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Troubles du Cycle et des
Règles
Dr S. M. Kane GUEYE
Clinique Gynécologique et obstétricale
CHU A. Dantec Dakar
OBJECTIFS
1. Définir les concepts suivants : troubles du cycle menstruel,
aménorrhée, oligoménorrhée, hyperménorrhée,
spanioménorrhée, métrorragie, ménorragie.
2. Citer 4 examens complémentaires morphologiques devant
une ménométrorragie.
3. Citer 2 causes de ménométrorragies fonctionnelles et 5
causes de ménométrorragies organiques pendant la période
d’activité génitale.
4. Enumérer les traitements médicaux et chirurgicaux
utilisables devant un polype utérin hémorragique.
5. Décrire la démarche diagnostique devant une aménorrhée
primaire.
PLAN
I- GENERALITES
II - MENOMETRORRAGIES
A - DIAGNOSTIC POSITIF
B - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
C - DIAGNOTIC ETIOLOGIQUE
D- CONDUITE THERAPEUTIQUE
III – AMENORRHEES
A - DIAGNOSTIC POSITIF
B - DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
CONCLUSION
I- GENERALITES
1-1 DEFINITION
• Troubles du cycle menstruel = les perturbations de
la régularité menstruelle;
• Troubles des règles = modification anormale et
persistante des caractéristiques physiques
qualitatives et/ou quantitatives de l’écoulement
sanglant qui constitue la menstruation
I- GENERALITES
1.2. INTERET
• Motif fréquent de consultation,
• Diagnostic ; fonction de la période de la vie
génitale, de la nature pathologique, organique
ou fonctionnel du trouble.
• éliminer une cause organique avant de retenir la
nature fonctionnelle du trouble.
• Le traitement de la cause des complications
(retentissement général) et la qualité de vie.
I- GENERALITES
1.3. Physiopathologie /terminologie
• Cycle et menstruations normaux
–
–
–
–
Traduction clinique = écoulement des menstrues
Durée moyenne cycle = 28 jours (21- 35 j)
Durée règles = 3 à 8 jours
Abondance = 10 - 60 ml environ (max 80 ml)
• Trouble cycle et règles
– perturbations de la mécanique de l’ovulation +/– Pathologie de l’organe cible (endomètre) ou des
organes régulateurs
PHYSIOLOGIE
• Les Troubles du cycle
– Aménorrhées: absence des règles.
– Les métrorragies : saignements anormaux
provenant de l’utérus et en dehors des règles
– Les syndromes intermenstruels :
phénomènes douloureux et hémorragiques
mineures consécutifs à la rupture du follicule
mature (ovulation)
• Les troubles des règles
– Les troubles de la durée :
• Hyperménorrhée, menstruations de durée > 8 jours
• Hypoménorrhée, Menst. de durée < 2 jours
– Les Troubles de l’abondance :
• Oligoménorrhée, Menst. très peu abondantes <10ml
• Polyménorrhée, Menst. trop abondantes > 80 ml
– Les Troubles du rythme :
• Pollakiménorrhée : Menst. trop fréquente cycle < 21 jrs
• Spanioménorrhée : Menst trop espacées cycle > 45j
– Les Ménorragies : hyperménorrhée + polyménorrhée
II- MENOMETRORRAGIES
A - DIAGNOSTIC POSITIF
• Les circonstances de découverte
– Hémorragie abondante, anémie ferriprive
• Interrogatoire
–
–
–
–
–
L’âge de la patiente
La nature du trouble +++
Signes d’accompagnement (douleur, ecchymoses…)
Notion de prise médicament (COC, THS, anticoag)
Antécédents en précisant : ménarches, cycle antérieur, PF,
le statut, mie endoc, Mie hémostase familiale, FCV,
II- MENOMETRORRAGIES
• Examen physique
– Examen général : obésité, HTA, anomalies cutanées
– Examen appareils: thyroïde, foie, rate, surrénales…
– Examen périnée: hémorroïdes, fissures…
– Examen gynéco /spéculum : ectropion hémorragique
du col, cervicite, polype ou lésion suspecte
– Le toucher vaginal: lésions associées cause
organique
II- MENOMETRORRAGIES
• Les examens paracliniques
– FCV (dépistage opportuniste)
– Examens biologiques peu indiquées
• NFS, Dosage ferritine et fer sérique,
• b HCG
• Un bilan endocrinien, hépatique…
– Les examens morphologiques pour éliminer
les pathologies organiques
– Echographie / Hystérosonographie
• polype, anomalie cavitaires, myométriales,
ou annexielles.
– Hystérographie
– Hystéroscopie
– Biopsie de l’endomètre
– IRM dans l’évaluation du myomètre
II- MENOMETRORRAGIES
B - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Hémorragie du premier trimestre de la
grossesse bien qu’une anomalie organique
associée soit possible
• Cycles courts de moins de 21 jours
• Rectorragies cataméniales qui doivent faire
éliminer une fistule recto-utérine.
C - DIAGNOTIC ETIOLOGIQUE
En période pubertaire
• Causes organiques
– Trouble de l’hémostase
– Troubles endocriniens, atteinte de l’axe hypothalamohypohysaire
– Tumeur ovarienne, apport exogène d’oestroprogestatifs
– Corps étranger au niveau des organes génitaux
• Causes fonctionnelles
– Insuffisance lutéale
– Immaturité du Système nerveux central
– Immaturité de l’axe hypothalamo-hypophysaire
En période d’activité génitale
• Causes organiques
– Grossesse extra utérine
– Endométriose
– Infections génitales (cervicites à chlamydiae)
– Malformations artério-veineuses
– Causes tumorales :
– Causes iatrogènes par apport exogène d’hormones
(oestroprogestatifs), DIU, anabolisant , anticoagulant
•
Causes fonctionnelles
–
–
–
–
Ovulation : « règles » du 14ème jour,
Corps jaune court ou inadéquat
Hyperplasie simple de l’endomètre
Dys-ovulation
En période de ménopause/ perimenopause
• Causes organiques
– Tumorales malignes (endomètre, col , ovaire)
– Tumorales bénignes (fibrome, polype utérin,
adénomyose +++)
– Infections génitales
– Iatrogènes : DIU, utilisation d’œstrogène, ou
d’anticoagulant
• Causes fonctionnelles
– Atrophie de l’endomètre
– Insuffisances lutéale de la périménopause
II- MENOMETRORRAGIES
D- CONDUITE THERAPEUTIQUE
• Traitement médical
–
–
–
–
–
–
–
–
Le contrôle de toute prise médicamenteuse
hémorragies organiques ou fonctionnels?
Médicamnts troubles de l’hémostase (ex Desmopressine)
Traitement martial et parfois transfusions
Acide tranexamique (Exacyl® )
Les oestroprogestatifs (pour un cycle artificiel)
Les progestatifs (Luteny®, Primolut Nor® …)
Le DIU au Lévonorgestrel (ex Mirena® dans adénomyose)
• Traitement chirurgical
– Curetage
– Traitements destructeurs de l’endomètre (résections,
endométrectomie)
– Thérapeutiques pour hémorragies fonctionnelles :
cryothérapie, laser diode, micro-ondes, Novasure®,
Hydro Therm Ablator®, ballonnet thermique ex
ThermaChoice®)
– Résections hystéroscopiques (ex de polype)
– Hystérectomie, traitement radical
– + traitements compl des cancers (chimiothérapie,
radiothérapie, hormonothérapie….)
III - AMENORRHÉES
Absence de menstruation
Il s’agit d’aménorrhée primaire chez une femme de plus de
15 ans qui n’a jamais été réglée.
L’aménorrhée secondaire est la disparition des
menstruations depuis plus de trois mois chez une
femme qui a déjà été réglée.
A- DIAGNOSTIC POSITIF
Interrogatoire précise :
• en cas d’aménorrhée primaire :
– le poids de naissance
– la courbe de croissance / état nutritionnel
– les antécédents de tuberculose, de traitement
chirurgical
– le dvpt des caractères sexuels IIaires CSS
– les caractères familiaux du dvpt pubertaire
– l’âge d’apparition des ménarches chez la mère ou
les sœurs
• en cas d’aménorrhée secondaire
– l’âge des ménarches
– la nature des cycles antérieurs
– le mode d’installation de l’aménorrhée
– L’existence de signes d’accompagnement
• céphalées, troubles visuels, bouffées de
chaleur, douleur pelvienne, galactorrhée,
signes sympathiques, les traitements
éventuels (neuroleptiques, corticoïdes,
contraception hormonale…)
Examen physique
• Examen général
– dvpt staturo-pondéral, dvpt des CSS, signes
d’hyperandrogénie (acné, hirsutisme), galactorrhée,
• Examen gynécologique
– présence et l’intégrité des organes génitaux ?
Examens complémentaires
• Test aux progestatifs, dosages hormonaux, échographie,
Hystérographie, cœlioscopie...
• RX crâne, Scanner cérébral, IRM cérébrale.
• Champ visuel et Fond d’œil.
• Radiographie de la main et du pouce (os sésamoïde).
• Caryotype.
• Recherche de BAAR.
A- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Aménorrhées primaires
Devant une aménorrhée primaire, la recherche étiologique
sera orientée par la présence ou non des caractères
sexuels secondaires (CSS).
Aménorrhées primaires
CSS Présents et normaux / aménorrhée douloureuse
► Les malformations utéro-vaginales
– sténoses cervicales
► Imperforation de l’hymen:
- Douleurs cycliques
- Bombement de l’hymen
- Echographie met en évidence un hématoscolpos ;
► Malformation vaginale:
cloisons transversales vaginales, aplasies dôme vaginale
isolée
Aménorrhées primaires
CSS Présents et normaux / aménorrhée non douloureuse
► Aplasie utéro-vaginale:
syndrome de Rokitanski-Kuster Hauser
► Le testicule féminisant
- 46 XY
- Morphologie féminine
- Vagin borgne, testicules aines ou cavité abdominale.
- Testostérone plasmatique de type masculin mais anomalie
des récepteurs à la testostérone
- Cœlioscopie: absence d’utérus, de trompes et d’ovaires
- Traitement : œstro-progestatifs et ablation des testicules
ectopiques
Rokitansky-Kuster-Hauser
Malformation utéro-vaginale
Testicule féminisant
Aménorrhées primaires
CSS Présents et normaux /aménorrhée non douloureuse
► La tuberculose génitale pré pubertaire
Synéchie totale de la cavité utérine: image en doigt de gant
à l’hystérographie.
Aménorrhée habituellement définitive malgré le traitement
antituberculeux
Aménorrhées primaires
CSS Présents mais virilisés
• L’hyperplasie congénitale des surrénales
- déficit congénital en 21- ou 11-hydroxylase
Le traitement fait appel à l’action frénatrice des
glucocorticoïdes
• Les tumeurs virilisantes de l’ovaire : tumeur de Sertoli Leydig
•
Les tumeurs virilisantes de la surrénale
VIRILISATION DES CSS
Aménorrhées primaires
CSS absents
► RX main et poignet  Sésamoïde du pouce
absent  Retard pubertaire
- Retard de croissance, infantilisme
- FSH et LH basses
- Causes multiples:
nutritionnelles, maladie débilitante chronique,
néphropathie, anomalie cardiaque ,corticothérapie
au long cours
Aménorrhées primaires
CSS absents
► Sésamoïde du pouce présent  impubérisme
Si FSH – LH élevés = origine ovarienne
► Syndrome de Turner (45XO)
► Hypoplasies ovariennes
► Maladies auto-immunes (anticorps anti-ovariens)
► Radiothérapie
Syndrome de Turner
Syndrome de Turner
Aménorrhées primaires
CSS absents
► Sésamoïde du pouce présent  impubérisme
Si FSH- LH bas = Origine Hypothalamo - hypophysaire
► Syndrome de MORSIER ou dysplasie olfacto – génitale :
agénésie de l’hypothalamus antérieur et des lobes
olfactifs entraînant une anosmie
► Insuffisance hypophysaire avec nanisme harmonieux
► Lésions organiques : craniopharyngiome, gliome du nerf
optique, séquelles de méningo-encéphalite, adénome
prolactine
Aménorrhées primaires
CSS
Absents
Présents
Normaux
Malformations
Test. féminisant
Tuberculose
Virilisés
Tumeurs
Virilisantes
Hyperplasie cong.
surrénales
Rx main
Sésamoïde
présent
Sésamoïde
absent
FSH - LH
Maladie Chronique
Carence Nutritionnelle
corticotttie
Turner
dysgénesie
Hypothalm
hypophyse
Aménorrhées secondaires
► Eliminer aménorrhées physiologiques
● La grossesse
- Arrêt de la menstruation brutal chez une femme
antérieurement réglée
- Signes sympathiques de grossesse
- Utérus est augmenté de volume
- Beta HC élevés
● La période péri pubertaire
● L’allaitement maternel: aménorrhée de la nourrice
● La ménopause
Aménorrhées secondaires
•
•
•
•
•
•
► Aménorrhées iatrogènes
l’aménorrhée post-pilule
les neuroleptiques
alpha méthyl-dopa
cimétidine
chimiothérapie
curetage abrasif
Aménorrhées secondaires
 Aménorrhées non physiologiques = signe mineur
– Anorexie - Anémie sévère - Malnutrition –
– Tuberculose – IRC – cirrhose…
– Maladies générales de type hémopathie ou
diabète –
– Endocrinopathies : Syndrome de CUSHING,
Dysthyroïdie, Acromégalie, Insuffisance surrénalienne
Aménorrhées secondaires
► Aménorrhées pathologiques = signe majeur
Causes utérines
Sténose cicatricielle du col
- Electrocoagulation endocervicale ou conisation
- Douleur menstruelle par rétention
- Traitement: cathétérisme du canal endocervical
Synéchies utérines
- Destruction de l’endomètre d’origine traumatique (IVG,
curetage, curage, HSG, hystéroscopie)
- Traitement chirurgical
Aménorrhées secondaires
► Aménorrhées pathologiques = signe majeur
Causes ovariennes
Ménopause précoce (avant 40 ans)
Antécédents familiaux, test au progestatif négatif, FSH élevée
Traitement hormonal substitutif
Dystrophies ovariennes
Syndromes de Stein Leventhal (obésité, hirsutisme, spanioménorrhée)
Autres
Hypoplasies ovariennes, ovaires résistants aux gonadotrophines,
castration chirurgicale, radiothérapie, chimiothérapie
Aménorrhées secondaires
► Aménorrhées pathologiques = signe majeur
Causes hypophysaires
Syndrome de Sheehan
Tumeurs hypophysaires
Hyperprolactinémie tumorale, non tumorale
Causes hypothalamiques et suprahypothalamiques.
Aménorrhées psychogènes ( stress, traumatisme
psychologique), anorexie mentale, sport intensif
grossesse
Aménorrhée
secondaire
physiologiques
Pathologiques
Puberté, ménopause
Post-abortum
Post-partum
Atteinte corticohypothalamoHypophysaire
Autres causes
iatrogènes
Post-pilule
Médicaments
Synéchies
Atteinte ovarienne
Atteinte utérine
SYNDROME INTERMENSTRUEL
Cf le chapitre sur les algies pelviennes
Définition
Ensemble de manifestations pathologiques en rapport à
une exagération des signes de la ponte ovulaire
survenant généralement au milieu du cycle
Signes cliniques
• douleur pelvienne aigue pendant 24 à 48 heures au
niveau de la fosse iliaque droite ou gauche.
• Métrorragies minimes et brèves rarement pseudomenstruelles.
• Signes associés : météorisme et tension mammaire
• gros ovaire disparaissant d’un examen à l’autre
CONCLUSION
Cerner le diagnostic étiologique des troubles du
cycle ou des règles n’est pas souvent une chose
aisée.
La démarche diagnostique et de prise en charge
obéit alors à des principes fondamentaux que
sont :
– Pas de traitement sans étiologie
– Pas d’étiologie sans bilan
– Pas de bilan sans examen clinique.
SYNDROME INTERMENSTRUEL
Signes paracliniques
ovaire multifolliculaire variable d’un cycle à
l’autre à l’échographie
Traitement
• bloquer l’ovulation
• antalgiques
• psychothérapie de soutien.
Troubles des règles
Troubles des règles




Ensemble des modifications des règles
abondance
durée
rythme
phénomènes douloureux intercurrents
A- Troubles de la durée
1 – Hypoménorrhée
menstruation dont la durée ≤ 2 jours
2 – hyperménorrhée
menstruation trop longue > 8 jours
B -Troubles de l’abondance
1 – oligoménorrhée
Menstruations très peu abondantes, sous
forme de traces.
2 – Polyménorrhée
Menstruations trop abondantes (nombre de
tampons)
NB : Hyperménorrhée + polyménorrhée =
Ménorragie
C- Troubles du rythme
1 – Pollakiménorrhée
Définition
Règles trop fréquentes, survenant tous les 14 à 21 jours
Etiopathogénie
Dysfonctionnement hypophyso-ovarien avec insuffisance
lutéale à type de raccourcissement de la phase lutéale
Examens
• courbe ménothermique
• Biopsie endométriale
Traitement
renforcer le corps jaune par le couple HMG-HCG, progestatifs
retarder l’ovulation par des œstrogènes
C - Troubles du rythme
2 – Spanioménorrhée
Définition
- Règles survenant tous les 2 à 5 mois traduisant
une insuffisance menstruelle.
- Etape intermédiaire entre allongement irrégulier du cycle
et l’aménorrhée.
Etiologies
Dystrophie ovarienne micropolykystiques
Traitement
Si désir de grossesse: inducteurs de l’ovulation tels
que le citrate de clomiphène (Clomid®)
D- Syndromes douloureux
intercurrents
1 – Dysménorrhée = algoménorrhée
Définition
Douleurs qui accompagnent les règles
- primaire : souvent fonctionnelle
- secondaire : souvent organique
Physiopathologie
¤ Dysménorrhée primaire / plusieurs théories :
- Spasmodique : retard à l’ouverture du col
- Ischémique : obstacle à l’écoulement par angiospasme
- Congestive : avec troubles de la statique pelvienne
¤ Dysménorrhée secondaire : endométriose, sténose
congénitale du col, infection
D - Syndromes douloureux
intercurrents
1 – Dysménorrhée = algoménorrhée
Clinique
– douleur
•
•
•
•
siège pelvien
irradiations : lombes, périnée, vagin, abdomen
type de colique spasmodique continue
horaire
– soit préméniale : 12 à 24h avant les règles
– soit protoméniale : avec premières gouttes de sang
– soit téléméniale : derniers jours des règles
• signes accompagnants :lombalgies, diarrhée, nausées,
céphalées, vertiges
=> rechercher :
• rétroposition de l’utérus
• signes d’endométriose
• malformation (sténose du col)
D - Syndromes douloureux
intercurrents
1 – Dysménorrhée = algoménorrhée
Traitement
– Dysménorrhée primaire : symptomatique
•
•
•
•
Antispasmodiques
Sédatifs
AINS antiprostaglandines
Progestatifs naturels ou de synthèse
– Dysménorrhée secondaire : traitement
étiologique
D- Syndromes douloureux
intercurrents
2 - Syndrome Prémenstruel
Définition
Ensemble de manifestations survenant dans la période précédant
immédiatement les règles
Clinique associe 3 syndromes : congestif, psychologique, neurologique
→ Syndrome congestif
congestion mammaire (mastodynie), congestion abdominopelvienne (ballonnement
et météorisme, congestion veineuse des membres inférieurs, rétention
hydrosodée (parfois syndrome oedémato-ascitique)
→ Syndrome psychologique
irritabilité, anxiété, labilité de l’humeur, tendance dépressive, troubles du sommeil
→ Syndrome neuro-végétatif
céphalées, migraines, troubles végétatifs, troubles ORL (dysphonie), crise
d’asthme
CONCLUSION
• Symptômes fréquents
• Nécessite une approche diagnostique
• Traitement fonction de l’étiologie