Expériences de Fonds d`Assistance Médicale au Mali

Expériences de Fonds d’Assistance
Médicale au Mali (FAM)
Et leçons à tirer d’autres expériences au Cambodge et Laos
Jean-Marc Thomé
Economie & Financement de santé
Cambodge-Laos-Mali
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1. Objectifs de la présentation
• Montrer les difficultés dans la mise en
place de FAM locaux au Mali
• Tirer des leçons d’autres expériences
(Cambodge et Laos)
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2. Contexte
• Pauvreté au Mali
– 72% population vivant avec moins d’1$/jour (sur base 1990-2001,
rapport sur le Développement humain PNUD)
– «Pauvreté» 63,8% et «extrême pauvreté» 21% (CSLP Mali, 2002)
• Mode de paiement habituel au Mali
–
–
–
–
–
Système d’assurance encore limité (mutuelles, AMO)
Paiement du médicament à l’unité (FRME) + « ticket » par acte
Existence de paiements inofficiels
Traditions de paiements différés, passe-droits
Secteur privé modéré mais grandissant surtout à Bamako
• Services sociaux attachés aux services sanitaires dans
chaque district
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2. Contexte (suite)
Hôpital district Sélingué (72.000): FAM 01/2001
Hôpital district Bougouni (330.000): FAM 09/2003
Réforme dans la gestion (transparence, subsides
extérieurs aux résultats, gestion participative, contrat, motivation)
Forfait à l’hospitalisation (diminue prix pour patient)
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3. Pourquoi un FAM ?
• Echec des systèmes d’exemption existants
– Certificats d’indigents non appliqués car ils
engagent les mairies à payer
– Exemptions écoliers, pers. âgées, personnel pour les
actes médicaux mais pas les médicaments
• Mesure accompagnatrice nécessaire de la
mise en place de la réforme pour limiter
l’exclusion aux soins
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4. Principes du FAM (Sélingué-Bougouni)
Malgré les expériences positives connues du Cambodge, d’autres principes
ont été adoptés. MSF/L a initié mais l’appui technique a été très limité
•
Bénéficiaires
–
–
•
Services fournis
–
–
–
•
Indigents
(plus facile à déterminer et beaucoup de pauvres)
Crédits aux personnes pauvres (réponse à l’incapacité
temporaire & nécessaire avec les forfaits)
Paiement des frais médicaux à l’hôpital
Transport en cas de référence des CS ou d’évacuation
Autres services (nourriture, hygiène)
Critères d’exemption
–
Basé sur outils nationaux des services sociaux (pas de réels critères)
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4. Principes du FAM (Sélingué-Bougouni)
• Gestion du FAM
– Service social et comptabilité hôpital (Sélingué)
– Comité de gestion FAM et service social (Bougouni)
(Service social incontournable. Peu de confiance dans les ONG
locales. Volonté de rester dans le service public)
• Financement du fonds
– Co-financement: Communes&caritatif 25%-Hôpital 25%–MSF 50%
(volonté d’éviter la dépendance maximale de l’extérieur)
– Préfinancement sur base de prévisions de prises en charge
(peu de confiance dans paiement par remboursement des
communes)
– Pas de financement spécifique du fonctionnement
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5. Résultats actuels
Des résultats assez limités jusqu’à présent !
• 2% des hospitalisés (versus 21% de la population extrêment pauvre)
• Bénéficiaires sont avant tout des personnes à court
d’argent (cible indigents  crédits non ciblés rarement
remboursés).
• Montant moyen de prise en charge 14.000 FCFA (~27$)
• Gestion acceptable par le service social à Sélingué mais
pressions du comité de gestion sur le service social pour
prendre en charge des non-pauvres à Bougouni
• Intérêt à tous les niveaux (national, communes, hôpitaux)
• Contribution limitée des financeurs (communes & MSF)
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6. Pourquoi des résultats limités ?
Exemption à
posteriori, pas de
critère, pressions,
pas budgets de
fonctionnement
Peur des
profiteurs qui
« bouffent » le
fonds de
l'extérieur
Volonté de cofinancement
communauté et
pas dépendance
de l’extérieur
Info
Définition de Pré-financement limité
limitée
l’indigent
& incertitude sur
Incertitude restrictive
permanence du Fonds
Facteurs
exogènes
2% des
hospitalisés
pris en charge
Beaucoup de
patients
paient les
forfaits à la
sortie
Pas de politique de
recouvrement mais
volonté de limiter
crédits hôpital
Surtout des
patients à
court d’argent
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7. Leçons d’autres expériences
• Le FAM peut réellement améliorer l’accès pour les
pauvres (Sotnikum 30-40% hospitalisés réellement pauvres pris en
charge versus 40% population sous le seuil pauvreté)
• La gestion par contrat avec une ONG locale permet
une prise en charge pro-active sans abus (expertise,
motivation, compétition) et est un canal idéal coûtefficace pour des financeurs externes dans le CSLP
(Sotnikum, Thmar Pouk)
• La gestion par un organe communautaire de base
reconnu hors de toute pression peut assurer la bonne
définition à priori, assurer l’appropriation et limiter
les coûts (Kirivong, Pagode & Mauritanie Sud, Imam )
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7. Leçons d’autres expériences (Suite)
• Le FAM peut être un dernier recours pour une
ONG d’atteindre réellement des populations
pauvres dans des pays « totalitaires » (Nambak, Laos)
• Le FAM peut semble-t-il être couplé à une
assurance santé communautaire locale (Nambak, Laos)
• Les FAM ont jusqu’à présent été mis en place dans
des structures de santé « réformées » et bénéficiant
d’un appui extérieur. (Cambodge, Laos, Mali)
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8. Défis à relever par les FAM au Mali
• Assurer les compétences et la mise hors
pression des gestionnaires du FAM (grilles avec
critères, frais de fonctionnement pour suivi, motivation)
• Passer progressivement à l’exemption à priori
par les communes 100%
100%
NON-PAUVRES
• Mieux connaître
la distribution :
NON-PAUVRES
72%
64%
PAUVRES
5%
?
FAM
INDIGENTS
PAUVRES
21%
5%
EXTREMEPAUVRES
INDIGENTS
• Définir plus clairement les bénéficiaires ciblés:
uniquement indigents ou très pauvres? Crédits ou non?
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8. Défis à relever par les FAM au Mali
• Trouver une réelle stratégie pour recouvrer les
crédits aux forfaits et faire payer plus à l’entrée.
• Assurer la permanence du financement
(Estil possible d’assurer un financement avant tout communautaire,
d’éviter financement excessif de l’aide extérieure et d’assurer une
réelle accessibilité pour les très pauvres ?)
• Liens avec la mise en place du FAM national
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Informations complémentaires
• Plusieurs publications récentes sur l’expérience
du Cambodge.
• Website de l’IMT Anvers dédié à cette
problématique:
– http://www.itg.be/socialassistanceforhealth/