i. decamps - DESC Réanimation Médicale

TECHNIQUE PiCCO
Principes et applications
Isabelle DECAMPS
DESC REA MED. NICE 2004
INTRODUCTION
• La volémie est une préoccupation constante.
• Clinique et épreuve de remplissage insuffisants.
• Technique PiCCO, peu invasive, permet évaluation rapide
et simultanée du débit cardiaque, de la précharge, de la
fonction cardiaque globale et de l’eau pulmonaire extravasculaire.
• Permet également de prédire la réponse au remplissage.
I . PRINCIPES ET DEFINITIONS
MATERIEL (1)
• Appareillage:
MATERIEL (2)
• Equipement du patient:
• 1 VVC
• 1 cathéter artériel avec thermistance
PRINCIPES
• 2 méthodes sont associées pour obtenir l’ensemble
des paramètres mesurés et calculés, en continu ou
en discontinu:
• La thermodilution transpulmonaire
• Le Pulse Contour Cardiac Output
PULSE CONTOUR CARDIAC OUTPUT
(1)
• Analyse du contour de l’onde de pouls.
• Technique ancienne développée et validée chez
l’animal et l’homme depuis les années 50.
»
»
»
»
»
»
»
Huggins RA et col; Fed Proc, 1952
Berstein EF et col; Am J Physiol, 1962
Graves CL et col; Anesthesiology, 1968
Kouchoukos NT et col; Circ Res, 1970
Alderman EL et col; Circulation, 1972
Jurado RA et col; Surgery, 1973
Williams RR et col; Cardiology, 1974
PULSE CONTOUR CARDIAC OUTPUT
(2)
•
Analyse fondée sur la relation de proportionnalité entre le volume d’éjection
systolique ventriculaire gauche (VE) et la surface (A) sous la partie systolique
de la courbe de pression artérielle:
•
•
VE = A
X
Facteur de calibration
Ce facteur doit être obtenu par 1 technique indépendante de mesure du volume
d’éjection systolique: la thermodilution transpulmonaire sur le moniteur
PiCCO
PULSE CONTOUR CARDIAC OUTPUT
(3)
• Paramètres obtenus en continu:
– Paramètres mesurés:
•
•
•
•
•
Température sanguine
Fréquence cardiaque
Pression artérielle (par intégration de l’aire sous la courbe)
Contour de l’impulsion
Aire sous la courbe
– Paramètres calculés:
•
•
•
•
Débit cardiaque (DC) par analyse du contour
Volume d’éjection systolique du VG (VE)
Variation du VE (VVE) en %
Résistances vasculaires systémiques (RVS)
THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE
(1)
•
Technique qui permet la mesure du DC (identique à celle utilisée dans la
thermodilution artérielle pulmonaire): intégration de la courbe de dilution d’un
indicateur (sérum phy froid) dans la circulation, selon le principe de StewartHamilton.
THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE
(2)
• Paramètres obtenus en discontinu:
– Calibration automatique du Pulse Contour
– Paramètres mesurés:
• Temps de transit moyen (MTt)
• Temps exponentiel de chute de la courbe (DSt)
– Paramètres calculés:
•
•
•
•
DC
Index de fonction cardiaque globale (IFC)
Volume sanguin intra-thoracique (VSIT)
Eau pulmonaire extra-vasculaire (EPEV)
THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE
(3)
• Le calcul des volumes se fait par la multiplication du DC par certains
temps caractéristiques pris dans la courbe de thermodilution
THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE
(4)
• DC X MTt = Vol MTt = volume thermique intra-thoracique (VTIT)
»
Meier et col; J appl Physiol, 1954
• DC X DSt = Vol DSt = volume thermique pulmonaire (VTP)
• VTDG (volume télédiastolique global)= VTIT - VTP = DC X ( MTtDSt)
• Volume sanguin intra-thoracique (VSIT) = VTDG X 1.25
• Eau pulmonaire extra-vasculaire (EPEV) = VTIT - VSIT
FONCTION CARDIAQUE
• Le PiCCO permet également une évaluation de la fonction
cardiaque:
– Index de fonction cardiaque globale (IFC) = IC / VTDGi
de performance cardiaque, indépendante de la précharge)
– VVE
– RVS = (PAM – PVC)/ DC
– Index de contractilité du VG = DP / dtmax
(index
II. VALIDATION CLINIQUE
• Evaluation par rapport aux méthodes de référence: thermodilution
artérielle pulmonaire, méthode de Fick, double dilution (Dye).
• De nombreuses études montrent de bonnes corrélations entre la
thermodilution transpulmonaire et les références.
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»
»
»
»
»
»
»
Wesseling KH et col; Acta Anaesthesiol belg, 1976
Wesseling KH et col; Adv Cardiovasc Physiol, 1983
Sakka SG et col; Intensive Care Med, 1999
Sakka SG et col; Intensive Care Med, 2000
Neumann P; Intensive Care Med, 1999
Katzenelson R et col; Crit Care Med, 2001
Goedje O et col; Chest, 1998
Perel A et col; Intensive Care Med, 1998
• D’autres études valident la technique dans ses applications cliniques
III. APPLICATIONS CLINIQUES
DEBIT CARDIAQUE
• Application clinique la + utilisée et la mieux validée.
• Moins invasive qu’une SG, non opérateur-dépendant.
• Pb de la calibration: il faut apparemment calibrer par thermodilution
plusieurs fois par jour car dérive… Littérature assez floue sur le sujet
LA PRECHARGE
• Définition:
• Fibre myocardique: longueur de la fibre juste avant la
contraction
• Cavité ventriculaire: volume télédiastolique
• Evaluation importante car:
• Déterminant majeur du volume d’éjection (VE)
• De nombreuses pathologies et la ventilation mécanique
modifient les conditions de charges
• Evaluation clinique non satisfaisante
» Shippy CR et col; Crit Care Med, 1984
» McGee S et col; JAMA, 1999
METHODES D’ EVALUATION DE LA
PRECHARGE (1)
•
Les pressions de remplissage: PVC, POD, Papo. Utilisées par la majorité des
réanimateurs pour décider d’une expansion volémique, en accord avec
recommandations actuelles.
»
»
»
»
•
SRLF; Réanimation Urgences, 1997
Vincent JL et col; Intensive Care Med, 2001
Boldt et col; Intensive Care Med, 1998
Task force of American College of Critical Care Medecine; Crit Care
Med,1999
Cependant faible valeur pour prédire les effets hémodynamiques d’1
expansion volémique car fréquentes erreurs de lecture des courbes, la relation
pression / volume télédiastolique ventriculaire dépend de la compliance
myocardique, différence entre pressions mesurées et pressions transmurales
» Michard F et col; Chest, 2002
METHODES D’ EVALUATION DE LA
PRECHARGE (2)
• Les indices volumétriques:
• VTDVD (cathé droit)
»
»
Reuse C et Vincent JL; Chest, 1990
Thys DM; Anesthesiology, 1987
• STDVG ( écho cœur)
»
Cheung AT et col; anesthesiology, 1994
• VSIT ( double dilution transpulmonaire)
• VTDG ( thermodilution transpulmonaire)
• Le VTDG: réel indicateur de précharge
»
»
»
»
Michard F et col; Intensive Care Med, 2002
McLuckie A et col; Intensive Care Med, 2000
Buhre W et col; Acta Anesthesiol Scand, 2001
Michard F et col; Chest, 2003
REPONSE HEMODYNAMIQUE AU
REMPLISSAGE
• Plus qu’une évaluation de la précharge c’est la réponse à 1 éventuel
remplissage qui est intéressante. Diverses études montrent que les
indices volumètriques sont prédictifs mais seulement dans les valeurs
extrêmes
» Michard F et col; Chest, 2002
• Indices dynamiques: testent la sensibilité du cœur aux modifications
cycliques de pression pleurale.
• La technique PiCCO permet d’obtenir la VVE. Elle pourrait prédire
avec 1 grande sensibilité et spécificité la réponse au remplissage
vasculaire
» Perel A et col; Anesthesiology, 1998
» Michard F et col; Crit Care, 2000
» Michard F et col; AJRCCM, 2000
CONTRACTILITE ET FONCTION
CARDIAQUE
• Au cours d’un bas débit, l’évaluation de la fonction VG et
de la contractilité peut permettre de poser l’indication
d’agents inotropes.
•
Fraction d’éjection globale (FEG), index de fonction
cardiaque globale (IFC) et index de contractilité VG
sont calculées et affichées par le moniteur
L’HYPOXEMIE SEVERE (1)
• Détection et quantification de l’œdème pulmonaire:
• Clinique insuffisante
• 2 techniques au lit du patient: la double dilution et
thermodilution transpulmonaire. Celle-ci a été validée
récemment, est + simple et beaucoup – chère.
» Neumann P et col; Intensive Care Med, 1999
» Sakka SG et col; Intensive Care Med, 2000
» Katzenelson R et col; Crit Care Med, 2001
L’HYPOXEMIE SEVERE (2)
• Evaluation de la perméabilité vasculaire pulmonaire:
• L’EPEV augmente dans les oedèmes de perméabilité mais aussi dans ceux de
surcharge
• Le PiCCO calcule l’indice de perméabilité vasculaire pulmonaire (IPVP) =
EPEV / Vol Sg Pulm
• Ce rapport est plus élevé dans les oedèmes de perméabilité.
L’HYPOXEMIE SEVERE (3)
• Mécanismes physiopathologiques de l’hypoxémie
artérielle:
– outre les anomalies du rapport V° / P° et le shunt intra-pulmonaire, il existe
d’autres mécanismes pouvant aggraver l’hypoxémie.
– Effet PvO2 : quand il existe un shunt intra-pulmonaire, la PvO2 est 1 déterminant
majeur de la PaO2. Quand DC diminue, extraction périphérique de l’O2 augmente
et la PvO2 diminue. On peut donc essayer d’améliorer la PaO2 en augmentant le
DC.
– Le shunt intra-cardiaque D/G: par FOP. Ce shunt est facilement détecté par la
thermodilution transpulmonaire. La courbe apparaît prématurément et présente un
aspect biphasique. Une telle courbe peut entraîner des modifications thérapeutiques
( NO, diminution de la PEP…)
CONCLUSION
• Méthode présentant de nombreux avantages:
– Peu invasive, temps de pose court, mise en œuvre
rapide, pas de contrôle radio, peut être laissé en place
au – 10 jrs
– Evaluation rapide, non opérateur dépendant,
reproductible et renouvelable
– Utilisable en pédiatrie
– Approche simple et intégrée du cœur et des poumons
CONCLUSION
• Quelques limites:
– Indice dynamique inutilisable si arythmie, si
activité respiratoire spontanée ou défaillance
cardiaque.
» Putensen et col; AJRCCM, 1999
» Kress et col; NEJM, 2000
» Reuter DA et col; Crit Care Med,2003
– La calibration: la littérature reste floue sur le
nombre de manœuvres nécessaires par jour
Tableau des normes