Indiquez quelles sont les structures anatomiques désignées de 1 à
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QUESTION 1 16 Points En dehors de l’embolie pulmonaire, quelle(s) anomalie(s) constatez-vous sur la coupe de l’angioscanner ? Indiquez quelles sont les structures anatomiques désignées de 1 à 4. Dans quelle artère se trouve l’embolie pulmonaire ? 2 1 3 4 16 Points QUESTION 1 Pleurésie droite 2 De moyenne abondance 2 1 : aorte ascendante 2 2 : artère pulmonaire 2 3 : oreillette gauche 4 4 : aorte descendante 2 EP lobaire inférieure gauche 2 Total: 16/100 QUESTION 2 10 Points Quelles sont les trois dispositions thérapeutiques que vous devez prendre avant l’intervention chirurgicale ? 10 Points QUESTION 2 Arrêt de l’HBPM 2 Arrêt de l’aspirine 2 Pose d’un filtre cave 4 Temporaire/optionnel 2 Total: 26/100 Filtre cave optionnel ALN Gunther tulip OPTEASE Recovery (RNF) Filtre cave optionnel Filtre cave: Indications actuelles L’insertion d’un filtre cave n’est pas recommandée de façon systématique chez des patients ayant une TVP proximale, avec ou sans embolies pulmonaires (Grade B). L’insertion d’un filtre cave est suggérée : - chez les patients ayant une contre-indication au traitement anticoagulant ou ayant récidivé sous traitement bien conduit (Accord professionnel) ; - dans les suites d’une embolectomie pour embolie aiguë massive (Accord professionnel). Mismetti P et al RBPC 2009 (http://www.afssaps.fr). Filtre cave: risque-bénéfice • • • • Période initiale: risque de récidive le plus élevé Cancer Chirurgie La présence d’une TVP augmente le risque de récidive, mais le filtre reste indiqué même en l’absence de TVP • Complications du filtre: 2-5% QUESTION 3 8 Points Quelle est votre prescription vis-à-vis du traitement anticoagulant pour ce jour-là ? QUESTION 3 8 Points INR = 2,2 après deux prises Arrêt de la coumadine/1 mg accepté 4 Poursuite de l’HBPM 4 Total: 34/100 Relai HBPM-AVK • Pas de dose de charge: coumadine 5-10 mg (≤ 5 mg si âge >70 ans) • Au moins 5 jours avec les deux molécules • INR après 2 prises Le relais peut être débuté précocement dès le 1er jour de traitement parentéral (Grade A). L’HNF, l’HBPM ou le fondaparinux pourront être arrêtés au bout de 5 jours à condition que deux INR consécutifs à 24 h d’intervalle soient supérieurs à 2 (Grade B). Relai HBPM-AVK • INR après 2 ou 3 prises Relai HBPM-AVK • Temps de Quick sensible à la baisse de 3 facteurs vit-K dépendants: II, VII et X • Effet antithrombotique nécessite la baisse du II • Demi-vie: – VII: 6h – X: 40h – II: 60-72h QUESTION 4 6 Points le malade vous communique par téléphone son INR qui est à 12. La prescription est alors de 2 mg de coumadine. Quelles sont les trois questions que vous devez poser au malade ? 6 Points QUESTION 4 Avez-vous saigné ? 2 Avez-vous changé le reste de votre traitement/ajout d’un médicament ? 2 Quelle dose de coumadine avez-vous prise ? 2 Total: 40/100 Surdosage AVK Interaction? Erreur de dose? Modifications erreurs comprimés-dose? Comprimés sécables Conséquences? Prise en charge QUESTION 5 10 Points Sachant qu’il n’y a pas de symptôme particulier, quelles mesures prenez-vous dans les 24h ? 10 Points QUESTION 5 Arrêt de la coumadine 2 Vitamine K 2 5 mg 2 Par voie orale 2 Contrôle de l’INR le lendemain 2 Total: 50/100 Surdosage asymptomatique AVK Contrôle INR le lendemain Si reste suprathérapeutique: mêmes mesures QUESTION 6 12 Points Deux mois plus tard, une endoscopie bronchique est programmée pour réaliser des biopsies. Décrivez précisément les mesures que vous prenez visà-vis du traitement de l’embolie pulmonaire avant le geste ? 12 Points QUESTION 6 Contrôle de l’INR 7 à 10 jours avant le geste Arrêt coumadine 4-5 jours avant le geste 2 HBPM curative 48h après dernière dose AVK INR 24h avant le geste (objectif < 1,5) 2 Arrêt HBPM 24h avant le geste 2 Reprise HBPM curatif > 6h après le geste 2 2 2 Total: 62/100 AVK et geste invasif programmé Endoscopie bronchique + biopsies: Arrêt AVK AVK et geste invasif programmé AVK et geste invasif programmé *: TVP prox ou EP < 3 mois, MVTE récidivante idiopathique AVK et geste invasif programmé • INR: 7-10J avant l’intervention • Arrêt AVK: 4-5 jours avant • Héparine curative 48h après Previscan ou Coumadine (24h après Sintrom) • INR la veille de l’intervention: objectif < 1,5 • Arrêt héparine HNF: 4-6h avant HBPM: dernière dose 24h avant • Reprise du traitement fonction du geste et du risque thromboembolique QUESTION 7 24 Points Deux semaines plus tard survient une hémoptysie de plus de 300 ml, sa tolérance hémodynamique est bonne, la fréquence respiratoire est à 28 cycles par minute, la SaO2 est à 92% sous 6 litres d’oxygène. Quel est votre prise en charge dans les 24 premières heures ? 24 Points QUESTION 7 Hospitalisation 2 Réanimation 2 2 voies veineuses 2 Arrêt de la coumadine 2 INR 2 Vitamine K : 10 mg 2 CPP : 25 UI/kg 4 Contrôle INR à 30 minutes 2 Scanner thoracique 2 Artério-embolisation des artères bronchiques 4 Si glypressine 0 à la question Total: 86/100 Hémorragie sous AVK Critères de gravité : • hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ; • instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc ; • nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie ; • nécessité de transfusion de culots globulaires ; • localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple : hémorragie intracrânienne et intraspinale, intraoculaire et rétroorbitaire, hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde, hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge, hémorragie digestive aiguë, hémarthrose. Hémorragie grave sous AVK PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE QUESTION 8 14 Points L’hémoptysie a été jugulée, la chimiothérapie est poursuivie. Décrivez précisément votre prise en charge ultérieure de l’embolie pulmonaire. 14 Points QUESTION 8 Reprise du traitement anticoagulant 4 après contrôle de l’hémoptysie 2 HBPM 4 Dose curative 2 Jusqu’à guérison du cancer 2 Total: 100/100 MVTE et cancer MVTE et cancer Devant une MTEV confirmée objectivement survenant au cours d’un cancer, une HBPM en relais du traitement initial est recommandée (Grade A). La posologie de daltéparine est de 200 UI/kg 1x/j pendant 1 mois, suivie de 150 UI/Kg 1x/j (niveau de preuve 1). En alternative à la daltéparine, l’emploi de la tinzaparine (175 UI/Kg 1x/j) ou de l’enoxaparine (150 UI/kg 1x/j) est recommandé (niveau de preuve 2). MVTE et cancer En cas de thrombopénie survenant au décours d’une chimiothérapie (plaquettes < 50 G/L), il est recommandé d’interrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes est à nouveau supérieure à cette valeur (Accord professionnel). MVTE et cancer La durée du traitement par HBPM doit idéalement être de 3 à 6 mois en fonction de la tolérance et de l’évolution du cancer ainsi que des modifications de son traitement. Au delà de 6 mois, si le traitement anticoagulant est nécessaire : - si le cancer est toujours traité et si le patient tolère le traitement héparinique, il est recommandé de poursuivre les HBPM ; - si le cancer n’est plus traité ou si le patient ne tolère plus les HBPM, il est recommandé d’instaurer un relais par AVK (Accord professionnel).
