Effets secondaires

Chapitre 20
Psychopharmacologie
OBJECTIFS
1. Antipsychotiques
 Les antipsychotiques se répartissent en
deux classes :
 typiques ou traditionnels ;
 atypiques ou nouveaux.
 L’efficacité des antipsychotiques typiques
est comparable : seul le profil des effets
secondaires permet de faire le choix de la
molécule.
 Les antipsychotiques atypiques (clozapine
[Clozaril], rispéridone [Risperdal]) se
caractérisent par :
 une améliorée des symptômes négatifs ;
 moins d’effets nuisibles sur la cognition ;
 une diminution des effets extrapyramidaux.
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1.1 Indications
 De façon générale, les antipsychotiques bénéficient aux
clients atteints de :
 Psychose ;
 Schizophrénie ;
 Troubles schizo-affectifs ;
 Troubles délirants.
 Les symptômes de la psychose se répartissent en trois
catégories :
 Symptômes positifs ;
 Symptômes négatifs ;
 Symptômes cognitifs.
 L’augmentation de l’activité mentale et physique
s’associe aux symptômes positifs (aug. dopamine).
 Les symptômes négatifs se manifestent par la
diminution de l’activité physique et mentale (dim.
sérotonine et noradrénaline).
 Les symptômes cognitifs résultent de la difficulté à
organiser ses pensées, à assimiler les apprentissages et
réaliser les fonctions d’exécution.
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1.2 Mode d’action
 Les antipsychotiques bloquent les effets de la dopamine
endogène. Il y a donc diminution des symptômes
positifs liés à la psychose (hallucinations, idées
délirantes, etc.).
 La puissance des antipsychotiques dépend de leur
affinité avec les récepteurs de la dopamine de type D2.
 Les antipsychotiques atypiques bloquent les récepteurs
de la dopamine et inhibent le recaptage de la sérotonine
et de la noradrénaline, il y a donc :
 I. Atténuation des symptômes négatifs ;
 Affect plat
 Apathie
 Pauvreté du discours
 Retrait social
 II. Atténuation du syndrome extrapyramidal ;
 Akathisie
 Dyskinésie tardive
 III. Amélioration de la fonction cognitive.
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1.2.1 Mode d’action :
neurotransmission et physiologie
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1.2.1 Mode d’action :
neurotransmission et physiologie (suite)
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1.2.2 Mode d’action :
autres effets du blocage des récepteurs
dopaminergiques D2
 Les effets secondaires des antipsychotiques résultent
aussi du blocage des récepteurs D2.
 Ces effets secondaires sont :
 Le syndrome parkinsonien
 Bradykinésie ;
 Rigidité ;
 Tremblements.
 Les réactions dystoniques
 spasmes des muscles de la langue ;
 spasmes des muscles des mâchoires ;
 spasmes des muscles des yeux et du cou.
 Le syndrome extrapyramidal
 akathisie ;
 dyskinésie tardive.
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1.3 Toxicité des antipsychotiques
typiques
 Les antipsychotiques de faible puissance provoquent une
sédation et une hypotension.
 Ceux qui de puissance élevée auront tendance à produire
des symptômes extrapyramidaux.
 Les antipsychotiques typiques produisent aussi des effets
anticholinergiques divers :
 sécheresse de la bouche ;
 vision trouble ;
 tachycardie ;
 rétention urinaire et constipation.
 On traite les symptômes extrapyramidaux à l’aide
d’anticholinergiques d’appoint (Kemadrin et Cogentin).
 Voyons maintenant les :
 Effets secondaires extrapyramidaux :
 la dystonie aiguë ;
 le parkinsonisme induit par les neuroleptiques ;
 l’akathisie ;
 la dyskinésie tardive.
 Syndrome malin des neuroleptiques.
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1.3.1 Les symptômes extrapyramidaux
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1.3.2 Le syndrome malin des neuroleptiques
 Le syndrome malin des neuroleptiques constitue une urgence
médicale.
 Il se présente de manière bénigne ou apparaît de façon
fulminante en 48 à 72 heures.
 Touche environ de 0,5 % à 1,4 % de la population sous
antipsychotiques
 Il peut conduire à :
 l’infarctus ;
 l’insuffisance hépatique ;
 la destruction des tissus musculaires (myoglobine et CK) ;
 l’insuffisance rénale.
 Se caractérise par :
 de la rigidité musculaire ;
 de hyperthermie ;
 une altération de la conscience ;
 un dysfonctionnement du système nerveux.
 Les résultats de laboratoire comprennent :
 une leucocytose ;
 une augmentation de la créatine kinase (CK)
 une myoglobinurie.
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1.4
Tableaux et figure complémentaires
 Liste des antipsychotiques
 Effets secondaires associés au blocage des récepteurs
 Éléments de surveillance hématologiques de la
clozapine selon le Réseau d’assistance et de soutien
au Clozaril (RASC)
 Médicaments d’appoints pour traiter les effets
secondaires extrapyramidaux
 Effets secondaires habituels des antipsychotiques
atypiques
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1.4.1 Liste des antipsychotiques
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1.4.2 Effets secondaires associés
au blocage des récepteurs
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1.4.3 Éléments de surveillance hématologiques
de la clozapine selon le Réseau d’assistance et de
soutien au Clozaril (RASC)
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1.4.4 Médicaments d’appoints pour traiter
les effets secondaires extrapyramidaux
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1.4.5 Effets secondaires habituels
des antipsychotiques atypiques
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2. Antidépresseurs
 Molécules indiquées pour soulager les états
dépressifs, les troubles anxieux, le trouble
obsessif-compulsif et certains troubles de
l’alimentation.
 Il existe trois grandes familles d’antidépresseurs :
 Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ;
 Antidépresseurs tricycliques ;
 Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (ISRS).
 Ces molécules agissent de façon plus ou moins
importante sur les neurotransmetteurs suivants :
 La sérotonine ;
 La noradrénaline ;
 La dopamine.
 Les molécules empêchent le recaptage et la
destruction de ces neurotransmetteurs.
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2.1
Mode d’action des antidépresseurs
 Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
 La monoamine oxidase se trouve dans les
neurones présynaptiques du cerveau ; il
s’agit d’une enzyme qui a pour but de
détruire les neurotransmetteurs une fois
leur action complétée.
 Les IMAO empêchent la destruction
métabolique de la noradrénaline, de la
sérotonine et de la dopamine en
neutralisant l’enzyme monoamine oxydase.
 Ces molécules sont peu utilisées
aujourd’hui.
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2.1
Mode d’action des antidépresseurs
 Antidépresseurs tricycliques
 Molécules qui prolongent l’action de la noradrénaline,
de la sérotonine et de la dopamine.
 Ces molécules bloquent le recaptage de ces
neurotransmetteurs.
 Le mécanisme d’action précis n’est pas bien connu.
 Molécules encore utilisées de nos jours, mais le
premier choix revient aux inhibiteurs du recaptage de
la sérotonine.
 Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (ISRS)
 Ces molécules agissent en bloquant le recaptage et la
destruction de la sérotonine (blocage de la pompe à
recaptage).
 Molécules de premier choix pour traiter les états
dépressifs.
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2.2 Réponse à l’antidépresseur
2.3 Antidépresseurs :
classe, posologie et indication
2.4 Temps de réponse
aux antidépresseurs
ATTENTION – ATTENTION - ATTENTION
 Les antidépresseurs provoquent souvent un
regain d’énergie et d’activité physique, mais
l’idéation suicidaire persiste.
 Le client court à ce moment un très grand
risque de passer à l’acte durant la seconde
semaine du traitement.
2.4 Effets secondaires des
antidépresseurs et
interventions de l’infirmière
3. Stabilisateur de l’humeur
 Molécules indiquées pour soulager les
symptômes de la maladie affective bipolaire.
 Il existe deux grandes familles de
stabilisateurs de l’humeur :
 Lithium (sel de lithium) ;
 Anticonvulsivants (Epival et Tegretol).
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3.1 Lithium
 Il s’agit d’un sel ionique du métal alcalin, le
lithium.
 Le lithium est l’un des psychotropes les plus
efficaces dans le traitement du trouble
bipolaire.
 Environ 70 % à 80 % des clients atteints de ce
trouble répondent au lithium à la fois dans le
traitement des crises maniaques aiguës et en
traitement d’entretien.
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3.1.1 Mode d’action
 Le lithium agit sur de nombreux
neurotransmetteurs :
 la dopamine ;
 la noradrénaline ;
 la sérotonine ;
 l’acétylcholine ;
 l’acide gamma-aminobutyrique (GABA).
 Il équilibre les taux de noradrénaline et de
sérotonine dans la région du SNC qui participe aux
réponses émotionnelles.
 Le lithium altère le transport des ions sodium et
potassium a travers la membrane des cellules
nerveuses et musculaires (réduction des influx
nerveux).
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3.1.2 Utilisation clinique et efficacité
 Le lithium se caractérise essentiellement par son index
thérapeutique étroit :
 Il peut entraîner de graves effets toxiques.
 Il commande une surveillance rigoureuse (lithémie).
 La dose d’attaque varie entre 900 et 1 200 mg par jour en
doses fractionnées.
 Les ajustements de la posologie s’effectuent en fonction des
résultats des lithémies (q 12 h).
 La fenêtre thérapeutique du lithium oscille entre 0,5 et 1,2
mEq/L.
 Des taux de 0,8 à 1 mEq/L réduisent les rechutes et les
hospitalisations chez les adultes.
 Les clients âgés répondent à de plus faibles concentrations
(0,4 à 0,6 mEq/l) et sont généralement plus sensibles aux
effets neurotoxiques des posologies plus fortes.
 Dans le traitement de la manie, la réponse initiale au lithium
prend au moins une semaine (association temporaire d’un
antipsychotique).
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3.1.3 Bilan de référence du lithium
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3.1.4 Concentrations de lithium
et effets secondaires
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3.1.5 Lithium :
consommation du sel de table
 Le lithium est excrété par les reins.
 Son élimination dépend directement des facteurs
liés au métabolisme du sodium et de l’eau.
 Un changement dans la consommation de sel qui
agit sur les concentrations de lithium :
 L’augmentation de sel abaisse la concentration du
lithium ;
 La diminution de sel élève les concentrations de lithium.
ATTENTION – ALERTE - ATTENTION
Il faut toujours déterminer s’il y a toxicité du
lithium chez les clients qui deviennent ataxiques,
dysarthriques ou dont l’état mental se modifie.
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3.2 Anticonvulsivants
et maladie affective bipolaire
 Deux anticonvulsivants employés à l’origine
comme antiépileptiques s’utilisent de plus en plus
fréquemment dans les troubles psychiatriques :
 la carbamazépine (Tegretol) ;
 le valproate (Epival).
 Pour le moment, le mode d’action de ces agents
sur la neurobiologie psychiatrique n’est pas
élucidé.
 Le valproate est tératogène et a été associé à la
malformation du tube neural (spina bifida).
L’EPIVAL doit être évité durant la grossesse
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3.2.1 Anticonvulsivants utilisés en psychiatrie
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3.2.2 Anticonvulsivants en psychiatrie :
quelques réserves
 L’emploi des anticonvulsivants en psychiatrie
augmente rapidement.
 La preuve de leur efficacité n’est pas absolue.
 Leurs effets secondaires et leur toxicité ont parfois
de graves conséquences.
 Plusieurs nouveaux anticonvulsivants présentent une
utilité dans le traitement du trouble bipolaire :
 la gabapentine (Neurontin) ;
 le lamotrigine (Lamictal) ;
 le topiramate (Topamax).
 Les essais ouverts et les exposés de cas, la plupart
du temps chez les clients réfractaires aux traitements
habituels, semblent indiquer que certains individus
répondent positivement à ces molécules.
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4. Anxiolytiques et hypnotiques
 Dans ce grand regroupement de molécules,
on retrouve les familles des :
 barbituriques ;
 benzodiazépines
 non barbiturique et non benzodiazépine.
 Pour les besoins de cette leçon, la famille des
benzodiazépines sera présentée avec plus de
détails.
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4.1 Hypnotiques
et agents anxiolytiques
4.2 Benzodiazépines :
certaines indications
 Il s’agit d’une des classes de médicaments les plus
consommées de toute la médecine.
 Elles comportent de nombreuses indications :
 soulager l’anxiété préopératoire ;
 provoquer la sédation ;
 relaxant des muscles squelettiques (myorelaxant) ;
 soigner l’état de mal épileptique (i.v. de Valium).
 À titre d’hypnotiques les benzodiazépines s’emploient
pour traiter l’insomnie et les troubles anxieux.
 Le clonazépam (Rivotril) a été employé avec un certain
succès dans le traitement du trouble bipolaire et en
association avec le lithium chez les clients partiellement
réfractaires.
 L’akathisie répond assez bien aux benzodiazépines.
 Le chlordiazépoxide (Librium) soulage les symptômes
aigus du sevrage alcoolique.
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4.3 Benzodiazépines :
mécanisme d’action
 Le GABA est le principal neurotransmetteur
inhibiteur du cerveau.
 Les récepteurs (GABA) qualifiés de
neurotransmetteurs des benzodiazépines
servent de portes aux ions chlorure.
 Le GABA ouvre ces canaux ioniques au
chlorure dans les neurones.
 Il se produit alors une hyperpolarisation du
neurone et une réduction la vitesse de
décharge donc une inhibition de l’activité
neuronale.
Les ions chlorures sont inhibiteurs.
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4.4 Benzodiazépines :
effets secondaires
et réactions indésirables
 Effets secondaires :
 Vertige ;
 Somnolence ;
 Vision brouillée ;
 Hypotension orthostatique.
 Réactions indésirables :
 Risque de dépendance physique ;
 Accoutumance.
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4.5 Benzodiazépines :
informations à fournir
au client
 N ’est pas indiqué pour traiter le stress ou à
long terme.
 Ne pas dépasser la dose prescite (risque
d ’accoutumance).
 Éviter la consommation d ’alcool.
 Ne pas interrompre soudainement le
traitement prolongé (sevrage).
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