Cancer de la prostate

Prostate_16_05_08
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Options thérapeutiques
Stratégies thérapeutiques
Prostatectomie radicale (PR)
Cancer localisé et espérance de vie > 10 ans
Cancer de la prostate
Prostato-vésiculectomie avec curage ganglionnaire
ilio-obturateur
Voie cœlioscopique ou rétropubienne
Complications : dysfonction érectile (50 %) ;
incontinence d’effort (< 10 %) ;
sténose anastomose (< 3 %)
Tumeurs à faible risque
Du dépistage au traitement
PR ou RE (70 G) ou CI (VP < 50 g)
Options : surveillance active (PSA/4 mois) ;
HIFU et cryothérapie (en évaluation)
Destiné aux médecins généralistes
Elle est conformationnelle
> 70 grays en 40 séances (5/semaines)
Complications : dysfonction érectile (50 %) ;
rectite (10 %) ; incontinence par impériosité (< 1 %) ;
cystite (2 %)
Curiethérapie interstitielle (CI)
Introduction de particules radioactives (Iode 125)
par voie transpérinéale sous échographie
Complications : rétention aiguë transitoire (5 %) ;
incontinence par impériosité (1%) ;
impuissance (30 %) ; rectite (0 %)
Blocage hormonal (BH)
Traitement général freinateur de la croissance des
cellules cancéreuses hormonodépendantes
Castration médicale
• Analogues de la LH-RH
– situation métastatique
– adjuvant à la radiothérapie
– après échec du traitement curatif
Effets secondaires : bouffées de chaleur,
asthénie, impuissance, prise de poids, troubles
cardio-vasculaires et métaboliques, ostéoporose
• Anti-androgènes : utilisation le plus souvent en
association aux analogues ; 1 mois au début des
analogues de la LH-RH (effet anti-flare up) ou en
continu (BH complet)
Castration chirurgicale : rare (urgence/métastases)
HIFU
Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
Nécrose par coagulation ; tumeurs à faible risque
Cryothérapie (en cours d’évaluation)
Nécrose par le froid ; tumeurs à faible risque
Tumeurs à risque intermédiaire
Toucher rectal
PR avec curage ganglionnaire
RE (> 70 G) + BH courte (6 mois)
Dépistage
Tumeurs à haut risque
RE (> 70 G) + BH prolongée (2-3 ans)
PR avec curage ganglionnaire étendu ± RE et BA.
Cancer métastatique (N+/M+)
BH (sans ou avec anti-androgènes)
Chimiothérapie
Traitements spécifiques des complications
PSA total
Dépistage
Cancer d’évolution lente et longtemps localisé,
hormonodépendance dans 80 % des cas.
Incidence en constante augmentation du fait
de l’allongement de la durée de la vie
et du renforcement du dépistage
Biopsies prostatiques
Diagnostic
Incidence : 60 000/an ; rare avant 50 ans
Mortalité : 2e cause de décès par cancer
Justification du dépistage
• Seules les formes localisées, le plus
souvent cliniquement asymptomatiques,
peuvent bénéficier d’un traitement curatif
• A un stade localement avancé, les traitements
radicaux sont moins efficaces,
voire impossibles à mettre en œuvre.
Réalisation : Urologie, Hôpital Saint-Louis, Paris
Pr F. DESGRANDCHAMPS - Dr A. CORTESSE
Dr P. MERIA -Dr P. MONGIAT ARTUS - Dr E. TARIEL
Réseau Paris Nord - Dr A. de GOUVELLO
Radiothérapie - Hôpital Saint-Louis - Pr Ch. HENNEQUIN
Interligne AC/AdG 2008
Radiothérapie externe (RE)
Hôpital Saint-Louis
Service d’urologie
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Dépistage
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Il est individuel après informations
Pas de dépistage de masse par le PSA
Toucher rectal et PSA sérique total
• A partir de 50 ans ou 45 ans si antécédents
familiaux et/ou origine afro-antillaise
• Jusqu’à 75 ans en l’absence de comorbidité
(ou espérance de vie > 10 ans)
• Fréquence annuelle
Toucher rectal (TR) Pour rechercher un nodule
prostatique (10-20 % de cancer à PSA normal)
PSA Doser le PSA sérique total (PSA-t)
Si > 2,5 ng/ml ➜ dosage de confirmation à 1-3 mois ;
Puis dosage annuel (analyser le ΔPSA)
Attention : doser à distance (3-6 mois) si prostatite
Diagnostic
Pronostic
Biopsies échoguidées
Classification TNM
Sous anesthésie locale
12 prélèvements minimum
T (Tumeur)
Adénocarcinome
Analyse anatomopathologique
Grade et score de Gleason
• Grade : degré de différenciation (1 à 5)
(5 = totalement indifférencié ➜ gravité ++)
• Score : somme des 2 grades prédominants
(le 1er chiffre exprime le grade le + présent)
Plus le score de Gleason est élevé
plus le cancer est agressif
Bilan d’extension
Pour l’extension tumorale prostatique
TR ± IRM prostatique
T0
T1
T2
T3
:
:
:
:
pas de tumeur
tumeur non palpable (biopsie)
tumeur intra prostatite palpable
extension extra prostatite palpable
T2a
T2b
T2c
T2a : atteinte apex
T2b : atteinte d’un lobe
T2c : atteinte des 2 lobes
T3a
T3b
T3a : effraction capsulaire
T3b : atteinte des vésicules
séminales
T4 : atteinte des organes de voisinage
Réservé à l’urologue
N (Adénopathies)
Quand adresser à l’urologue ?
IRM prostatique et pelvienne
Pour biopsie
Si TR anormal et/ou PSA-t > 10 ng/ml
Recherche l’extension
extra-prostatique
et des adénopathies régionales
Pour évaluation
• PSA-t > 4 ng/ml quel que soit l’âge (< 75 ans)
(confirmer le PSA par 2e dosage)
• PSA-t entre 2,5 et 4 ng/ml
– si < 60 ans : adresser après confirmation
– si > 60 ans : adresser si ΔPSA > 0,75 au PSA
annuel
L’urologue décidera de la nécessité des biopsies
en fonction du TR, du volume prostatique,
de l’âge, de la cinétique du PSA-t (± PSA libre)
Scintigraphie osseuse
Recherche des métastases osseuses
Recommandée si PSA > 10
Optionnelle si risque faible
Lymphadénectomie
ilio-obturatrice
Recherche l’atteinte ganglionnaire
Recommandée si risque élevé
Le scanner abdomino-pelvien est inutile
L’échographie prostatique (sus-pubienne
ou endorectale) n’est d’aucune utilité dans
le diagnostic du cancer de la prostate
Contacts utiles réservés aux professionnels de santé
Hôpital Saint-Louis Tél. : 01 42 49 96 23 ou 21
Fax : 01 42 49 96 16
Pour l’atteinte ganglionnaire
IRM abdomino-pelvienne
Curage biopsique ganglionnaire ±
X : non évaluable ; 0 : absence ; 1 : atteinte
M (Métastases viscérales)
Pour les localisations viscérales (surtout osseuses)
Scintigraphie osseuse (++)
X : non évaluable ; 0 : absence ; 1 : atteinte
Classification pronostique
pour les formes non métastatiques (N0/M0)
Définit le risque de progression
Risque faible :
T1c ou T2a et PSA < 10 et Gleason < 7
Risque intermédiaire :
T2b ou PSA entre 10 et 20
ou Gleason = 7 (3+4 ou 4+3)
Risque élevé :
T2c-T3 ou PSA > 20 ou Gleason > 8