Vignette clinique Aménorrhée Pr Nelly Pitteloud Service EDM CHUV Février 2017 Cas clinique • Une femme de 25 ans se présente chez son médecin traitant pour absence de règles durant 10 mois • Quoique la patiente ne désire pas de grossesse dans un futur proche, elle est inquiète pour sa fertilité future. Quel est le spectre des troubles du cycle menstruel ? LE SPECTRE DES TROUBLES MENSTRUELS AMENORRHEE Primaire: Pas de règles avant l’âge de 15 ans Secondaire: Pas de règles durant 3-6 mois OLIGOMENORRHEE: cycles >35-40 j DYSFCT UTERINE <21 j intervalle or > 7 j de règles Cas clinique • Une femme de 25 ans se présente chez son médecin traitant pour absence de règles durant 10 mois depuis l’arrêt de la pilule contraceptive = Aménorrhée secondaire Quel est le diagnostic différentiel? • Grossesse • Anovulation • Troubles utérins (rare) Primaire Secondaire Hypothalamus 27% 34% Hypophyse 2% 15% SOPK 7% 37% Ovaire 43% 12% Uterus 19% 2% GnRH LH InhibIn B FSH + Estradiol Progesterone Aménorrhée secondaire: Etiologies les plus fréquentes Grossesse Défauts d’ovulation Hypothalamique • • Aménorrhée fonctionnelle +++ Déficit en GnRH (Kallmann) Hypophysaire • • Prolactinomes ++++ et autres tumeurs hypophysaires Syndrome de Sheehan, panhypopituitarisme, hémochromatose, .. Ovarienne • • SOPK +++ Insuffisance ovarienne primaire Troubles utérins • Ashermann’syndrome (synéchies utérines) Cas clinique • Une femme de 25 ans se présente chez son médecin traitant pour absence de règles durant 10 mois, depuis l’arrêt de la pilule contraceptive. Quel complément d’anamnèse désirez-vous obtenir? Cas clinique: complément d’anamnèse Revoir les cycles menstruels avant la prise de pilule contraceptive Relations sexuelles ? Facteurs de risque pour une aménorhée hypothalamique functionnelle: - durée/intensité de l’exercice physique - anamnèse pondérale et alimentaire Anamnèse compatible avec un hyperandrogénisme clinique ? - hirsutisme, acné, alopécie frontale Symptômes vasomoteurs? Médicaments (p.e. antipsychotiques qui provoquent un SOPK) Chimiothérapie/Radiothérapie ? Galactorrhée, troubles visuels, céphalées? Cas clinique: complément d’anamnèse Revoir les cycles menstruels avant la prise de pilule contraceptive : réguliers Relations sexuelles ? Oui, sans protection Facteurs de risque pour une aménorhée hypothalamique functionnelle: - durée/intensité de l’exercice physique : 12km/jour de jogging - anamnèse pondérale et alimentaire : stable depuis 2 ans - stress? Pas particulièrement Anamnèse compatible avec un hyperandrogénisme clinique ? - hirsutisme, acné, alopécie frontale Non Symptômes vasomoteurs? Non Médicaments (p.e. antipsychotiques qui provoquent un SOPK) Non Chimiothérapie/Radiothérapie ? Non Galactorrhée, troubles visuels, céphalées? Non Cas clinique: Quels signes cliniques recherchez-vous? Cas clinique Examen clinique : •Index de masse corporelle, tour de taille, tension artérielle •Score Ferriman Galleway pour l’hirsutisme •Acné, et recherche d’alopécie frontale •Recherche de galactorrhée •Vagin court (aménorrhée primaire) Cas clinique Examen clinique: •Index de masse corporelle 19.5 •Tour de taille 82 cm •Score Ferriman Galleway pour l’hirsutisme 8 •Pas d’acné ou d’alopécie frontale •Pas de galactorrhée •Pas de vagin court (aménorrhée primaire) Cas clinique Quelles investigations seraient utiles ? Cas clinique Quelles investigations seraient utiles? Profil hormonal : aide au diagnostic dans la plupart des aménorrhées Le but est : i) de ii) de diagnostiquer le niveau de l’atteinte l’axe gonadique d’identifier les patients qui doivent être référés Aménorrhée: investigations Aménorrhée Ecarter une grossesse hCG FSH & LH Insuffisance Ovarienne LH> FSH, T SOPK (cave si T> 5 nmol/l: tumeurs LH&FSH N/ E2 Hypogonadisme Hypogonadotrope PRL Hyperprolactinémie TSH abnl Maladie thyroidienne 17 OH prog Hyperplasie surrénalienne forme adulte Cas clinique: profil hormonal • Taux sérique de FSH 2.0 IU/l dans les normes • Taux de prolactine, testosterone, 17-OH progesterone, et TSH dans les normes • Estradiol bas à 0.07 nmol/l • L’association FSH normale et taux d’estradiol bas : défaut hypothalamo-hypophysaire : hypogonadisme hypogonadotrope Cas cliniques: résumé • Aménorrhée secondaire • Jogging (12 km/jour) depuis 2 ans. Pas de troubles majeurs du comportement alimentaire. • Pas d’hyperandrogénisme clinique • Profil hormonal : pas de grossesse, pas d’hyperandrogénisme biochimique, pas de trouble thyroidiens, pas d’hyperprolactinémie, hypogonadisme hypogonadotrope Diagnostic d’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle avec comme facteurs de risques l’excès d’exercice Evolution de la patiente • Diminution du jogging à 3x semaine • Prise de 2 kg en 4 mois • Retour des cycles menstruels réguliers après 4 mois Take Home Messages • L'absence de menstruation durant 3-6 mois nécessite des investigations • Les causes les plus fréquentes d'aménorrhée secondaire sont le SOPK, l'aménorrhée hypothalamique, l'hyperprolactinémie et l'insuffisance ovarienne primaire. • L'évaluation initiale incluant une anamnèse détaillée, examen physique, profil hormonal (incluant bHCG, E2, LH, FSH, Prolactine, T, 17-OH progesterone) devrait identifier le défaut sous-jacent dans la plupart des cas • Le renvoi vers le spécialiste doit être envisagé pour • Les aménorrhées primaires •Les aménorrhées secondaires i) lorsque le diagnostic ou la prise en charge ne sont pas clairs ou ii) pour les problèmes de fertilité