« French intensivists do not apply American recommendations

« French intensivists do not apply American
recommendations regarding decisions to forgo
life-sustaining therapy »
F.Pochard et al. CCM 2001, vol 29, N°10
Damien LIPP
DESC REA 2ème année
CHU Saint-Etienne
Marseille, décembre 2004
Rationnel de l’étude
• Entre 40 et 90 % des décès en USI (proportion
croissante) sont secondaires à une interruption des
thérapeutiques actives
• Absence de recommandation Française ou
Européenne concernant l’abstention thérapeutique
• Opposition classique:
– « self-determination » aux USA (le patient et/ou ses
proches sont au centre de la décision)
– « paternalisme médical » en Europe (l’attitude de
l’équipe soignante prévaut)
• Le respect des souhaits du patient est un droit
reconnu en France
Objectifs
• Comparaison dans le domaine de
l’abstention thérapeutique (limitation ou arrêt des
thérapeutiques actives):
– Attitude pratique dans les USI Françaises
– Recommandations U.S
Patients et méthodes
• 50 USI randomisées en France parmi 120
membres de la SRLF
– CHU/CHG
– Région parisienne/Province
• Etude prospective
• 4 semaines (04/04/1999 au 02/05/1999)
• Questionnaire standard
Tous les patients: Caractéristiques recueillies
•
•
•
•
•
Age, sexe, origine ethnique, statut marital
Avec ou sans domicile
Etat de santé habituel (Knaus), comorbidité
Motif d’admission en réanimation
Sévérité clinique à l’admission (SAPS II dans les
24 h)
• Visites de la famille, durée de séjour en USI, statut
vital à la sortie
• Représentant désigné, directives anticipées
• Identification des situations justifiant l’arrêt des
soins
Patients concernés par l’arrêt
des thérapeutiques actives
• Caractéristiques de la procédure décisionnelle
– Nombre de soignants concernés
– Nombre de sessions de délibération
– Participation ou information de la famille
– Nature des thérapeutiques actives abandonnées
– Documentation de la réalisation pratique et des
effets
• Prise en compte de 26 critères consensuels
(recommandations US)
Analyse statistique
• Test exact de Fisher (variables discrètes)
• Test de Wilcoxon (variables continues)
• Analyse multivariée
Résultats
•
•
•
•
•
26 USI participantes
1009 patients admis
208 décès (20 %)
Abandon des T.A chez 105 patients (10.4 %)
Soit 50.4% des 208 décédés
Résultats
Nb seniors
4 +/- 1.5
CHU
13 (50 %)
Nb internes
2.5+/- 1
13 (50 %)
Nb de lits
14 +/- 5
Réunions sur les
problèmes éthiques
12 (46 %)
3 (12 %)
Nb IDE/ patient
3 +/- 0.6
1 soignant appartenant à
un comité d’éthique
Nb admissions/an
565+/- 200
Psychologue disponible
Durée de séjour (j)
7.07+/- 1.4
Mortalité annuelle (%)
20.5 +/- 6
NB:Un seul service n’a pas pris de mesure de
suspension des thérapeutiques actives
Caractéristiques des 26 services de Réanimation participants
Patients
Résultats
(analyse
univariée)
Décisions d’arrêt des
thérapeutiques actives plus
fréquentes dans les cas
suivants:
•Directives anticipées du
patient
•Pathologies chroniques
•Hémopathies malignes
•Score SAPS II plus élevé
•Admission pour choc
•Durée de séjour en USI
prolongée
Décision (%)
105 patients
67 +-15
p
Age
Pas de décision (%)
904 patients
54.2 +- 18
Hommes
568 (62.8)
64 (60.9)
0.75
Origine étrangère
150 (16.6)
12 (11.4)
0.67
Ne connaissant pas le Français
65 (7.2)
4 (3.8)
0.22
Scolarisation < 12 ans
327 (36.2)
42 (40.2)
0.10
Pathologie chronique habituelle
624 (69.0)
90 (85.7)
0.0004
Hémopathie maligne
85 (9.4)
17 (16.2)
0.02
Antécédents psychiatriques
173 (19.1)
12 (11.4)
0.06
Echelle de Knaus A
392 (43.3)
22 (20.9)
Echelle de Knaus B
300 (33.2)
40 (38)
Echelle de Knaus C
178 (19.7)
35 (33.6)
Echelle de Knaus D
34 (3.7)
8 (7.6)
Détresse respiratoire
386 (42.7)
53 (50.4)
0.11
Pathologie neurologique
Choc
273 (30.2)
207 (22.9)
41 (39)
43 (40.9)
0.07
0.0001
Insuffisance rénale aiguë
103 (11.4)
18 (17.1)
0.11
SAPS II
Durée de séjour en USI
36.5 +- 20
6.9+- 10
57.5+-21
11.8 +-13
0.0001
0.0001
Absence de visite de la famille
131 (14.5)
9 (8.5)
0.10
Proche désigné
36 (3.9)
7 (6.6)
0.17
Directives anticipées disponibles
24 (2.6)
7 (6.6)
0.02
Taux de mortalité
119 (13.1)
89 (84.7)
0.0001
Décès attribuable à la décision
0 (0)
86 (81.9)
0.0001
0.0001
0.0001
Résultats (analyse univariée)
Pas de décision
d’arrêt
n=904 (%)
Décision d’arrêt
Age avancé , 3 défaillances au moins, pas d’évolution
après 72 h
4 (0.4)
4 (3.8)
Mort cérébrale, ou coma non traumatique avec état
végétatif (faible probabilité de récupération)
11 (1.2)
20 (19)
Défaillance respiratoire prolongée sans réponse aux
thérapeutiques agressives, terrain d’hémopathie
maligne
9 (0.9)
6 (5.7)
BPCO évoluée, insuffisance cardiaque terminale,
cancer disséminé:
-Sans amélioration en USI
-De pronostic mauvais à court terme
-Absence de thérapeutique potentielle permettant
d’améliorer ce pronostic
62 (6.8)
23 (21.9)
Patients
p
n=105 (%)
p< 0.01
Ainsi que chez les patients « de priorité basse d’ admission en
réanimation » selon la Society of Critical Care medicine
Résultats: analyse multivariée
Odds Ratio
IC 95%
p
Age (par an)
1.04
1.02-1.06
0.0001
Durée de séjour (par jour)
1.02
1.01-1.04
0.001
SAPS II (par point)
1.04
1.02-1.1
0.018
Hémopathie maligne
2.50
1.36-4.43
0.004
Défaillance neurologique
2.68
1.68-4.28
0.002
Choc
2.09
1.34-3.26
0.001
Motif d’admission
Résultats
247 décisions d’abstention thérapeutique
223 (90.2%) réellement appliquées
2.3 +/-1.7 traitements
stoppés par patient
105 patients concernés par l’abstention thérapeutique
94 (89.5%)
patients:
limitation des TA
3.5 +/- 2.5 délibérations
avant décision,
comportant:
4 +/-2 médecins
2.5 +/-2 IDE
2 +/- 2 soignants autres
57 patients: arrêt
d’au moins une
thérapeutique
active
Résultats
OUI (%)
NON (%)
Impossible (%)
Informée des délibérations
62 (59.1)
35 (33.3)
8 (7.6)
Informée des décisions
51 (48.6)
47 (44.7)
7 (6.7)
Ayant participé aux délibérations
44 (41.9)
53 (50.5)
8 (7.6)
Ayant participé à la décision
18 (17.1)
81 (77.2)
6 (5.7)
Impact sur la famille évalué
59 (56.2)
41 (39)
5 (4.8)
Réévaluation régulière de la décision
59 (56.2)
38 (36.2)
8 (7.6)
Concertation large autorisant la poursuite de tous les
traitements pendant 48h avant une nouvelle délibération
31 (29.5)
64 (61.0)
10 (9.5)
Pouvoir de veto de tous les soignants participant
64 (61.0)
36 (34.2)
10 (9.5)
PEC en soins palliatifs possible
8 (7.6)
80 (76.2)
17 (16.2)
Décision en rapport avec un nombre de lits insuffisant
0
105 (100)
0
Traitement anxiolytique ou antalgique maintenu
81 (77.2)
10 (9.5)
14 (13.3)
Décision appliquée par un médecin
95 (90.5)
6 (5.7)
4 (3.8)
Décision notée sur la pancarte de lit
52 (49.5)
52 (49.5)
1 (1)
Décision notée dans le dossier médical
30 (28.6)
72 (68.6)
3 (2.8)
Famille
Traitement
Eléments évalués dans les 105 décisions
d’arrêt thérapeutique (recommandations US).
Résultats
Position des personnes concernées
Souhaits du patient
Souhaits des proches
Avis du médecin généraliste
Avis du médecin
Avis des IDE
Qualité de vie
Evaluée par le patient
Evaluée par les proches
Evaluée par les médecins et IDE
Séquelles attendues
Considérations sociales
Valeurs religieuses du patient et de ses proches
Ethique des médecins et IDE
Avis spécialisé (Ass.sociale, spécialiste médical)
Age
Critères médicaux
Réversibilité de l’affection aiguë
Sévérité de la pathologie sous-jacente
Réversibilité de la pathologie sous-jacente
Durée de survie attendue
Durée de survie si les traitements sont poursuivis
Temps écoulé depuis l’initiation des traitements
Lourdeur du traitement
Lourdeur et avantages d’un nouveau traitement
Investigations réalisées à but Dique ou Pique
Conséquences médico-légales
Coût du traitement
Iatrogènie ayant conduit à la situation clinique
Evalué (%)
Non évalué
(%)
Non évaluable
(%)
8 (7.6)
56 (53.3)
41 (39.0)
100 (95.3)
79 (75.3)
56 (53.3)
42 (40.0)
56 (53.4)
5 (4.7)
26 (24.7)
41 (39.1)
7 (6.7)
8 (7.6)
0
0
12 (11.5)
57 (54.3)
84 (80.1)
75 (71.3)
52 (49.5)
37 (35.3)
19 (18.0)
28 (26.6)
41 (39.0)
11 (10.4)
2 (1.9)
2 (1.9)
8 (7.6)
16 (15.3)
26 (24.8)
38 (36.2)
89 (84.8)
89 (84.7)
79 (75.2)
67 (63.8)
8 (7.6)
0
0
0
95 (90.5)
88 (83.9)
87 (82.9)
76 (72.4)
74 (70.5)
71 (67.6)
64 (60.9)
50 (47.6)
38 (36.2)
14 (13.3)
8 (7.6)
6 (5.7)
10 (9.5)
16 (15.2)
17 (16.2)
29 (27.6)
30 (28.6)
33 (31.5)
40 (38.2)
51 (48.6)
64 (61.0)
90 (85.8)
97 (92.4)
99 (94.3)
0
1 (0.9)
1 (0.9)
0
1 (0.9)
1 (0.9)
1 (0.9)
4 (3.8)
3 (2.8)
1 (0.9)
0
0
Discussion
Discussion de l’auteur
•Répartition et statut médical comparable à d’autres études antérieures
•Décisions d’ATA faites de façon collégiale (nb élevé de participants)
•Décisions appliquées par les médecins majoritairement
•Bonne communication entre soignants
•Biais possible de l’étude: Observateur impliqué dans le processus
•Certaines décisions n’étaient pas mises en application
•Certains patients ont survécu à la décision
•Certains décès n’étaient pas attribuables à la décision
•Pratiques françaises éloignées des recommandations US
Discussion
Discussion de l’auteur
•Pratiques françaises basées sur des données médicales objectives
•Elles négligent les souhaits des patients ou de leur famille
•Justification de ce paternalisme: Perte de capacité de décision du
patient, anxiété des familles, mauvaise connaissance par la famille des
volontés du patient, mauvaise compréhension par les familles de la
gravité, désir de préserver les familles d’une situation douloureuse ou
culpabilisante, culture.
•Recommandations US mal suivies aux USA, freins pratiques?
manque de temps?
•Caractère éthique de certaines pratiques (limitation/arrêt des
thérapeutiques actives) toujours objet de controverses
Discussion
Autonomie du patient au
centre de la décision:
On demande au patient (ou à
son entourage) de décider
Paternalisme:
Le clinicien sait de façon
innée quelle décision est la
meilleure pour le patient
Discussion
•Les patients concernés par l’abstention thérapeutique étaient
les patients à pronostic vital ou fonctionnel le plus sévère
•Occultation complète des souhaits du patient et de son vécu
(même si cette donnée ne peut pas toujours être recueillie), de
ses valeurs spirituelles (rationalisme médical?)
•Motivation essentielle « futilité »
•Pose la question de l’adéquation entre l’attitude médicale et
les volontés du patient ou de son entourage
•Caractère caché, honteux: Rôle des craintes médico-légales?
Rôle des ambiguïtés du code de déontologie (obligation de
moyen/obstination déraisonnable)
Discussion
Asch et al. (USA)
AJRCCM 1995
Discussion
•L’attitude US sous-entend que la famille tient à participer à la
décision
Azoulay et al.
France
CCM 2004
•Les familles ne souhaitant pas participer à la décision le font à
85% parce que « l’équipe de réanimation prend les meilleures
décisions possibles »
•Parmi les soignants, discordance intentions/pratique concernant
l’implication des familles (86% vs 39%);
•Période de transition paternalisme/autonomie?
•Patients et familles encore réticents à exploiter leur autonomie
•Corps médical encore attaché à son autorité
Conclusion
•Tendance actuelle: Evolution lente mais constante vers l’autonomie
du patient
•Inscrite dans la législation et dans la dernière conférence de
consensus
•« Challenge in End-of-life Care in the ICU: Statement of the 5th
international consensus conference in Critical Care: Brussels,
Belgium, April 2003 »
•Augmentation des décès en réanimation et des ATA
•Respect de la dignité et le bien-être du patient et de sa famille
•Décision partagée (« négociation »)
•Documentation, traçabilité des décisions prises
•Déconseille les techniques « accélérant à dessein le décès »
•Accepte le double-effet lié aux antalgiques et sédatifs
•Acceptation de la mort comme un processus normal
Bibliographie
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Pochard F., Azoulay E., Chevret S., Vinsonneau C., Grassin M., Lemaire F., Hervé C., Schlemmer B.,
Zittoun R., Dhainaut J.F. (French Protocetic group) French intensivists do not apply American
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Taylor Thompson B., Cox P.N., Antonelli M., Carlet J.M., Cassell J., Hill N.S., Hinds C.H., Pimentel
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