Mécanismes des effets de l`entrainement
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Mécanismes des effets de l’entrainement Objectifs de la rééducation Epidémiologie des maladies cardiovasculaires • 1ère cause de mortalité • 27% de décès dûs à un infarctus • Incidence événements coronaires graves - 35-44ans 88,6/100000H et 16/100000F - 55-64ans 462,1/100000H et 107/100000F • Gradient nord-sud Objectifs de la cardiologie « moderne » • Gestion plus rapide des urgences cardiologiques • Revascularisations précoces • Amélioration des techniques opératoires • Baisse des complications post-opératoires • • • • • Prévention primaire Limitation de l’atteinte cardiaque Réduction de la durée d’arrêt de travail Réinsertion sociale Prévention secondaire Lien entre activité physique et santé Capacité d’effort et mortalité dans la population Chaque gain de 1mets augmente la survie de 12% Réadaptation cardiovasculaire Définition Ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible afin qu ’ils puissent par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de communauté (OMS 1993) Mécanismes d’action • Effets cardiaques: - diminution de l’ischémie myocardique - amélioration de la perfusion myocardique - régression des lésions coronaires - absence d’action délétère sur la fonction et le remodelage ventriculaire gauche Sous décalage de ST (mv) 0 Palier I Palier II -0,1 -0,2 -0,3 Avant Après Mécanismes d’action (2) • Effets sur la vascularisation Vasodilatation au repos et à l’effort Restauration de la vasodilatation fluxdépendante par amélioration de la fonction endothéliale • Effets sur le SNA Diminution du taux de noradrénaline circulante Diminution de l’activité sympathique et augmentation de l’activité parasympathique Augmentation de la variabilité sinusale Mécanismes d’action (3) • Effets sur les muscles Augmentation du débit sanguin local Modifications de la morphologie musculaire Augmentation de la capacité oxydative musculaire Augmentation de l’endurance musculaire • Effets sur la fonction pulmonaire Diminution de pente VE/VCO2 Augmentation de la ventilation maximale volontaire Rédaptation cardiaque Principes de base • Prise en charge globale • Entrainement à l’effort en endurance et en résistance • Modifications des FDRCV, prévention secondaire • Prise en charge psychologique, sociale et professionnelle Indications • A (reconnues): - Infarctus du myocarde - Insuffisance cardiaque - Transplantation cardiaque - AOMI • B (acceptées) : - angor stable - pontages - chirurgie valvulaire • C (possibles) : - post-angioplastie - préopératoire - cardiopathies congénitales Stratification du risque Importance de l’évaluation à l’effort • • • • • • • • Evaluation fonctionnelle initiale: NYHA, Borg Ex clinique, ECG, échographie cardiaque VO2: facteur pronostique FE non liée à la capacité fonctionnelle Stratification du risque Initiale ou à mi-réadaptation Test de marche de 6 min Evaluation de la force musculaire Contre-indications • • • • • • • • • • Les SCA L’insuffisance cardiaque décompensée Les troubles du rythme ventriculaires complexes L’HTAP >60mmHG au repos Thrombus intracavitaire pédiculé Epanchement péricardique de moyenne à grande abondance ATCDs récents de thrombophlébites Myocardiopathies obstructives sévères RAO serré et/ou symptomatique Toute pathologie inflammatoire, infectieuse évolutive ou toute pathologie orthopédique interdisant l’activité physique Conséquences et Résultats de la réadaptation cardiaque Mortalité (1) Mortalité totale -20% Mortalité (2) Mortalité cardiaque -26% Niveau d’activité et mortalité Réhospitalisations Réadaptation versus angioplastie • 101 hommes angineux stables, montronculaires éligibles pour une angioplastie • Randomisation en deux groupes (ttt médical identique) angioplastie +stent ou réentrainement à l’effort (20min/jour/an) • Critèes d’évaluation à 1 an: mort cardiaque+IDM+AVC+PAC+ATL+angor hospitalisé, % de taux de perfusion scintigraphique VO2 Réadaptation 88% Angioplastie 70% Gain VO2 16% versus 2% et coûts 3429 vs 6986 $ Conséquences fonctionnelles • Recul du seuil ischémique • Diminution de la dyspnée et de la fatigue par élévation du seuil anaérobique • Augmentation de l’autonomie et de la qualité de vie • Amélioration de l’endurance • Amélioration de la capacité maximale d’effort (VO2max) Autres effets • Diminution de la progression de la plaque d’athérome • Meilleur contrôle du poids, du bilan lipidique et donc des glycèmies • Effets antithrombotiques • Effets anti-inflammatoires • Effets psychologiques Entrainement à l’effort Phase I: prévention des complications de décubitus Phase II : réadaptation cardiaque, phase post-hospitalière immédiate Principes généraux du réentrainement à l’effort en phase II • Réentrainement global en aérobie: échauffement et récupération active, travail en endurance 15 à 30 min au niveau le plus élevé possible sans passer en anaérobiose (seuil anaérobie), sur différents ergomètres, 3 à 5 séances par semaine, 20 à 50 séances au total. • Travail en continu ou en fractionné • Renforcement musculaire: complément indispensable pour entretenir et développer musculature périphérique • Sollicitation de groupes musculaires proches de celles mises en jeu dans la vie de tous les jours • Succession de contractions musculaires statiques d’intensité faible à moyenne jusqu’à 50% de la RM repétées par série Electrostimulation musculaire Conditions de sécurité • Environnement: Cardiologue, soins intensifs à proximité Chariot de réanimation Télémètrie, miniscope, TA, oxymètre Conditions de sécurité (2) • Eléments de surveillance: - clinique: impression générale pâleur dyspnée - paramètres cardiovasculaires: FC, adaptation à l’effort, arythmie TA: PAS max ≤ 180mmHG chez le jeune et ≤ 200mmHG chez l’adulte>50ans Conditions de sécurité (3) • Chiffres TA max PAS à 200mmHG et PAD à 110mmHG nécessité arrêt du réentrainement • SaO2 Etablissement du niveau de réentrainement en endurance 1. A partir des niveaux énergétiques: Basés sur calcul du seuil anaérobie sur une EE avec mesure de la VO2max programme avec exercice de puissance connue 2. A partir de niveaux de FC (FC d’entrainement) • Estimation du seuil anaérobie à partir d’une EE max • Choix d’une FC correspondant à un % donné de la capacité physique: formule de Karvonen FCE = FC repos + x% (Fcmax-Fcrepos) x entre 50 et 70% formule simplifiée Y % Fcmax sans tenir compte de la FC de repos y entre 70 et 85% • Après une EE sous maximale car angor Choix d’une FCE < 10batts par rapport à la FC ischémique 3. A partir des perceptions fonctionnelles (musculaires et respiratoires) - dyspnée d’effort : seuil ventilatoire ou D2 rupture pente VE « talk test »: talk but not sing - Pénibilité globale de l’effort - Perception de l’effort musculaire • Remises à jour du niveau régulièrement • Durée de la phase II variable en fonction de l’état cardiaque, de la vitesse de progression, de la rapidité d’autonomisation et du psychisme • Buts : acquisition d’un savoir-faire pour activité physique • TJS PROPOSER UN PROGRAMME INDIVIDUALISE ET ADAPTE AUX BESOINS DU PATIENT • Aide à la reprise professionnelle Moyens complémentaires Gymnastique en salle en piscine La relaxation Le QI gong Gymnastique respiratoire Ports de charges Education thérapeutique • Faite par kiné, infirmière et/ou médecin • Buts: acquisition de connaissances et de compétences dans la maladie cardiovasculaire, les facteurs de risque cardiovasculaires, les ttts, les gestes d’urgence… Phase de maintien après retour à domicile Conditions d’efficacité à long terme • Entretien d’aptitude: minimun 2*30min ou 3*20min • Amélioration du pronostic: 30 à 50 min 3 à 5 fois par semaine
