infections respiratoires

INFECTIONS
RESPIRATOIRES
Gilles Mangiapan. ENKRE, 2007
Développement de germes dans les voies
aériennes et/ou le poumon profond.
On distingue selon le siège de l’infection :
Bronchite : infection trachéo bronchique
isolée
Pneumonie : infection du parenchyme
pulmonaire
Bactériologie
Bactéries
Pneumocoques (Streptococus pneumoniae)
Haemophilus influenzae
Staphylocoque doré (staphylococus aureus)
Legionellose (legionella peumophila)
Germes « atypiques » :
mycoplasme et chlamydiae
Bactéries Gram Négatif (BGN)
Germes anaérobies
Bactériologie
Bactéries
Virus : virus de la grippe, VRS…
Parasite : pneumocystose, hydatidose, anguillulose…
Champignons : Aspergillose, candidose...
Mycobactéries : tuberculose et mycobactérioses non
tuberculeuses.
PNEUMONIE
Contamination par voie aérienne
2 à 10 cas pour 1 000 / an
facteurs de risques : tabac, âge, pathologies sous
jacentes (BPCO…)
Germes :
pneumocoques
hemophilus influenza
Mycoplasma et chlamydia pneumoniae
Staphylocoques, legionelle , BGN...
Pneumonie Franche Lobaire Aiguë
(PFLA) à pneumocoque
Clinique :
Début brutal (en quelques heures)
fièvre élevée, frissons
douleur thoracique à type de point de coté
toux et expectoration « rouillée »
dyspnée
Auscultation : foyer de crépitants, souffle tubaire
Examens complémentaires
Radiographie thoracique : Foyer de
condensation alvéolaire.
NFS : hyperleucocytose
Diagnostic
Clinique, fièvre, radio : suffit au diagnostic
Diagnostic bactériologique : non indispensable
-ECBC : faible spécificité
-Fibroscopie bronchique + prélèvement protégé
-Hémocultures (formes septicémiques)
-sérologie : diagnostic rétrospectif
Formes cliniques
Formes Graves
Toutes pneumonies peut entraîner
une détresse respiratoire aiguë.
Recherche systématique des signes d’IRA : Dyspnée,
agitation, cyanose, tirage sus-claviculaire, polypnée,
tachycardie, hypoxémie (GDS)…
Facteurs de risques de pneumonie grave :
-pneumonie extensive, bilatérale
-septicémie associée (HC+++) : 30% des cas
-terrain sous jacent pathologique : BPCO, IRCO, IC,
diabète, alcoolisme, immunodépression, sujet agé
Score de gravité : score de Fine : permet de prédire la
mortalité selon des critères cliniques et paracliniques.
Formes bactériologiques
Haemophilus : début plus progressif. Survient surtout
chez BPCO
Legionella pneumophila : Legionellose pulmonaire.
Contamination par l’eau et système d’air conditionné.
Parfois nosocomial (HEGP). Souvent grave, mortalité
éleveé. Survient plus fréquemment chez sujet débilité
(Insuffisance cardiaque, immuno déprimé,
alcoolique…).
Staphylocoque : surinfection de virose respiratoire.
Excavations fréquentes
Bacilles Gram Negatif : pneumonies graves,
nécrotiques chez sujet alcooliques
Mycoplasme et chlamydia : toux importante, opacités
moins nettes.
Traitement
Antibiothérapie : par voie orale ou parentérale (selon la
gravité)
Amoxicilline (clamoxyl…) : actif sur le pneumocoque.
En première intention en l’absence de terrain
pathologique sous jacent.
Association Amoxicilline + Acide Clavulanique
(augmentin, ciblor…) : actif sur pneumocoque,
staphylocoque hemophilus, BGN. En première
intention en cas de terrain pathologique sous jacent.
Macrolide (erythromycine, rovamycine, …) : actif sur
germes atypiques (chlamydia et mycoplasme) et sur
legionella.
Nouvelle quinolone (TAVANIC) : alternative à
l’augmentin
Dans les formes graves : AUGMENTIN + ERYTHRO :
spectre large.
Hospitalisation :
si facteurs de risques ( score de Fine)
ou formes graves
Autres : traitements symptomatiques de l’IRA
(O2, ventilation assistée). Traitement d’un
choc septique associé ( drogues vasoactives)
Déclaration obligatoire des légionellose
Evolution
Le plus souvent favorable :
défervescence thermique en 24 à 48h.
Amélioration radiologique plus lente (en 7 à 15 jours).
Traitement antibiotique 10 à 15 jours.
Complication :
Détresse respiratoire aiguë
Choc Septique
Pleurésie para pneumonique : fréquente :
responsable d’une fièvre persistante. Diagnostic par
radiographie thoracique et ponction pleurale. Nécessite
parfois un drainage thoracique.
Fièvre persistante : antibiotique non adapté (germes
différents), foyer infectieux non contrôlé (pleurésie),
mauvaise observance du traitement, alergie aux
antibiotiques.
BRONCHITE
Epidémiologie
Infection respiratoire la plus fréquente.
Le plus souvent d’origine virale et associée à une
infection des VAS.
Présentation habituelle
Toux et expectorations sales
Fièvre modérée (<38,5°C)
Auscultation râles bronchiques diffus
Radio (non indispensables) : normale
Evolution simple en 3 à 7 jours sous traitement
symptomatique (antitussif)
Pas d’antibiotique chez sujet jeune sans facteurs de
risques.
Formes compliquées :
En fonction du terrain : BPCO et IRCO
Surinfection bactérienne fréquente : nécessité d’un
traitement antibiotique
Risque de décompensation de l’IRCO (recherche de
signes d’IRA )
PNEUMONIES
NOSOCOMIALES
Pneumonie survenant au moins 72 heures après
l’admission à l’hôpital
Liée à une contamination intrahospitalière
1ere cause de décès par infection nosocomiale
Incidence
1 à 35 %
10 % en réanimation
1,6% en chirurgie
0,3% en médecine
Bactériologie
Bactéries +++, avant tout bacilles Gram négatif
(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter,
Klebsiella, E coli..), Staphylococcus
Problème de Résistance
Quelques virus chez l’enfant : VRS, Influenza A,
adénovirus
Aspergillus et candida concernent les sujets
immunodéprimés
Mécanisme
Contamination par le PERSONNEL SOIGNANT
(mains, stéthoscope, instrument souillés…)
Facteurs favorisants :
Troubles de la vidange gastrique,
antisécrétoires,
décubitus dorsal,
altération du réflexe de toux,
troubles de déglutition ou de la vigilance.
Contamination par voie lymphatique ou hématogène est
possible mais plus rare (infection sur KT)
Facteurs de risque
BPCO
Age >70 ans
Immunodépression
troubles de la vigilance
détresse respiratoire aiguë
intubation
utilisation de médicaments antisécétoires
gastrique
Diagnostic
Repose sur un « Faisceau d’arguments »
Diagnostic « facile » :
patient hospitalisé depuis au moins 72 H, non intubé,
sans antécédents : fièvre, hyperleucocytose, signes
respiratoires, nouvel infiltrat radiologique
Diagnostic plus difficile : patient intubé ventilé,
antécédents de maladies respiratoires,
immunodépression, autres pathologies pulmonaires
nécessité de prélèvements bactériologiques
Diagnostic microbiologique
Hémocultures
Ponction d’un liquide pleural
ECBC : que pour les bactéries non contaminantes des
voies aériennes BK et légionelle
fibroscopie bronchique : Brosse bronchique protégée et
LBA
Evolution
Mortalité estimée 20 à 50 % chez les patients ventilés
1ere cause de décès par infection nosocomiale
Traitement
Antibiothérapie probabiliste puis adaptée aux
résultats des prélèvements bactériologiques.
Traitement parfois difficile sur des bactéries
multirésistantes (pression de sélection
d’antibiothérapie préalable)
Débutée d’autant plus rapidement qu’il existe
des signes de gravité, des signes de choc.
Prévention
La gravité de ses infections justifie des mesures
de préventions
-identification des sources de contaminations
-interruption de la transmission des germes
entre le personnel et le malade
-réduction de la colonisation des patients
Règles d’hygiènes ++++ et d’asepsies
Utilisation raisonnée des antibiotiques
ABCES DU POUMON
Définition
Foyer de suppuration collectée dans une cavité
néoformée creusée dans le parenchyme pulmonaire
Rare chez le sujet sain
Grave car survient sur un terrain prédisposé, affaibli
Une affection maligne sous jacente est parfois présente
Germes responsables
Tous ceux qui induisent une pneumonie peuvent
induirent un abcès du poumon. :
Pneumocoques, staphylocoques, klebsiella
pneumoniae, streptocoques etc..
Rôle des bactéries anaérobies +++
Fusobacterium, peptostreptococcus et bactéroïdes
Facteurs favorisants
-toutes circonstances altérant le niveau de vigilance
AVC, ivresse aiguë, overdose, anesthésie générale
-mauvais états bucco-dentaire
-cause locale (tumeur bronchique et œsophagienne,
DDB)
-altérations des défenses générales : alcoolisme,
immunodépression, diabète
Ces facteurs sont souvent associés
Forme clinique habituelle
Clinique
Début insidieux, sub aigu.
Signes généraux : altération de l’état général (asthénie,
anorexie, amaigrissement)
Fièvre frissons. Parfois toux et douleurs thoraciques.
Parfois sueurs
Puis expectorations sales, odeur nauséabonde de
l’haleine. Hémoptysie possible
Altération franche de l’état général
Examen clinique : souvent normal en dehors de
mauvais état bucodentaire
Examens complémentaires
Radiographie du thorax : Image hydroaérique :
image claire ovalaire ou arrondie avec un
niveau liquide horizontal dans une zone de
condensation.
NFS : Hyperleucocytose franche (PNN).
Syndrome inflammatoire
radio
tdm
Diagnostic différentiel
Tuberculose
Cancer nécrosé
Aspergillome
Evolution
Habituellement favorable sous traitement
Torpide sous traitement antibiotique inadapté
Complications : hémoptysies, pyopneumothorax,
suppurations réfractaires, DDB
Traitement
Antibiothérapie prolongée (30 à 45 jours)
Kinésithérapie respiratoire
Recherche et traitement de la cause favorisante :
-foyer infectieux dentaire
-cancer bronchique (fibroscopie obligatoire)
INFECTIONS PULMONAIRES
MYCOTIQUES
Mycoses = champignons
Caractère opportuniste +++
L’incidence augmente avec la multiplication de
situations d’immunodépression
Aspergillus
Candida
Cryptococcus, Histoplasma
Aspergillus
Aspergillome
développement d’un amas de filaments mycéliens
dans une cavité pré existante (caverneséquellaire de
tuberculose ou de sarcoïdose…)
Découvert lors surveillance d’une caverne ou révélé
par hémoptysies +++
Radio et scanner aspect évocateur : « image en
grelot »
Diagnostic mise en évidence de l’aspergillus : culture
des prélèvements respiratoires et sérologies
Traitement : chirurgical et antifongique
TDM
Aspergillose semi invasive :
pneumonie excavée
Immunodépression modérée
Aspergillose invasive :
nodules multiples, diffusion hématogène
Immunodépression grave
Cryptococcose
Cryptococcus neoformans
Déjections de pigeons +++
Infection acquise par voie aérienne
Petit infiltrat asymptomatique et d’évolution spontanée
vers la guérison chez le sujet sain.
Maladie disséminée chez l’immunodéprimé : VIH+++
(cerveau…)
Traitement : Amphotéricine B, Fluconazole
INFECTION PULMONAIRE
PARASITAIRE
Pneumocystose
Hydatidose
Pneumocystose
Infection opportuniste due à pneumocystis carinii
SIDA +++
Début insidieux
Dyspnée ->Détresse respiratoire
Syndrome interstitiel
Fibro et LBA : kyste de PCP
Mortel si diagnostic tardif
Traitement : Bactrim et Trt symptomatique de l’IRA
Traitement préventif chez ID profond
Hydatidose
Echinococcus granulosus