l`iode

GENERALITES SUR
LA THYROÏDE
ANATOMIE
Glande de 30g
2 lobes latéraux
5 cm maxi de hauteur
Isthme central
PHYSIOLOGIE
cellule thyroïdienne
alimentation
désiodation
périphérique
IODE
Thyroglobuline
MIT + DIT
DIT + DIT
T3
T4
Mono Iodo Tyrosine
Di Iodo Tyrosine
PHYSIOLOGIE
Régulation par la TSH hypophysaire (rétrocontrôles)
passage des hormones dans la circulation

action dans les tissus cibles

dégradation dans le foie et le rein

recyclage de l’iode
recapté par thyroïde
élimination urinaire
PHYSIOLOGIE
 thermogenèse
tube digestif
(accélération transit)
 hématopoïèse
hormones
thyroïdiennes
muscle
 synthèse protéique
 lipogénèse
vaisseaux
cœur
(tachycardie)
(rigidité)
PHYSIOLOGIE
 thermogenèse
tube digestif
(accélération transit)
muscle
HYPOPHYSE
 hématopoïèse
hormones
thyroïdiennes
 synthèse protéique
 lipogénèse
-
vaisseaux
cœur
(tachycardie)
(rigidité)
PATHOLOGIE THYROÏDIENNE
ANATOMIQUE
F
O
N
C
T
I
O
N
N
E
L
L
E
volume
fonction
Hypothyroïdie
Normal
Hyperthyroïdie
Normal
Augmenté
homogène
Nodulaire
PATHOLOGIE
ANATOMIQUE
DE LA THYROÏDE
GOITRES et NODULES
GOITRES et NODULES
Augmentation globale ou localisée du volume de la thyroïde
Taille normale : 50 x 30 x 20 mm
homogène
hétérogène
goître
nodule(s)
unique
multiples
goître multinodulaire
GOITRES et NODULES
Clinique
Interrogatoire
ATCD personnels (irradiation cervicale, surcharge en iode)
ATCD familiaux (ethnie, maladies thyroïdiennes, …)
Apparition, évolution
Examen
Palpation
Aires ganglionnaires
Signes de dysthyroïdie
Etat général
hypothyroïdie ?
hyperthyroïdie ?
GOITRES et NODULES
Clinique
GOITRES et NODULES
Examens complémentaires
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
(TSH )
(TSH )
Dosage des anticorps
anti thyroperoxydase (TPO)
et anti thyroglobuline
Dosage des anticorps
anti récepteurs de la TSH
scintigraphie à l’iode
En 1° intention
dosage de TSH
échographie thyroïdienne
nodule > 10mm
cytoponction +/- sous écho
examen anapath
(TRAK)
GOITRES et NODULES
Bilan thyroïdien normal
GOITRES et NODULES
Bilan thyroïdien normal
Goître volumineux compressif
Nodule dur
Goître ferme
Goître douloureux
Sd infectieux
SINON…
cancer *
thyroïdite de Hashimoto *
thyroïdite de De Quervain *
goître simple
* cf
GOÎTRE SIMPLE
Carence en iode
Facteurs alimentaires
GOÎTRE SIMPLE
Génétique
Carence en iode
Facteurs alimentaires
GOÎTRE SIMPLE
Modeste
(P2 de pouce)
écho + TSH
surveillance simple
Génétique
Carence en iode
Facteurs alimentaires
GOÎTRE SIMPLE
Modeste
(P2 de pouce)
écho + TSH
surveillance simple
Modéré
(visible, < balle de tennis)
écho + TSH
anticorps
surveillance
Génétique
Carence en iode
Facteurs alimentaires
Génétique
GOÎTRE SIMPLE
Modeste
(P2 de pouce)
écho + TSH
surveillance simple
Modéré
(visible, < balle de tennis)
écho + TSH
anticorps
surveillance
Volumineux
compression ?
Carence en iode
Facteurs alimentaires
Génétique
GOÎTRE SIMPLE
Modeste
(P2 de pouce)
Plongeant
(extr. inf. endothoracique)
écho + TSH
surveillance simple
Modéré
(visible, < balle de tennis)
écho + TSH
anticorps
surveillance
radio cou + scanner
chir ?
Volumineux
compression ?
GOITRES
Traitements
Traitement de l’hypothyroïdie ou de l’hyperthyroïdie
Traitement par les hormones thyroïdiennes
Traitement chirurgical si compression
NODULES
NODULES
Généralités
4 à 7 % de population générale
âge
sexe féminin
carence iodée
+ + ne pas passer à côté du cancer + +
MAIS
90% des nodules sont bénins  ne pas opérer systématiquement !!
NODULES
Etiologies
nodules non tumoraux
hyperplasie
thyroïdites
granulomes
tumeurs bénignes
non fonctionnelles
fonctionnelles
tumeurs malignes
adénomes
kystes
adénomes
cancers différenciés
qs
cancers médullaires
cancers anaplasiques
lymphome
métastase thyroïdienne (rare)

NODULES
Pronostic

Mauvais pronostic
sexe masculin
âges extrêmes (< 20 ou > 60 ans)
ATCD personnel d’irradiation
ATCD familial de cancer médullaire thyroïdien (CMT)
nodule dur, fixé, irrégulier, > 3cm
adénopathies arrondies et dures
compression
euthyroïdien
solide et irrégulier à l ’échographie
froid à la scintigraphie
NODULES FROIDS
NODULES
Pronostic


Bon pronostic
hyperthyroïdie
apparition brutale
nodule rond, élastique, sensible
syndrome infectieux
NODULES
Traitement
Cas particulier de l’hyperthyroïdie
Traitement médical
pas d’hormones thyroïdiennes
alcoolisation du nodule ?
Traitement chirurgical
si taille > 30 mm
si cytoponction douteuse
si cancer à la cytoponction
THYROÏDITES
Thyroïdite de De Quervain
“Grippe” de la thyroïde
douleurs cervicales
syndrome grippal
palpation thyroïdienne très douloureuse
syndrome inflammatoire biologique
possible hyperthyroïdie transitoire
échographie sans intérêt
scintigraphie blanche
traitement par anti inflammatoires ou corticoïdes
guérison
Au diagnostic
6 mois plus tard
Thyroïdite de Hashimoto
Maladie auto immune de la thyroïde
goître ferme ou nodule isolé ou goître multinodulaire
possible hypo > hyperthyroïdie clinique
hypo >> hyperthyroïdie transitoire
auto Ac anti TPO et anti thyroglobuline ++
échographie assez systématique
scintigraphie sans intérêt
traitement substitutif si hypothyroïdie
phases évolutives
hyperT - euT - hypoT définitive
PATHOLOGIE
FONCTIONNELLE
DE LA THYROÏDE
• HYPERTHYROÏDIE
• HYPOTHYROÏDIE
HYPERTHYROÏDIE
DEFINITION
Excès non freinable d’hormones thyroïdiennes
TSH 
FT4 
TSH 
0
Adénome thyréotrope
( = hypophysaire à TSH)
Hyperthyroïdie
périphérique
DEFINITION
Excès non freinable d’hormones thyroïdiennes
TSH 
FT4 
TSH 
0
Adénome thyréotrope
( = EXCEPTIONNEL
hypophysaire à TSH)
Hyperthyroïdie
périphérique
CLINIQUE
Prise de médicaments iodés ?
ATCD d’injection d’iode ?
Signes généraux
asthénie, perte de poids
bouffées de chaleur
sueurs, thermophobie
Neuropsy
Cardiovasculaires
palpitations, dyspnée, angor
tachycardie, troubles du rythme
crampes
tremblement généralisé
réflexes très vifs
insomnie, excitabilité, anxiété, …
Digestifs
diarrhées
transit accéléré
polyphagie
EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1)
HORMONOLOGIE
FT4 (T4 libre) et FT3 
TSH us (ultrasensible) 
Iodurie des 24 h ?
Anticorps récepteurs de la TSH ?
RETENTISSEMENT BIOLOGIQUE
 cholestérol
 glycémie
 calcémie
leucopénie à la NFS
EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)
MORPHOLOGIE DE LA THYROÏDE
échographie
goître ? nodules ? gg ?
échogénicité ?
FONCTIONNEMENT THYROÏDIEN
scintigraphie à l’iode 123 ou 131
captation d’iode = zones fonctionnelles
contre indiquée si grossesse/allaitement
inutile si surcharge iodée
Maladie de Basedow
CLINIQUE
BIOLOGIE
goître homogène, vasculaire
thrill, souffle
atteinte ophtalmique (exophtalmie)
anticorps anti récepteur de la TSH (TRAK)
MORPHOLOGIE
échographie goître homogène (pfs nodules)
scintigraphie hyperfixation globale assez homogène
TRAITEMENT
1) antithyroïdiens de synthèse pendant 18 mois
(NEOMERCAZOLE°, PTU°, BASDENE°)
2) thyroïdectomie totale
iode radioactif
si rechute
exophtalmie
BASEDOW
goître homogène
Adénome toxique
CLINIQUE
BIOLOGIE
nodule isolé
possible palpation normale
pas de spécificité
MORPHOLOGIE
échographie
nodule individualisable
tissulaire, homogène, bien limité
scintigraphie
nodule fixant extinctif
TRAITEMENT
préparation médicale
chirurgie (ablation du nodule toxique)
Goître multinodulaire toxique
CLINIQUE
BIOLOGIE
thyroïde hétérogène
possible palpation des nodules
pas de spécificité
MORPHOLOGIE
échographie
caractérisation des nodules
nombre, consistance, taille, ...
scintigraphie
nodules hypo, iso ou hyperfixants
TRAITEMENT
préparation médicale
thyroïdectomie totale
NE PAS OUBLIER …
scintigraphie blanche
 iodurie des 24 h
hyperthyroïdie induite par l’iode
hyperthyroïdie factice
thyroïdite de De Quervain
Hashimoto
thyroïdite du post partum
scintigraphie blanche
contexte psychologique
(qs)
après accouchement
auto anticorps
+
NODULE EXTINCTIF
=
ADENOME TOXIQUE
NODULES CHAUDS
plutôt hypofixant
plutôt hyperfixant
GOITRES MULTINODULAIRES
HYPOTHYROÏDIE
DEFINITION
Insuffisance en hormones thyroïdiennes
TSH 
FT4 
TSH 
0
Insuffisance thyréotrope
( = carence en TSH)
Hypothyroïdie
périphérique
CLINIQUE
Signes généraux
asthénie, pâleur
prise de poids
bouffissure généralisée
frilosité
peau sèche
chute cheveux et poils
voix rauque
Cardiovasculaires
bradycardie
péricardite
angor
Neuropsy
ralentissement psychique
ralentissement moteur
canal carpien
Digestifs
constipation
Endocriniens
troubles des règles
galactorrhée
Bouffissure du visage
Oedème des paupières
HYPOTHYROÏDIE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1)
HORMONOLOGIE
FT4 (T4 libre) 
TSH us (ultrasensible) 
RETENTISSEMENT BIOLOGIQUE
anémie
 cholestérol
 transaminases et CPK
EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)
MORPHOLOGIE DE LA THYROÏDE
échographie
goître ? nodules ? gg ?
échogénicité ?
FONCTIONNEMENT THYROÏDIEN
scintigraphie à l’iode 123 ou 131
=
aucun intérêt
ETIOLOGIES
Thyroïdite de Hashimoto + +
Iatrogène
(post opératoire ou post iode radioactif)
Médicaments
(lithium, iode, …)
Maladies génétiques
Agénésie thyroïdienne (enfance)
TRAITEMENT
Substitutif
A vie
L thyroxine (LEVOTHYROX°)
1 prise unique
A JEÛN
A DISTANCE DES AUTRES TTT
POSOLOGIE
Par paliers si sujet âgé et/ou cardiaque ou coronarien connu
ATTENDRE 6 SEMAINES APRES MODIFICATION DOSE
POUR CONTRÔLE DE TSH
PATHOLOGIE THYROÏDIENNE
volume
fonction
Hypothyroïdie
Normal
Hashimoto
médicaments
Normal
Hyperthyroïdie
Basedow
thyroïdite
Augmenté
homogène
Nodulaire
Hashimoto
Hashimoto
goître
simple
nodule(s)
cancer
Basedow
thyroïdite
adénome toxique
GMN toxique
thyroïdite
Basedow + nodules