Réadaptation cardiaque

Réadaptation cardiaque :
le coronarien à bon VG
Réadaptation cardiaque : quel
malade en priver ?
Cas clinique
• Homme 38 ans, cuisinier d’entreprise tabac (30
cigarettes/jour)
• Idm inf inaugural; coronarographie H2 :
– Occlusion monotronculaire S2 CD
– ATL + stent
– FEVG normale
• Retour à domicile J 5 sous :
– Bêta-bloquant, IEC, aspirine, clopidogrel, statine, patch
nicotine 21mg
Evolution
• Rehospitalisation urgences puis USIC à J 9 pour douleurs
thoraciques
– Coronarographie normale; sortie J11 en ajoutant amlodipine
• Rehospitalisation en Urgence J 18 pour lipothymies :
– Hypotension artérielle
• Reprise tabagisme J 25
• Syndrome dépressif
• Reprise travail J125
Commentaires
• Le raccourcissement de la durée moyenne de
séjour en service aigu s’accompagne de :
Dédramatisation/négation
facteurs de risque négligés
Absence d’éducation
Absence de relai rapide en ville :
complications modérées mais invalidantes non ou mal prises en charge
sentiment d’isolement
maladie sous ou sur évaluée par l’entourage
Absence de réassurance liée aux exercices et EE réalisées en CRC
La réadaptaion Cardiaque
s’adresse aux coronariens à bon
VG :
• Après un événement aigu
• Après angioplastie
• Stables , symptomatiques ou non sous
traitement médical
Après événement aigu
Le patient n’est pas « déconditionné »
alors pourquoi l’envoyer en
réadaptation cardiaque ?
• Suivi médical en attendant que le relais en ville soit
organisé
•Dépistage des complications
–thrombus VG, troubles du rythme,ischémie résiduelle…
•Education thérapeutique (antiagrégants…)
•Adaptation des posologies médicamenteuses
•Prise en charge des facteurs de risque
(tabac+++)
–50% des fumeurs ont récidivés à 1 an
–Chez ces patients seule une prise en charge prolongée est
efficace
•Prise en charge psychologique et
socioprofessionnelle
•Aspect exercice :
–Etalonnage+++ (que puis je faire ?)
–Début de l’entraînement physique
Comté de Olmsted (Minnesota) : 1982 à 1998
1821 Idm; dont 55 % participent
à un programme de réadaptation
Mortalité à 3 ans :
•patients réadaptés : 5%
•patients non réadaptés : 36%
(p<0.01)
Survie des patients réadaptés identique à celle de la population générale
J Am Coll Cardiol 2004; 44 : 988-96
Risques relatifs de mortalité et de récidive d’infarctus
en fonction de l’activité physique
N = 406 post IDM
Durée de suivi : 7 ans
Risque relatif de mortalité :
Groupe bleu : 0.11
Groupe rouge : 0.21
Corpus Christi Heart project. Circulation 2000; 102 : 2204-9
Après angioplastie
L’entraînement physique est
complémentaire de
l’angioplastie1
• N = 118 patients
– Randomisés après angioplastie pour
• angor stable (n = 95)
• phase aiguë d’infarctus (n = 23)
• (Angioplastie mono-(69 %) ou bi-(31 %) tronculaire)
– En
• Groupe exercice (n = 59) : 3 séances par semaine d’entraînement
modéré de 30 minutes
• Groupe contrôle (n = 59)
– Durée : 6 mois
(1)Belardinelli et al. ETICA trial . J Am Coll Cardiol 2001; : 37 : 1891-900
Résultats à 3 ans
Gr Entraînement Gr Contrôle
p
Réhospitalisations
18.6 %
46 %
< 0.001
Revascularisation
10 %
27 %
0.03
Infarctus
3.4 %
8.5 %
0.26
Résultats à long terme
Critère combiné : mortalité cardiovasculaire + angioplasties + infarctus du
myocarde + pontages : réduction de 20 % dès 6 mois se maintenant par la suite
Dans l’angor stable
Le reconditionnement à l’effort :
un traitement « puissant » ?
On peut le comparer à un
traitement médicamenteux de
référence : le bêta-bloquant1
• 40 patients angineux stables
• Epreuve d’effort sous aténolol 100 mg
• Epreuve d’effort après entraînement
– 1 an ; 1 séance par jour :
• d’intensité modérée
• courte (11 minutes)
– Sans traitement
(1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9
L’entraînement physique est aussi
efficace qu’un traitement par
bêta-bloquant1
1400
1000
1272
1200
749
800
974
1000
800
881
900
700
741
600
base
600
aténolol 100 mg
500
entrainement
400
base
atenolol 100 mg
374
entrainement
300
400
200
200
100
0
0
1
Durée de l’effort
(1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9
1
Seuil ischémique
On peut le comparer à un
traitement anti-angineux de
référence : l’ angioplastie1
• Intérêt de l’angioplastie en phase aigue :
indiscutable
• Angioplastie de l’angineux stable :
– Excellent traitement anti-angineux
– Amélioration du pronostic :
• Chez les patients ischémiques sous traitement
médical (COURAGE sub-study)
• Et la Réadaptation ?
(1) Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78 . (2) JACC 2003;42 : 1161-70
Etude PET : design
• 101 patients angineux stables
– EE ou scinti +
– FEVG > 40%
– Tronc commun libre ; (1 tronc : 60 % ; 2 troncs : 25 % ; 3 troncs : 15 %)
• Randomisation : ATL + stent / Reconditionnement à l’effort
– (tt médical identique)
• Critères d’évaluation à 1 an :
–
–
–
–
Critère combiné (mort cardiaque +Idm+ AVC + PAC + ATL + Angor hospitali
Evolution des sténoses
% du trou de perfusion scintigraphique
VO2
Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78
Etude PET : résultats
Groupe
Exercice
0
2
0
2
Groupe ATL
Autre ATL
Hosp pour angor aggravé
1
1
7
7
Total évènements
6
21 (p = 0.02)
IDM
AVC
PAC
ATL lésion cible
1
3
1
2
27
26
25
VO2
*
*
ATL
24
Ex
Scinti
ATL
23
%perfusion n°2
%perfusion n°1
*
22
Ex
21
20
VO2 n°1
VO2 n°2
Ex
22,6
26,2
ATL
22,3
22,8
55,00%
60,00%
65,00%
70,00%
75,00%
80,00%
Conclusion :
1°) Survie sans évènement : 88% (groupe exercice) vs 70% ; p = 0.023
2°) Coût à 1 an : 3708 (groupe exercice) vs 6 086 dollars ; p < 0.001
3°) l’association angioplastie-réadaptation est synergique
Conclusion :
Reconditionnement à l’effort du coronarien
• Pas cher
• Efficace
– En morbimortalité
– Sur l’ischémie myocardique
• Complémentaire des procédures de revascularisation
– le plus souvent
• Alternative aux procédures de revascularisation
– Parfois
• A poursuivre indéfiniment
– Comme la plupart des traitements