancer localisés • PSA > 10 ng/ml : 50 % extension capsulaire • Rapport PSAL/PSAT (E. Anfossi, Progrès en urologie, 1999, 9, 479-) En pratique : Tables de Partin Evaluation du risque : Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique Evaluation du risque : Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique Le bilan d ’extension : conclusions • L ’imagerie reste « peu performante » dans le bilan d ’extension locorégional du cancer de la prostate • Les « normogrammes » donnent les meilleures informations dans le bilan d ’extension locorégional • Recherche d ’autres facteurs pronostics indépendants du stade pathologique définitif • Formes localisées : Traitement – Prostatectomie radicale +/- curage ilio- obturateur bilatéral • 80 % de survie sans récidive biologique à 5 ans • Morbidité : – Incontinence : 5 à 15 % – Impuissance 50 à 80 % – Sténoses de l ’anastomose – Radiothérapie conformationnelle • 70 Gy • Morbidité : – Cystite et rectite – Sténose urétrale, Impuisance : 30 à 60 % – Curiethérapie : en évaluation • Formes localement avancées – T3 PN0 • Radiothérapie +/- Hormonothérapie – T3 PN1 • Hormonothérapie • Geste prostatique associé si symptômes Formes métastatiques • Castration chirurgicale • Castration chimique : – Analogues LHRH • Décapeptyl *, Enantone * , Zoladex * , • Forme mensuelles et trimestrielles – Antiandrogènes non stéroidiens • Anandron *, Casodex *, Eulexine * – Antiandrogènes Stéroidiens • Androcur * • Association analogues et antiandrogènes ? Formes hormonorésistantes • • • • Traitement hormonal de deuxième ligne Chimiothérapie (Novantrone, Taxotere) Corticothérapie Traitement des douleurs – – – – Radiothérapie externe Irradiation isotopique Hémi irradiation corporelle Morphiniques et anti inflammatoires • Aide à domicile soins palliatifs, kiné….
