Dépression
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TROUBLES DE L’HUMEUR Épisode dépressif Épisode maniaque Troubles thymiques Épisode dépressif 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sémiologie Formes cliniques Le risque suicidaire Diagnostics différentiels Évolution- Cadres nosographiques Hypothèses étiologiques Prise en charge Épisode dépressif- sémiologie 1. 2. 3. 4. 5. Humeur dépressive Tristesse intense et permanente, douleur morale Anesthésie affective Colère, irritabilité Anxiété Idées suicidaires +++ Épisode dépressif- sémiologie Contenus négatifs de la pensée 1. Vision négative de soi: auto dévalorisation, 2. Vision négative des autres,du monde: 3. Vision négative de l’avenir: désespoir, idées culpabilité, sentiment d’incapacité, d’inutilité sentiment d’être incompris, idée de négation du monde, isolement… d’incurabilité, pessimisme Épisode dépressif- sémiologie Perte de l ’élan vital 1. Passivité, apathie, perte d’énergie: toute 2. 3. 4. 5. activité vécue comme inutile Apragmatisme: perte de l’initiative à l’action Anhédonie: incapacité à éprouver du plaisir Aboulie: inhibition de la volonté, de la motivation Perte des intérêts Épisode dépressif- sémiologie Ralentissement psychomoteur 1. Asthénie, fatigue, épuisement: sensation de lourdeur, 2. Ralentissement moteur: bradyphémie, bradykinésie, 3. Ralentissement psychique - d’efforts incessants. hypomimie/amimie, aprosodie, perte de l’élan vital, isolement, inactivité, clinophilie, incurie Bradypsychie, pauvreté du discours, monoidéisme, ruminations, indécision Perception d’un ralentissement du temps Troubles de la mémoire, de la concentration Épisode dépressif- sémiologie Retentissement somatique 1. Sommeil: insomnie d’endormissement ou matinale 2. Appétit: anorexie, hyperphagie plus rare 3. Sexualité: perte de libido, impuissance, frigidité 4. Végétatif: douleurs, constipations, hypotension, précoce, ou hypersomnie palpitations, bouche sèche…= au 1er plan chez les pers. âgées. Épisode dépressif majeur (DSM IV) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Au moins 5 symptômes, pendant au moins 2 semaines, avec changement par rapport au fonctionnement antérieur, au moins 1 des 2 1ers= humeur dépressive ou perte d’intérêt, de plaisir. Humeur dépressive (tous les jours, toute la journée) Perte d’intérêt, de plaisir (toutes activités, TLJ) Perte ou gain de poids ou diminution/augmentation de l’appétit (TLJ) Insomnie ou hypersomnie (TLJ) Agitation ou RPM (TLJ, perçu par autres) Fatigue, perte d’énergie (TLJ) Dévalorisation, culpabilité excessive et inappropriée(TLJ) Diminution de aptitude à penser, à se concentrer, indécision (TLJ) Pensées des mort , idées suicidaires, TS Épisode dépressif majeur (DSM IV) Ne répond pas aux critères d’un état mixte Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social Non induit par une substance toxique ou une affection médicale Non expliqués par un deuil (moins de 2 mois) Épisode dépressif- formes cliniques Dépression stuporeuse Mélancolie délirante Dépression anxieuse Dépression atypique Dépression masquée Épisode dépressif- formes cliniques Dépression stuporeuse - Inhibition totale de l’activité motrice - Malade immobile, mutique, non réactif à l’environnement, prostré - Visage inexpressif, ou figé dans une expression douloureuse (oméga mélancolique) Peut aller jusqu’à la catalepsie: flexibilité cireuse, maintien des attitudes Épisode dépressif- formes cliniques - - - Mélancolie Douleur morale intense, oméga mélancolique Idées dépressives intenses: indignité, incurabilité, faute, punition, châtiment, honte, culpabilité, idées de ruine, autoaccusations impitoyables Idées suicidaires: incessantes, seule solution Ralentissement psychomoteur: max dans formes stuporeuses, parfois agitation dans formes anxieuses, parfois « souriante » Altération de l’état général+ réveils précoces Épisode dépressif- formes cliniques Mélancolie délirante Délire congruent à l’humeur: pauvre, imaginatif, intuitif, monothématique Thèmes: culpabilité, honte universelle, punition divine, damnation éternelle, ensorcellement maléfique, métamorphose en animal repoussant ruine, néantisation « je n’ai plus de parents, de famille, de maison, d’âme… » Hypocondriaque: souillure corporelle, contagiosité Syndrome de COTARD: négation d’organe, damnation, néantisation Épisode dépressif- formes cliniques Dépression anxieuse: anxiété au 1er plan, agitation au lieu du ralentissement, sentiment de danger imminent, risque suicidaire majeur. Dépression atypique: sens français: bizarrerie, idées délirantes floues, incohérentes, froideur= DD avec schizophrénie sens anglo-saxon: hyperphagie, hypersomnie, lourdeur Dépression masquée: douleurs atypiques, fixes, persistantes; sans support organique, impotence fonctionnelle disproportionnée= surtout chez pers âgées. Épisode dépressif- Le risque suicidaire 90 % de tentatives de suicide (TS) et 10% de suicides réussis 12 000 décès par suicide par an déprimés= groupe à haut risque (35% suicides chez déprimés) Idées suicidaires (IS): à toujours rechercher chez les déprimés, malgré une réticence fréquente Épisode dépressif- Le risque suicidaire Idées suicidaires: Évocation passive de la mort comme soulagement Idées passagères, que le sujet chasse IS actives, qui s’imposent comme seule solution Élaboration d’un projet précis Conduites suicidaires: peu ou pas conscience de leur désir de mort (mise en danger) Épisode dépressif- Le risque suicidaire Évaluation selon la biographie: Atcds personnels de TS, surtout violentes (noyades, pendaisons, armes à feu, défenestration) Age: TS +fréquentes chez les jeunes, suicides réussis + fréquents chez sujets âgés Sexe: TS + fréquentes chez femmes, suicides + fréquents chez hommes Atcds familiaux de suicides Isolement socio-professionnel, rupture affective, milieu rural Atcds somatiques Épisode dépressif- Le risque suicidaire Évaluation selon la clinique: Dépression : risques ++ mélancolie, idées délirantes, Schizophrénie : impulsivité bizarre et imprévisible, Alcoolisme et toxicomanie : effet désinhibiteur du anxiété importante, douleur morale telle que la mort serait le seul soulagement, syndrome présuicidaire (repli, inhibition agressivité, IS prégnantes) angoisse psychotique, hallucinations avec idées de mort, dépression toxique Épisode dépressif- Le risque suicidaire 1. 2. Hypothèses étiologiques: psychologique: conjonction de pulsions agressives, du désir de mort, de culpabilitécognition négatives Biologique: dysfonctionnement sérotoninergique (baisse du 5HIAA cérébral) et activation de l’axe hypothalamo-pituitarosurrénalien (élévation du cortisol) Épisode dépressif- diagnostics différentiels Tristesse normale: humeur triste suite à un événement, pas d’ autre symptôme (deuil: pathologique au-delà de 2 mois) Trouble anxieux: spectre proche, dépression comme complication Trouble de l’adaptation: dépression d’intensité légère en réponse à un événement, résolutif en moins de 15 jours Démence: troubles cognitifs chez pers âgées Épisode dépressif- cadres nosographiques Épisode dépressif majeur Trouble bipolaire + Trouble unipolaire + à caractère saisonnier + à cycles rapides Trouble dysthymique + Trouble cyclothymique Dépression secondaire À pathologie psychique À pathologie somatique Épisode dépressif- cadres nosographiques Épisode dépressif majeur (DSM) Épisode dépressif constitué selon DSM Doit durer plus de 15 jours Spécifications selon: Niveau de sévérité Existence de symptômes psychotiques Existence de symptômes mélancoliques, ou stuporeux, anxieux Présence de signes atypiques (hyperphagie, hypersomnie ou étrangeté, dépersonnalisation, incohérence, délire flou…) Modalités évolutives: récurrences, intervalles libres, chronique, saisons, post partum… Épisode dépressif- cadres nosographiques Trouble bipolaire: notion de récurrence des troubles (manie, dépression), antécédent familiaux, type I, II, III + Trouble unipolaire: récurrence de dépressions, intervalles libres + à caractère saisonnier: rythmé par les saisons + à cycles rapides: plus de 4 épisodes par an Trouble dysthymique: épisode dépressif de faible intensité, chronique, durant au moins 2 ans, avec moins de 2 mois d’euthymie (dépressions chroniques, personnalités dépressives) + Trouble cyclothymique: instabilité de l’humeur, évolution chronique. Épisode dépressif- cadres nosographiques Dépression secondaire • • • • • À une pathologie psychique : Schizophrénie dysthymique, trouble schizoaffectif Post psychotique (DD avec les E II des neuroleptiques) État limite / troubles de personnalité Troubles névrotiques/ troubles anxieux Conduites addictives: pendant intox, ou au sevrageéthylisme secondaire à une dépression. Épisode dépressif- cadres nosographiques Dépression secondaire À pathologie somatique : maladie chroniques, par poussées, ttt • à vie, risque vital si récidives- signes d’organicité: confusion Neurologique: Parkinson, épilepsie, SEP, tumeur, AVC, traumatisme crânien Endocrinologie: Cushing, Addison, hypothyroïdie, diabète Maladies générales: lupus, cancers, hépatites… Infectieuse: tuberculose, syphilis, HIV… A la consommation de médicaments ( corticoïdes, oestrogènes, • • interféron…) Épisode dépressif- cadres nosographiques Dépression endogène: étiologie génétique, faible impact des facteurs psychologiques, accès très « biologique » (douleur morale intense, anesthésie affective, intensité max le matin) Dépression psychogène: traumatisme affectif, sentiment d’abandon, anxiété, max le soir Distinction ancienne, plutôt argument prédictif de l’évolution vers des troubles récurrents de l’humeur. Épisode dépressif- cadres nosographiques 1. 2. 3. 1. 2. 3. Aux différents âges de la vie Chez l’enfant: baisse du rendement scolaire, irritabilité, isolement… Chez l’adolescent: risques importants (toxicomanie, suicides, échec scolaire. Chez le sujet âgé: agitation anxieuse, idées délirantes hypocondriaques, pseudo-démentiel, idées de ruine, d’indignité, négation d’organe.. Chez la femme: Période de pré-ménopause Syndrome pré-menstruel Post partum: baby-blues, psychose Épisode dépressif- Hypothèses étiologiques Hypothèses génétiques: hérédité complexe, chromosomes 11, 18, 21 Hypothèses biologiques: dopamine, noradrénaline, sérotonine, baisse du cortisol… Hypothèses psychodynamiques: culpabilité et surmoi, narcissisme et idéal du moi, dimension agressive- identification à un parent exigeant et critique « tyran à l’intérieur » Hypothèses sociologiques: événement stressant perte: deuil, séparation ou promotion: prof,naissance Hypothèses cognitives: cognitions négatives, anticipation négative, généralisation… Épisode dépressif - - prise en charge Hospitalisation: quand ? Risque suicidaire +++ Retentissement somatique important Accès mélancolique stuporeux, délirant ou agité Trouble psychotique associé Isolement affectif, contexte social précaire Si refus: HDT Ambulatoire: quand ? Bonne collaboration avec l’entourage Assurance de la bonne observance Pas de signe de gravité Faire ordo de courte durée, consultations rapprochées Épisode dépressif- prise en charge 1. Bilan bio: cause orga, retentissement, CI aux ttt Traitement médicamenteux: Antidépresseur: monothérapie, per os ou IV, délai d’action 15-21j, ttt de 6 mois à 1 an +++risques: virage maniaque, levée d’inhibition 2. 3. Anxiolytiques: surtout pour éviter le risque suicidaire (j7-15)- BZD (xanax) ou NLP (tercian) Hypnotiques: rétablir le sommeil (imovane ou théralène) Épisode dépressif- prise en charge 1. 2. Surveillance: Tolérance du ttt: hypoTA: conseils au lever, heptamyl ou praxinor Sécheresse de bouche: hydratation, hygiène, sulfarlem Constipation: forlax ou movicol Troubles de vue: régresse à la baisse du ttt Tremblements: betaÉvolution de la maladie Efficacité attendue vers J21, ttt prolongé pour éviter les rechutes Risque de PAA suicidaire et recrudescence anxieuse avant, surveillance+++ Risque de virage maniaque, surveiller+++ et arrêt des AD Épisode dépressif- prise en charge Différentes classes d’antidépresseurs Tricycliques: Éliminer les contre- indications: TDR, TDC, ischémie, hypertrophie prostate, glaucome angle fermé Ex: Anafranil, augmentation progressive150 mg/j 2. Sérotoninergiques: peu de CI, meilleure tolérance. Ex: Prozac, deroxat, zoloft, seropram… 3. Nouveaux: efficacité des TC et tolérance des séro Ex: Effexor: 150 mg, augmentation progressive 4. IMAO: sélectifs, plus faciles à utiliser Ex: Moclamine (150 mg*3/j) 5. Sédatifs et anxiolytiques: dans les formes anxieuses Ex: Athymil (30à 60mg/j), norset (15 à 30 mg/j) 1. Épisode dépressif- prise en charge - - - Psychothérapie: de soutien, psychodynamique ou cognitive Bonne relation thérapeutique, rassurer, informer Psychody: interface passé-présent, effets sur la structure psychique, à long terme Cognitif: + bref, apprentissage, modifier les cognitions négatives, très participative Prophylaxie des rechutes de MMD Épisode dépressif- prise en charge Electrochocs ou ECT ou sismothérapie: Indications: - Mélancolie stuporeuse, délirante, agitée Anorexie ou insomnie totale Dépression pseudo-démentielle du s.âgé Dépression du post-partum Dépression résistante à 3 ttt bien conduits CI: anesthésie, cardiaques, trouble coag, risques liés à l’hyperpression intra-cranienne Modalités: 2-3 séances/ S (8/12 en tout), à adapter à l’évolution Épisode maniaque 1. 2. 3. 4. Sémiologie Formes cliniques Évolution- Cadres nosographiques Prise en charge Épisode maniaque- sémiologie - Humeur: euphorie, ludique versatilité de l’humeur (rires aux larmes…); souvent colère, irritabilité, agressivité humeur chaotique, fluctuante hyperesthésie affective Moteur: Agitation avec hypermimie, hyperactivité stérile, infatigable, augmentation d’énergie comportements inadaptés: désinhibition, familiarité, dépenses inconsidérées, présentation débraillée Instinctuel: insomnie sans fatigue, hyperphagie, alcool, sexualité débridée, S. végetatifs Épisode maniaque- sémiologie - - Psychique: tachypsychie, fuite des idées, logorrhée, graphorrhée (« ça tourne trop vite dans la tête »), hypermnésie Distractibilité, coq à l’âne Hypersyntonie: hyperréactivité+hyperréceptivité Jeux de mots, associations par assonances, pensée désordonnée, diffluente, perte des facultés de synthèse Contenu de pensée: Vision positive du moi: surestimation, toute puissance, mégalomaniaque Vision positive du monde: sentiment de communion avec le monde Vision positive de l’avenir: optimisme, projets irréalistes Trouble du jugement: non conscience du trouble Épisode maniaque – formes cliniques - - État mixte: Intrication stable de symptômes maniaques et dépressifs (hyperactivité avec humeur dépressive) Alternance de symptômes maniaques et dépressifs, d’un jour à l’autre Hypomanie: forme atténuée de manie, créativité, accroissement des performances, insomnie Manie délirante: polymorphe, mécanisme intuitif et imaginatif, thèmes mégalomaniaques (mystique, filiation, amoureux), congruent à l’humeur Épisode maniaque – formes cliniques Manie atypique: signes du registre schizophrénique associés Fureur maniaque: agitation agressive et violente, risques mortels sans ttt Manie confuse: désintérêt pour les repères temporo-spatiaux Épisode maniaque- Évolution- Cadres nosographiques Un épisode maniaque signe l’entrée dans un trouble bipolaire type I, risque++ de récidive, rechercher atcds perso+familiaux L’hypomanie: - Associée à dépressions: type II Virage sous AD: type III Hyperthymie: état hypomaniaque permanent Secondaires: toxiques: alcool (ivresse/sevrage), amphétamines, LSD…, médicaments (corticoïdes, L dopa, AD..) organique: neuro (frontal: AVC, tumeurs, démences)-endoc (Cushing, hyperthyroïdie, diabète..) Psychiatrique: BDA, SCZ dysthymique, hystérie, psychopathe Épisode maniaque Prise en charge Urgence psychiatrique Hospitalisation++ Si refus des soins: HDT, si dangerosité: HO Mesure de protection des biens: sauvegarde de justice Bilan somatique: recherche de cause orga, retentissement, CI du ttt Épisode maniaque 1. 2. 3. 4. Prise en charge traitement général: réhydrater, arrêt des toxiques, repos au calme (chambre fermée), le moins de stimulations possibles Neuroleptiques incisifs et sédatifs: en IM si agitation au début, puis per os ex: zyprexa: 10 à 20 mg/j ou risperdal: 4à6 mg/j+ tercian: 50à 100 mg*3/j Thymorégulateurs: à la fois curatif de l’accès et préventif des TBP BZD anxiolytique: ex, Rivotril Épisode maniaque- Prise en charge Surveillance: Effets II: température, TA, pouls, dyskinésies, transit, urines Efficacité: sommeil bon repère, risques de mauvaise observance Évolution: risques de virage dépressif, de rupture de ttt pour rechercher le bien être, conséquences sociales graves Troubles thymiques 1. 2. 3. Questions à se poser: Cause organique, toxique ou psychiatrique ? Existent-ils des atcdts personnels de troubles thymiques? Quel ttt? Observance? Si oui, le mode évolutif est il périodique ou chronique ? Troubles thymiques 1. Évolution périodique: maladie maniaco-dépressive Troubles bipolaires - Type I: alternance d’EDM et d’épisodes maniaques ou mixtes; avec intervalles libres (IL) asymptomatiques - Type II: alternance d’EDM et d’épisodes hypomaniaques - Type III: alternance d’EDM et d’épisodes (hypo) maniaques survenant sous AD (virages), ou EDM récurrents avec atcds familiaux de bipolarité Cycles rapides: > 4 épisodes par an Saisonnière: D en automne/hiver, manie en printemps/été Troubles thymiques 2. Troubles unipolaires (dépressions récurrentes): EDM récurrents, sans atcdt de manie, d’hypomanie, ni perso ni familiaux Évolution chronique: troubles de l’humeur persistants Cyclothymie: instabilité persistante de l’humeur, épisodes hypomaniaques et dépressifs mineurs, durant plus de 2 ans, avec moins de 2 mois d’IL Dysthymie: humeur dépressive toute la journée, pendant au moins 2 ans, plus de 1 jour sur 2 (personnalité dépressive, dépression chronique) Troubles thymiques Thymorégulateurs Indications: 1. préventif 2è accès maniaque ou dépressif 1er accès M ou D, avec atcdts familiaux Pr certains: 1er accès M isolé Schizophrénies dysthymiques 2. curatif: accès maniaque Lithium: téralithe 250 et LP 400 Tégretol: LP 200 ou LP 400 (200 à800 mg/j) Dépakine, dépakote, dépamide 300 (1à 4 cp/j) Nouveaux: zyprexa, trileptal, lamictal buts: allonger les IL, atténuer la gravité et la durée des rechutes Importance de l’éducation: sommeil, alcool, toxiques, s. de rechute, ttt Troubles thymiques Le lithium Formes: téralithe 250 mg (1 cp*3/j) et LP 400mg (1 à 3 cp, 1 prise le soir), adaptation par ½ cp en fonction de lithiémie précautions: - sel: régime normosodé, CI de médicaments (AINS, diurétiques..) Contraception Informer sur S de surdosage: tremblements, céphalées, vomissements, soif, asthénie, vertiges… Dosage réguliers E II: digestifs, psy (sédation, émoussement), neuro, prise de poids, goitre thyroïdien+/- hypoT, néphro (diabète insipide, sd néphrotique), acc cardiaques, hémato, cutané (acné, psoriasis) Bilan pré:NFS, VS- fn rénale, iono- glycémie, calcémie- protéinurie- T4, TSH- ECG- bHCG Suivi: dosage le matin de J7, lithiémie entre 0.8 et 1.2, toutes les S pdt 1er mois, puis ts les mois pdt 3 M, puis ts les 2M- TSH / 6 M
