INSUFFISANCE CARDIAQUE (DYSFONCTION SYSTOLIQUE) Thérapie Optimale 2004 Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP(C), MÉDECINE INTERNE Insuffisance cardiaque Dysf Systolique Dysf Diastolique Étiologie: IC - HTA - Valves Ischémie Cardiopathie Hypertrophique Symptomes : Dyspnée,Fatigue Dyspnée Signes: Congestion G et D Congestion G et D Cardiomégalie Écho: B3 Petit cœur B4 Fr Éjection E/A <1 Dilatation VG HVG concentrique Dysfonction systolique: Rx Non pharmacologique MESURE DES INGESTATS PESÉE QUOTIDIENNE CONCEPT: PATIENT PESÉ LASIX PULSÉ Dysfonction systolique: Rx pharmacologique Qualité de vie: DIGOXIN – DIURÉTIQUES Durée de vie: Anti-«Neurohormones» Aldactone IECA BÊTA - BLOQUEURS Dysfonction Systolique: Rx Pharmacologique ÉVITER BCC sauf : AMLODIPINE «Étude Praise» ANTI ARYTHMIQUES sauf : Cordarone Dysfonction systolique: Rx pharmacologique Digoxin + Qualité de vie ± Durée de vie Traitement adjuvant 2ieme ligne: Classes III-IV Dysfonction systolique: Rx pharmacologique DIURÉRIQUES (anse) + Qualité de vie NEUTRE Durée de vie Dosage fixe Potentialise effets secondaires IECA: IR - TA Dosage pulsé Élimine rétention H2O précédant décompensation Patient pesé Lasix pulsé Dysfonction systolique: Rx pharmacologique Aldactone + Qualité de vie + Durée de vie (Étude RALES) UTILISER Classes fonctionnelles III - IV (ALDACTONE 25 mg die) Dysfonction systolique: Rx pharmacologique INHIBITEURS ENZYME CONVERSION + Qualité de vie + Durée de vie DOSAGE MAXIMAL TOLÉRÉ Capt. 150 - Enalapril 20 - Lisinopril 20 - Accupril 40 Ramipril10 - Perindopril 8 (Patient pesé Lasix pulsé) Dysfonction systolique: Rx pharmacologique Bloqueurs Récepteurs Angiotensine (BRA) + Qualité de vie + Durée de vie ALTERNATIVE EFFICACE à IECA LORSQUE NON TOLÉRÉ BRA + IECA ? (CHARM-VALIANT) Recommandations pharmacologiques de la SCC pour IVG Diagnostic précoce de l’IC systolique IECA Intolérance vraie Penser à un BRA Dose cible B- BLOQ. Intolérance vraie Penser à un BRA Dose cible État encore instable ? Non Oui Classe IIIb - IV Spironolactone SCC = Société canadienne de cardiologie Classe II - III Digoxine ± dérivés nitrés (décembre 2002) Poursuivre le traitement Efficacité clinique b-bloqueurs Nombre de patients MERIT-HF 3991 (12 mois) Classes NYHA (%) II=41% III=56% CIBIS-II 2647 (15 mois) III=83% IV=17% US CARVEDILOL Trials (4)* 1094 (6,5mois) II=40% III=60% Rx. dose cible Métroprolol CR/XL 200 mg Résultats mortalité Totale Subite IC** -34% -41% -49% (6,6/4,4%) (2.9/1.5%) -26% (ns) (11/ 7.2%) Bisoprolol -34% -44% 10mg (17,3/11.8%) (6.3/3,6%) hospitalisation Total IC** ND ND -20% -32% (39/33%) (18/12%) (4/3%) Carvédilol -65% -55% -79% -28% -38% 25 bid (7.8/3.2%) (3,8/1,7%) (3,3/o,7%) (19,6/14,1%) (9/6%) •US CARVEDILOL: MOCHA-PRECISE – Mild Heart Failure Carvedilol study (groupe de 4 études) -- Severe Heart Failure Carvedilol study ** ( IC) = Augmentation de l’insuffisance cardiaque Efficacité b-bloqueurs dans insuffisance cardiaque Deux points clés mortalité 36% >> (bBLOQUEUR) mortalité (bBLOQUEUR) mortalité 16% (IECA) s’ajoute mortalité (IECA) Sécurité MERIT-HF CIBIS-II CARVEDILOL placebo métroprolol placebo bisoprolol placebo carvédilol Discontinuation du «adverse events» 15.3% 13,9% 26% 23% 17% 11% Discontinuation pour augmentation d’IC ND ND «Total adverse events»: augmentation d’IC NA NA (p=0,002) 8,9% 12,5% 9,1% 2,3% 1,6% 21% 15% Les bbloqueurs sont très efficaces et très bien tolérés INITIER THÉRAPIE 1. Patients stables 2. Patients euvolémiques 3. Patient pesé lasix pulsé 4. Très petite dose de départ TITRATION: escalier à 4 marches (interval de 2 semaines) 100 bid 25 bid Métoprolol 12.5 bid 2.5 die Bisoprolol 1.25 die 6.25 bid Carvédilol 3.125 bid 50 bid 10 die 5 die 25 bid 12.5 bid Points pratiques: Initiation et tritration • Surveiller gain de poid - Dyspnée • Tritration: interval 2 semaines • Réévaluation après 2 premières marches ajuster • Intolérance habituellement en début Rx