insuffisance respiratoire aigue sur insuffisance respiratoire chronique

INSUFFISANCE
RESPIRATOIRE AIGUE SUR
INSUFFISANCE
RESPIRATOIRE CHRONIQUE
DIUMU – 7 janvier 2005
Drs S. Rosselli, C Pommier
DEFINITION
• IRC = incapacité du poumon à assurer une hématose
normale.
• définition gazométrique =
HYPOXIE (PaO2 < 70mmHg) associée ou non à une
hypercapnie
• valeur du VEMS = degré d ’obstruction
• apparition progressive et évolution lente (maladie
chronique): mécanismes compensateurs d'adaptation
EPIDEMIOLOGIE
• IRC = prévalence sous évaluee
définition variable.
(VEMS#débit de pointe),
• au 1/1/2000 : 116000 patients appareillés à
domicile
• O2thérapie = 51 500 patients
• Ventilation = 16 500
• 48 000 patients sous CPAP pour SAS (100000
environ actuellement)
• Obstructive >> mixte, restrictive
• Médiane de survie = 3 ans à partir de l’appareillage
pour IRC/BPCO
DEFINITION
• Décompensation :
déséquilibre entre le travail
respiratoire imposé et les possibilités de compensation
du système nerveux central et des muscles inspiratoires
= détérioration rapide clinique ou gazométrique :
– état de base du patient ?
– hypoxie et hypercapnie chronique peuvent être bien
tolérées : GDS de référence ? regarder Ph et
bicarbonates plutôt que PaCO2.
– PaO2 < 45 mmHg = menace vitale
– IRC restrictive : hypercapnie = signe de gravité
IRA des IRC une des première cause
d’hospitalisation en réanimation, IRCO largement
majoritaire (90%)
SUPPORT : 1016 BPCO décompensés hospitalisés
avec PaCO2 > 50 mmHg
Survie = 89 % à l'H, 80 % à 2 mois, 66 % à 6 mois,
57 % à 1 an, 51 % à 2 ans.
FACTEURS DECLENCHANTS
• Surinfection bronchique ou pulmonaire +++ (Exacerbation de
BPCO = augmentation de la dyspnée, augmentation du volume
de l'expectoration, apparition d'une purulence signe le +
sensible et spécifique), bactérienne et virale
• bronchospasme
• IVG/IVD
• iatrogénie
• PNO (attention aux grosses bulles): impose un drainage
• EP
• Infection extrarespiratoire
• Trouble respiratoire du sommeil
Physiopathologie BPCO :
modifications mécaniques
• Maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une
limitation des débits, peu ou pas réversible : Débit expiratoire
+++ par augmentation des résistances
• Mécanismes compensateurs :
- raccourcissement de Ti pour donner plus de temps à Te :
augmentation du débit inspiratoire moyen = augmentation de la
charge imposée aux muscles inspiratoires.
- respiration à haut volume pulmonaire (VR, CRF,CPT)
= Distension où les forces de rappel élastique que le parenchyme
pulmonaire exerce sur les bronches sont + fortes (calibre des
bronche accru, résistances diminuées) MAIS hyper inflation et
PEPi: augmentation du travail des muscles inspiratoires
Physiopathologie
• augmentation de l'activité des centres
respiratoires
• Perturbations mécaniques et métaboliques des muscles
respiratoires : augmentation du travail musculaire
respiratoire mise en jeu des accessoires, aplatissement
du diaphragme
• HTAP par vasoconstriction hypoxique post charge VD
= DYSFONCTION VD
• anomalies des échanges gazeux
PHYSIOPATHOLOGIE :
modification des GDSa
Hypoventilation alvéolaire globale
• Modification du mode ventilatoire: fq resp. et VT
• Troubles des VA/Q
.
K V CO2
PaCO2 = .
VE x (1- VD)
VT
Augmentation de l ’espace mort
diminution du VT
Diminution de la ventilation alvéolaire
PHYSIOPATHOLOGIE :
modifications des GDSa
L’oxygénothérapie peut aggraver l’hypercapnie
- centres respiratoires (hypoV brève)
- effet Haldane: l’élévation de la PaO2
facilite le relargage de CO2 par l’hémoglobine
- modification de la vasoconstriction
pulmonaire
SIGNES DE SEVERITE
• Oxygénothérapie au long cours, comorbidité
• troubles de conscience (agitation,somnolence,coma) asterixis,
céphalées
• Tachycardie >110, troubles du rythme, hypotension, marbrures
• insuffisance ventriculaire droite
• défaillance de la pompe respiratoire : dyspnée de repos,
respiration superficielle à petit Vt et grande FR>25,
dysfonction des muscles respiratoires ( muscles respiratoires
accessoires), épuisement(respiration abdominale).SpO2 < 90%,
DEP < 110l/min, cyanose, sueur
• degré d'encombrement, toux?
• PO2 en air <60 alarmant si<45,
• PCO2 > 45 alarmant si >70,
• acidose ventilatoire pH < 7.3
• Aggravation par rapport aux valeurs de base ou sous
traitement
Indications d'hospitalisation de patients BPCO ayant une
poussée aiguë
1 - Patient avec une poussée aiguë avec au plus des éléments
suivants :
• impossibilité à se mouvoir chez lui (patient précédemment
mobile)
• impossibilité à manger ou à dormir du fait de la dyspnée
• facteur de co-morbidité élevée associé, pulmonaire (ex :
pneumopathie) ou extrapulmonaire
• aggravation progressive et prolongée de la symptomatologie
• troubles de la conscience
• aggravation de l'hypoxémie
• apparition ou aggravation de l'hypercapnie
2 -CPC ne réagissant pas au traitement
3 -facteurs de comorbidité capable d ’aggravé IRA( myopathie..)
Indications pour l'hospitalisation en soins intensifs en cas
de poussée d'insuffisance respiratoire aiguë chez un
patient BPCO
1 - Dyspnée sévère ne répondant pas au traitement initié en
urgence
2 - Confusion, léthargie ou fatigue de la pompe ventilatoire
3 - Persistance ou aggravation de l'hypoxémie en dépit d'un apport
supplémentaire en O2 ou une acidose sévère ou s'aggravant (pH
< 7,30)
4 - Nécessité d'une ventilation mécanique
TRAITEMENT
• Si le traitement est ambulatoire : impérieuse
réevaluation à 24-48 heures
• Arret du tabac- autre exposition
• Traitement du facteur déclenchant
• Oxygénothérapie
But : SpO2 > 90 % sans aggravation de la PaCO2
O2: 0,5 à 2 l/mn
• Gazométries +++
• Si PaO2 et PCO2 varie trop : VNI
TRAITEMENT
• Bronchodilatateur de courte durée
d’action : systématiques (grade A)
• efficace sur la distension
• B2mimétiques = anticholinergiques sur l’effet clinique.
Combinés = améliore les débits expirés sans bénéfice
démontré sur les symptômes
• nébulisation
• vecteur = air pas O2
TRAITEMENT
• Corticoïdes :
– exacerbation de BPCO : pas en systématique
(grade B), réversibilité du TVO documentée(C)
–  si asthme, hyper réactivité bronchique
– Inhalés = non
– Per os ou IV pendant une courte durée si
critères de gravité
TRAITEMENT
•
•
•
•
•
Kinésithérapie : désencombrement (grade C)
Prévention TEP(B)
Nutrition- bilan nutritionnel systématique
Diurétiques
Correction des anomalies métaboliques : hypoPh,
hypoK (diaphragme)
• ATB: recommandations de la SPLF
Antibiothérapie
• Colonisation fréquente par bactéries potentiellement
pathogène : haemophilus influenzae, streptococcus
pneumoniae, branhamella catarrhalis. BGN dont
pseudomonas si forme sévère de BPCO.
• 50% des exacerbations-décompensations (50% = virales,
atypiques, non infectieuse)
• Bactério de l’expecto = ni sensible ni spécifique : non
recommandé en 1ère intention.
• Si fièvre >4jours : RP [C]
• Si pas de facteur de risque : ATB avec activité
acceptable sur HI, SP, BC. Sinon élargissement du
spectre sur HI sécréteur de Blactamase, PSDP, BGN
communautaire.
TRAITEMENT
•
•
•
•
•
•
fluidifiants = 0
NO inhalé: améliore:VA/Q, post charge VD place ?
Bismésilate d ’almitrine: intérêt ? effets secondaires
Théophylline : la controverse demeure...
Hélium ?
Au décours : réévaluation tt de fond, vaccination,
réhabilitation respiratoire
TRAITEMENT
• Objectifs de la Ventilation mécanique:
-assurer une hématose correcte le temps de
traiter
le
facteur
responsable
de
la
décompensation.
-prendre en charge le W ventilatoire
-amélioration subjective (dyspnée) et objective
du patient (gds et survie)
TRAITEMENT
VNI
contre-indication
échec
VI
Etat de choc,troubles de conscience, de déglutition,
obstruction des VAS, lésions faciales, absence de coopération
VNI : ne pas pouvoir la proposer = perte de chance : elle doit
pouvoir être proposée à tout patient décompensé (grade A)
TRAITEMENT
• Critères d ’intubation
– Brochard NEJ 1995
– Plant lancet 2001:
• pH<7,2
• pH 7,2-7,25 à 2 reprises en 1 h
• coma hypercapnique SG<8, PaCO2> 60 mm de Hg
• PaO2<45 mmde hg/FiO2 maxi
• ACR
- dépendance permanente à la VNI, nécessité d’investigations,
état de choc….
TRAITEMENT
• Ventilation mécanique sur intubation :
– une fois la décision prise, bien préoxygéner le patient (ne pas
s'occuper de PaCO2).
– IT avec sonde de calibre confortable (N° 8), orale ou nasale
– Éviter d’être délétère :
l’abaissement de la PaCO2 n’est pas un objectif en soi. Revenir
progressivement à la PaCO2 de base du patient
éviter le surdistension
attention au collapsus de reventilation (baisse PaCO2, diminution
du retour veineux, effet vasodilatateur des drogues)
TRAITEMENT
• Ventilation non invasive
– but : diminuer le travail des muscles respiratoires
– L'évaluation de l'efficacité de cette technique doit être
très précoce : dans les deux premières heures
– en milieu de réanimation
– Attention aux limites et aux dangers : savoir intuber au
bon moment
TRAITEMENT
• VNI (suite)
– +++ pression positive intermittente : Aide Inspiratoire
(AI) ou volume assisté contrôlé (VAC)
– CPAP : pression continue pendant l'ensemble du cycle
respiratoire
- sur masque facial (nasal)
- sur respirateur de réanimation (débit élevé, trigger
sensible très réactif, surveillance Pmax, Vte, alarmes
d’apnée, de débranchement…)
VNI : réglage initiaux
Présence médicale et infirmière++
Le plus souvent en mode AI+ PEP
AI +12à +14, PEP entre 4 et 6 :
pour limiter les pressions ,améliorer la tolérance, diminuer les
fuites.
Pour obtenir des Vte suffisants (7 ml/kg) et FR < 25
FiO2 pour obtenir une SpO2 > 90 mmHg
Adaptation selon GDS à 30 minutes et répétés
Séances de 1 heure par ex toutes les 4 heures… en continue
Reprise si SpO2 < 85%, dyspnée, FR > 30
TRAITEMENT
• VNI (suite)
– efficacité : la VNI réduit la mortalité en
réanimation et à l’hôpital, réduit les durées de
séjour, réduit la morbidité liée à l’assitance
ventilatoire invasive
- complications : incidence mal évaluée
• soit en rapport avec une inefficacité de la VNI (coopération) et un
retard d'intubation
• soit dues à la technique elle même : érosion et escarre cutanées,
dilatation gastrique, conjonctivite...
Bibliographie
-revue du praticien 2001, tome 51
-Duguet; SRLF, 2002, p: 51-88
- Dombret; EMC pneumologie 6040J10
-Jolliet: objectifs et modalités de l ’assistance ventilatoire
mécaniques des BPCO :actualités en réanimation et urgences 2002
-Duguet: ttt médicamenteux des IRA des IRC
actualités en réanimation et urgences 2002
- Société de Pneumologie de Langue Française :Recommendations
pour la prise en charge de la BPCO : rev des maldies respiratoires,
Vol20-2003, 294-9
Similowski- Derenne : IRA des IRC de l’adulte.Urgences
médicochirurgicale de l’adulte- Arnette- Septembre 2004.