diverticulite colique

C. CHAMMAKHI(1), H.TLILI(1), B. ENNAIFER(1), A. BOUHAFA(2),
A. CHERIF(2), MH.DAGHFOUS(1).
(1)
Service de Radiologie, hôpital Habib Thameur de Tunis.
(2)
Service de Chirurgie générale, hôpital Habib Thameur de Tunis.
INTRODUCTION

La diverticulose colique est l’affection la plus fréquente du colon.

Les diverticules prédominent sur le côlon gauche et plus
particulièrement sur le côlon sigmoïde, mais dans 10 % des cas, ils
intéressent la totalité du côlon.

La diverticulite aigue en constitue la principale complication
évolutive.

Le diagnostic exact et précis de la poussée de diverticulite du côlon
est un élément fondamental dans la stratégie de prise en charge.
OBJECTIFS

Rappeler la place de la tomodensitométrie (TDM)
abdominopelvienne dans le diagnostic positif et de
gravité de la diverticulite colique

Préciser l’intérêt de la TDM dans l’évaluation
pronostique et dans la décision thérapeutique.

Préciser la place de la TDM dans la prise en charge
thérapeutique.
MATERIELS ET METHODES

Etude rétrospective portant sur 5 patients porteurs de
diverticulose colique compliquée.

Colligés au service d’imagerie médicale de l’hôpital
Habib Thameur durant l’année 2011.

Tous les patients ont été explorés par TDM. (on dispose
dans notre service d’un scanner monobarette)
RESULTATS
CLINIQUE:

Age moyen: 57 ans.

Sexe: 5 hommes.

Les patients ont consulté pour:

Fièvre: 5 cas.

Douleurs abdominales (5cas)
- Fosse iliaque droite: 2 cas
- Fosse iliaque gauche: 3 cas

Syndrome occlusif résolu sous aspiration (1 cas)
RESULTATS
TDM:

Les signes tomodensitométrique trouvés sont:
-
une image d’addition aérique péri colique dans tous les cas;
-
un épaississement pariétal régulier dans 2 cas ;
-
infiltration de la graisse péri-colique dans tous les cas ;
-
pneumopéritoine dans un cas témoignant d’une perforation ;
-
abcès péri-sigmoïdien dans 1 cas, et péri colique droit dans un autre cas.

Un patient a bénéficié d’une prise en charge chirurgical ; le reste ont été
traités médicalement avec bonne évolution.
CAS N°1: Patient âgé de ans de 50 ans, consulte pour douleurs de la fosse
iliaque droite dans un contexte fébrile.
TDM abdominale avec injection de PDC:
• Epaississement pariétal sigmoïdien circonférentiel avec prise de contraste homogène
,
noter les diverticules pariétaux
• Collection liquidienne pariétale de 3cm sur le bord anté-mésentérique du colon sigmoïde
• Infiltration de la graisse autour.
•Appendice normal
Diagnostic: diverticulite aigue sigmoïdienne compliquée d’abcès.
TDM avec opacification digestive basse sans injection de PDC:
• Epaississement pariétal sigmoïdien circonférentiel
avec présence de diverticules
EVOLUTION SOUS ANTIBIOTHÉRAPIE (j11) : TDM abdominale avec injection de PDC:
•Persistance de l’épaississement pariétal
•Régression de la taille de la collection hydroaérique
CAS N°2: Patient âgé de ans de 43 ans, consulte pour douleurs de la fosse
iliaque gauche dans un contexte fébrile.
TDM abdominale avec injection de PDC:
Epaississement pariétal du colon sigmoïde associé à la présence de quelques petits
diverticules et infiltration de la graisse en regard
.
DISCUSSION
DÉFINITION:

Diverticulose colique (DCC): Résulte de la hernie de la muqueuse et
de la sous muqueuse colique à travers la musculeuse repoussant la
séreuse, au niveau des zones de faiblesse pariétale (correspondant aux
points de pénétration des axes vasculaires) .

Hypertrophie musculeuse (myochose) dans les régions diverticulaires
=> épaississement pariétal.

Taille habituelle < 1cm.

Diverticule géant > 4cm pouvant aller jusqu’à 30cm.

Diverticulite aigue (DA): inflammation et/ou infection d’un
diverticule d’un colon.

Péri diverticulite: extension de phénomènes inflammatoires dans la
graisse péri colique.
-
Péri diverticulite simple: infiltration de la graisse péri colique
-
Péri diverticulite compliquée: abcès, péritonite, fistule, sténose.

Para-diverticulite: lésions inflammatoires de la muqueuse du colon
contigu à la diverticulite aigue.
ÉPIDÉMIOLOGIE:
DDC (diverticulose colique):

30-50% chez la population de plus de 60 ans.

Prévalence augmente progressivement de la quarantaine jusqu’aux âges extrêmes.

souvent asymptomatique, découverte dans 80% des cas à l’occasion d’une
première poussée de DA.

10-30% des DDC présenteront une DA.

Peut siéger sur toute la circonférence colique

Site de prédilection:

-
colon sigmoïde en occident (90%),
-
colon droit en Asie
Sex ratio=1
DA (diverticulite aigue): pic de fréquence à 60 ans puis décroit.
PHYSIOPATHOLOGIE:

Pas de lien entre le nombre de diverticules, l’étendue de la DDC,
et le risque de survenue de la DA.

Étroitesse du collet du diverticule faciliterait la rétention d’un
stercolithe dans le diverticule et l’obturation de son orifice.

Une
micro-ulcération,
l’inflammation
et
l’infection
du
diverticule déclencheraient alors la DA.

Autres facteurs: obésité, régime pauvre en fibres, tabagisme
controversé.
CLINIQUE:

peu spécifique mais évocatrice.

Douleur abdominale: le signe le plus précoce et le plus fréquent, siégeant
généralement dans la fosse iliaque gauche réalisant la classique «appendicite à
gauche »

Fièvre dans 80% des cas.

Troubles du transit

Syndrome occlusif dans 20% des cas.

Syndrome inflammatoire biologique.

DA du colon droit: clinique peu spécifique, douleur de la fosse iliaque droite
posant le diagnostic différentiel avec la pathologie du carrefour iléocaecale.
IMAGERIE
L’imagerie s’impose pour:

un diagnostic positif de certitude.

Diagnostic de gravité guidant les choix thérapeutiques.

Radiologie interventionnelle: Aspiration/Drainage des
collections.

TDM est l’examen de référence pour affirmer la DA.
- Spécificité de 75 à 100%
- Sensibilité de 70 à 95%

Protocole
-
Acquisition abdominopelvienne
-
Injection de PDC au temps portal (65 à 70 sec après injection)
-
Le balisage digestif par voie basse est préconisé par certaines
équipes, en dehors de signes cliniques de péritonite, du fait de
son aide à l’étude de l’épaississement pariétal, de sa capacité à
déterminer le caractère extradigestif des petites quantités de gaz
visibles en TDM et de la détection de fistules.
DIAGNOSTIC POSITIF:

Signes de DCC

un épaississement de la paroi colique (> 4 mm); cet
épaississement est circonférentiel, symétrique, modéré,
souvent étendu, se raccordant progressivement au colon sain).

présence d’images aériques arrondies développées débordant
la lumière colique , pouvant contenir de l’air ou des matières
fécales correspondant aux diverticules.

Graisse péri colique strictement normale
DIAGNOSTIC POSITIF:

Signes de DA

Signes de DCC: (épaississement pariétal + diverticules); l’absence
de diverticule n’exclut pas le diagnostic.

une densification homogène, parfois très discrète, de la graisse péri
colique

la présence de densités linéaires réalisant un aspect “peigné” de la
graisse péri colique en rapport avec une hyperhémie.

un épaississement ou épanchement au sein de la racine du
mésocôlon

Le diverticule pathologique est parfois spontanément dense, bien
que des diverticules simples puisse apparaître spontanément denses
également.

En cas d’inflammation sévère, la paroi colique peut apparaître
hypodense, notamment la sous-muqueuse, en raison de l’oedème
réactionnel (signe de la cible).

Les anomalies de la graisse péri colique constituent le signe le plus
important car elles sont constamment présentes au cours de la DA.
DIAGNOSTIC DE COMPLICATIONS

Phlegmon: image de densité tissulaire mal circonscrite

Abcès collecté (16 à 35% des DA), à contenu hydrique avec
niveau aérique et/ou multiples bulles d’air, à paroi rehaussée,
pouvant être volumineux et se développer à distance. Décrire la
taille, les rapports et l’accéssibilité à un drainage percutané.

Pneumopéritoine témoignant de la perforation diverticulaire ;
DIAGNOSTIC DE COMPLICATIONS

Fistules diverticulaire. La fistule sigmoïdo-vésicale est la plus
fréquente; le trajet de la fistule colo-vésicale est rarement trouvé, mais
la présence d’air dans la vessie signe quasiment le diagnostic lorsqu’il
s’ associe à des signes de DA sur un portion du colon située au contact
de la paroi vésicale généralement épaissie. Le balisage digestif
s’accompagne d’une opacification vésicale. En dehors de la vessie,
tous les organes voisins du colon peuvent être concernés.

D’autres complications rares (occlusion du grêle, péritonite,
pyléphlébite: thrombose du système veineux porte)
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La TDM, en phase aigue, permet d’éliminer une pathologie extra digestive et
notamment utéro-annexielle, ou appendiculaire en cas de DA du colon droit.

La TDM ne permet pas d’éliminer un cancer colique, associé à une diverticulite,
même si les signes sont en faveur d’une DA:
Un épaississement de la paroi colique s’étendant sur plus de 10 cm,
Épaississement pariétal modéré (<1cm)
Absence d’adénomégalie péri colique
Un raccordement progressif avec la paroi normale
La présence de signes d’infiltration du mésocolon

Aucun de ces signes n’est spécifique; en cas se doute, la DA doit être complétée à
distance de l’épisode aigue par un examen endoscopique lorsque la sigmoïdite a
été traité médicalement.
ÉVALUATION PRONOSTIQUE

Abcès

Gaz ou produit de contraste en situation extra-digestive
→ échec du traitement médical à la phase aiguë (26 vs 4% ;
p<0,0001)
→ risque de récidive plus élevé (36 vs 17%, p<0,0001)
RADIOLOGIE INERVENTIONNELLE

Le rôle thérapeutique de la TDM est réservé au drainage percutané des
collections abdominopelviennes d’origine diverticulaire, associé au
traitement antibiotique à large spectre.

En pratique, le taux de succès du drainage guidé par TDM est de 70%.

Un abcès unique >3cm ne régressant pas malgré une antibiothérapie
adaptée par voie IV est une indication de drainage percutané,

Le drainage n’est pas indiqué en cas de collections multiples ou
complexes ou en cas de péritonite.

Avantage: permettre d’éviter une chirurgie en urgence avec
morbimortalité élevée; la colectomie peut alors être réalisée
secondairement en un temps, sans stomie de protection.
SURVEILLANCE

La TDM est renouvelée en cas d’inefficacité du traitement
médical pour décider d’un geste instrumental de drainage ou
d’une intervention chirurgicale.
CONCLUSION

Toute suspicion clinique de diverticulite colique impose la réalisation rapide
d’un examen TDM qui permettra d’évaluer la gravité de l’atteinte et de guider
le traitement.

L’examen d’imagerie de référence en pathologie diverticulaire du côlon est la
TDM.

Au cours de la diverticulite, les anomalies spécifiques de l’affection sont
péricoliques.

Le drainage radioguidé des abcès pelviens secondaires à la diverticulite facilite
souvent la prise en charge thérapeutique, en évitant une chirurgie en plusieurs
temps.