Défaillance cardiaque droite au cours du SDRA
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DEFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE AU COURS DU SDRA Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008 INTRODUCTION • Circulation pulmonaire: post charge VD • Défaillance VD: incidence jusque 60% Complique actuellement 1/4 des SDRA Vieillard Baron - Critical Care Medicine 2001 22% de CPA 5O% quand PaO2/FiO2 < 100 Vieillard Baron – Chest 2007 • Cœur pulmonaire aigu: définition échographique PLAN • Le ventricule droit sous ventilation mécanique • Physiopathologie de la dysfonction VD dans le SDRA • Diagnostic de la dysfonction VD • Prise en charge Le ventricule droit Oxygénation Hypoxie VD Interdépendance VD-VG Remplissage VG Bas débit Le VD en Ventilation Mécanique • Pression pleurale (PPl) – augmentation des résistances au retour veineux – gène au remplissage diminution de la précharge VD • Pression trans-pulmonaire (PTP= PAlv-PPl) augmentation de la post charge VD diminution du débit cardiaque Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2003 Le VD en Ventilation Mécanique Ventilation spontanée Ventilation mécanique noradrénaline Vieillard Baron – Current Opinion in Critical Care 2005 Physiopathologie de la dysfonction VD • HTAP précapillaire – – – – – Vasoconstriction hypoxique Médiateurs vasoactifs Remodelage vasculaire Thromboses Acidose hypercapnique • Augmentation de la PTP – Diminution de la compliance pulmonaire Majorée par les réglages de la VM (Vt et PEP) •⇧ des résistances vasculaires pulmonaires: ⇧ post charge VD •VD normal : P systolique de 25-30 mmHg Dysfonction systolo-diastolique VD: Cœur Pulmonaire Aigu Diagnostic de CPA • Monitorage de la fonction VD Cœur pulmonaire aigu • Dilatation VD • Septum paradoxal Dilatation VD = Surcharge diastolique du VD Diamètre télé-diastolique VD/ DTDVG > 0,6 Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005 Septum paradoxal = Surcharge systolique du VD • Allongement de la systole VD gradient VG-VD inversé en fin de systole-début de diastole • Parfois durant toute la diastole (Premplissage VD>Premp VG) Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005 Septum paradoxal = Surcharge systolique du VD • Allongement de la systole VD gradient VG-VD inversé en fin de systole-début de diastole • Parfois durant toute la diastole (Premplissage VD>Premp VG) Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005 HTAP • Echoghraphie – Flux pulmonaire: temps d’accélération < 90-100 ms – Flux d’insuffisance tricuspide • Cause de la défaillance VD • Tolérance du VD ? Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005 Retentissement VG • Diminution de précharge du VG: diminution du DTDVG – Baisse du retour veineux gauche: obstruction des capillaires pulmonaires (PTP élevée), baisse du Vej VD. – Gène au remplissage VG: septum paradoxal trouble de relaxation • Défaillance circulatoire aigue Prise en charge • Sur le plan ventilatoire: diminuer la PTP – Ventilation protectrice: Pplateau < 30cmH2O Adapter le Vt selon la tolérance du VD Limiter le niveau de PEP Relation PEP et RVP Jardin - Intensive Care Medicine 2003 Relation Pplat, fréquence de CPA et mortalité Jardin - Intensive Care Medicine 2007 PEP optimale ? • Au regard du VD (6 cmH2O) (13 cmH2O) Schmitt – Critical Care Medicine 2001 Prise en charge • Sur le plan ventilatoire: – Limiter l’acidose hypercapnique: diminuer l’espace mort Augmenter la fréquence respiratoire hyperinflation dynamique – Décubitus ventral Diminution des signes échographiques de CPA en fin de séance Vieillard Baron – Chest 2007 Prise en charge • Sur le plan hémodynamique: Optimiser la pression de perfusion coronaire VD Dilatation VD Ischémie VD Fonction ventriculaire droite perfusion coronaire CPA Dysfonction VD Noradrénaline Vieillard Baron, Richard – Réanimation 2005 Prise en charge • Sur le plan hémodynamique: – En cas de défaillance gauche associée inotropes: Dobutamine Interdépendance VD-VG: contraction septale gauche améliore la fonction VD Vieillard Baron, Richard – Réanimation 2005 – Inhibiteurs des phosphodiestérases III: lévosimendan Choc septique + SDRA: amélioration de la fonction VD (index cardiaque, FeVD, RVP, PAP) Morelli - Critical Care Medicine 2006 Prise en charge • Sur le plan hémodynamique: – En cas de défaillance gauche associée inotropes: Dobutamine Interdépendance VD-VG: contraction septale gauche améliore la fonction VD Veillard Baron, Richard – Réanimation 2005 – Inhibiteurs des phosphodiestérases III: lévosimendan Choc septique + SDRA: amélioration de la fonction VD (index cardiaque, FeVD, RVP, PAP) Morelli - Critical Care Medicine 2006 Monoxyde d’azote Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005 SDRA + CPA Pplateau < 30 cmH2O ? non oui Acidose hypercapnique ? non PEP ? Défaillance oui Diminuer l’espace mort PEPi ? Diminuer la PEPe ? Droite + gauche oui Revoir la ventilation droite non Considérer le DV dobutamine NO Noradrénaline Vieillard Baron AJRCCM 2002 Conclusion • Moins fréquent depuis la baisse des pressions de ventilation • Retardé: après 48h de ventilation • Entièrement réversible chez les patients survivants • N’est plus associé à une mortalité élevée (32%) Vieillard Baron - Critical Care Medicine 2001 • Intérêt de l’échocardiographie Défaillance VD • Défaillance systolique du ventricule droit • Échographie: TAPSE (excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide) = Approche de la FeVD >15mm: normale <12mm: défaillance
