Préparation à une crise sanitaire naturelle : exemple de la

Faculté de Médecine de Constantine
Service d’épidémiologie et de médecine préventive C.H.U.
De la santé publique à la
GESTION DES RISQUES sanitaireS :
Place de l’épidémiologie dans la formation
médicale
Pr. D.ZOUGHAILECH
[email protected]
Conférence le 17 Décembre 2014
Vous êtes vous posés les questions suivantes?
La formation de base vous prépare -t- elle à répondre aux
-besoins de santé du pays : cas d’ Ebola ?
- et/ou aux exigences de la fonction universelle de Médecin ?
Ou en êtes vous ?
Qu’allez vous devenir?
Que vous apporte ce module ?
L’essentiel en matière d’approche globale de la santé et de
raisonnement dans la pratique médicale
Si tu ne sais pas où tu vas, regarde d’où tu viens » Proverbe sénégalai
L’étudiant en Médecine face à la santé
publique ?
La santé publique :
- une discipline,
- des pratiques
- un état d’esprit.
L’ étudiant que vous êtes : votre centre d’ intérêt est le patient
Mais, vous a –t-on appris à adapter les soins à chaque malade
Ce que ce dernier attend de vous: écoute, compréhension, Professionnalisme
Personnaliser les traitements
Et tenir compte des caractéristiques épidémiologiques(
-
Des ponts entre : Santé Publique et Médecine
Concept de santé : définitions
 Harmonie entre le corps et l’esprit dans un environnement donné.
 Ce qui permet à un individu de fonctionner au maximum de ses
capacités.
 État physique et mental relativement exempt de gênes et de souffrance
qui permet à l'individu de fonctionner aussi longtemps que possible
dans le milieu où le hasard ou le choix l'ont placé (René Dubos).
 Conditions où accomplissement de soi , et permettant d’assurer la
survie de l’espèce.
 Notion individuelle ou collective…++++
 Idéal…
Définition de la santé publique
OMS, en 1952 (reprenant en fait une définition formulée en
1920 par Winslow):
« La santé publique est la science et l’art de prévenir les
maladies, de prolonger la vie et d’améliorer la santé et la
vitalité mentale et physique des individus, par le moyen
d’une action collective concertée »
Facteurs de la santé
 Biologie (ex: génétique)
 Soins : organisation, qualité ,accessibilité
 Environnement (ex: pollution, paludisme)
 Habitudes de vie (ex: tabac, alimentation,
activité physique)
La Santé Publique
. Les 3 domaines classiques d'une part :
 l'hygiène public
 la lutte contre les maladie transmissibles
 la préoccupation d'autrui: administration sanitaire.
D'autre part, les 3 derniers domaines actuels :
 l'épidémiologie
 la sociologie
 l'économie de la santé.
Ibn Sina
Urdjuza fi’l-Tibb (« Poème de Médecine, condensé
en vers du Canon de la médecine », Al-Qânûn fi'lTibb)
« La médecine est l'art de conserver la santé
et, éventuellement, de guérir la maladie
survenue dans le corps »
Médecine
« Science
et ensemble de techniques
dédiées à la prévention et au soin des
maladies »
« primum non nocere »
L’EPIDEMIOLOGIE
 Mesure les problèmes de santé
 Identifie les facteurs de risques (causes)
 Oriente et évalue les interventions
L’Epidémiologie
 < 15 ans
- Mortalité infantile, 28% (mortalité néonatale)
- Accidents : réduction de la mortalité,
- Comportements alimentaires et sédentarité :  rapide
du surpoids et de l’obésité.
 15 à 45 ans Bonne santé globale,
- F: contraception, grossesses, . M et F : IST,
- Morts violentes (route et suicides) :
- Mode de vie et surcharge pondérale.
 45 à 75 ans  des différents problèmes de santé,
- 60% des cancers dans cette classe d’âge (poumon fréquent
et grave –cf tabac),
- Maladies cardio-vasculaires fréquentes ( mortalité).
- Des accidents graves,
> 75 ans  espérance de vie,
- Démences (dont maladie d’Alzheimer)
- Déficiences (ex visuelle) dont l’association isolement,
dépression, dénutrition (prise en charge insuffisante),
- Arthrose, ostéoporose.
Cancer
 Incidence des cancers
 Les facteurs de risques
 La tendance de certains cancers
 L’emergence de nouvelles formes
 L’intéret et l’efficacité des dépistages
Enjeux de santé et Formation: Apport de l'épidémiologie
Ce ne sont pas les médecins qui nous manquent mais la médecine "Charles de Montesquieu
La notion de sécurité sanitaire
 Graves crises de santé publique à la fin des années 1980
SIDA, la maladie de la « vache folle », le drame de
l’amiante , l’affaire du sang contaminé ont mis en
évidence, l’absence, d’une culture de santé publique,
 Les révolutions de la biologie ont permis à l’approche
épidémiologique de déterminer l’origine de pathologies
et d’identifier les facteurs de risques.
 Nécessité d’anticiper sur l’apparition des risques
émergents et de les identifier.
 Symbolise une étape nouvelle dans le traitement des
questions de santé publique.
 Définie, en 1994, comme la protection contre les
risques liés au fonctionnement du système de santé.
 Le « primum non nocere » a ainsi été érigé en principe
général ( professionnels de santé
 Métamorphose,
I l’approche des risques sanitaires
(II) l’organisation institutionnelle
(III) conception des politiques de santé
 Privilégié depuis le début du XX siècle la « médecine curative »,
confiance excessive dans les progrès
thérapeutiques (eux-mêmes sources de graves crises Mediator
La réponse ne se cantonne plus aux soins (efficience)
 La science identifie de plus en plus les causes, viser à agir sur
l’origine des pathologies ou des accidents.
 La prévention, est redevenue une priorité.
 La nécessité d’un dispositif d’alerte et de gestion des crises
 Avec la sécurité sanitaire, la réduction des risques
sanitaires deveint une priorité des politiques de santé.
 )
 La nécessité de la prévention et les vertus de la
précaution face aux risques inconnus.
 Veilles scientifiques et épidémiologiques comme les
vigilances sanitaires doivent Irradier l’ensemble des
secteurs
Est-ce LE CAS POUR EBOLA ?
Principaux points
 La maladie à virus Ebola une maladie grave, souvent mortelle.
 Taux de létalité pouvant atteindre 90%.
 Les flambées épidémiques principalement dans les villages isolés
d’Afrique centrale et d’Afrique de l’Ouest, à proximité des forêts.
 Le virus se transmet à l’homme à partir des animaux sauvages et se
propage ensuite dans les populations par transmission interhumaine.
 On pense que des chauves-souris frugivores, les hôtes naturels du
virus .
 Les personnes gravement malades ont besoin de soins intensifs .
 Il n’existe pas de traitement validés

première fois en 1976, lors de deux flambées simultanées à Nzara
(Soudan) et à Yambuku (RDC) rivière Ebola ,.
 Le genre Ebolavirus appartenant à la famille des filoviridés (filovirus) Il
compte cinq espèces distinctes:
- Ebolavirus Bundibugyo (BDBV);
- Ebolavirus Zaïre (EBOV);
- Ebolavirus Reston (RESTV); pas de cas de maladies ou de décès
- Ebolavirus Soudan (SUDV);
-Ebolavirus Forêt de Taï (Taï Forest TAFV).
Transmission
Cas Suspect ?
Diagnostic
 Exclure : le paludisme, la fièvre typhoïde, la shigellose, le choléra, la
leptospirose, la peste, la rickettsiose, la fièvre récurrente, la
méningite, l’hépatite et d’autres fièvres hémorragiques virales.
 Tests permettant de poser le diagnostic définitif au laboratoire:
-titrage immuno-enzymatique (ELISA);
-détection de l’antigène;
-test de séro-neutralisation;
-amplification génique précédée d’une transcription inverse
(RT-PCR);-microscopie électronique-;
-isolement du virus sur culture cellulaire.
NB: Les échantillons provenant des patients s’associent à un risque
biologique extrême et les analyses ne devraient être exécutées que
dans les conditions de confinement les plus rigoureuses possible.
Prévention et traitement
 Il n’existe pas de vaccin homologué contre la maladie à virus Ebola( stade
des essais).
 Cas graves placés en unité de soins intensifs.
 Les patients sont souvent déshydratés
 Il n’existe pas de traitement spécifique.
 De nouveaux traitements en cours d’évaluation
 Où en est la recherche sur les vaccins et les
traitements contre l'Ebola?

ZMapp, un traitement conçu par une société américaine, a été administré
à professionnels de la santé contaminés par le virus.
 C'est un double cas de conscience. Qui doit recevoir en priorité les
traitements contre le virus Ebola ? Qui a déjà dépassé le millier de morts
en Afrique ? Sachant que les traitements sont en quantité extrêmement
limitée et que la plupart sont encore au stade expérimental, n'ayant jamais
été testés sur un humain, on n'en connaît donc ni leur efficacité ni leurs
risques ?
 Jusqu'ici, seules deux thérapies sont disponibles. Un vaccin fabriqué par
le gouvernement canadien - dont 800 à 1 000 doses ont été distribuées,
Ce que montre cette crise
 Ebola n'a jamais été une priorité pour les firmes
pharmaceutiques, car cette fièvre hémorragique,
particulièrement létale, reste une maladie rare et
confinée à des pays pauvres. «
 Ce n'est sans doute pas un défi très difficile de
fabriquer un vaccin, mais il n'y a pas d'intérêt
commercial, car les gouvernements n'ont pas les
moyens d'en acheter", explique ainsi le
professeur Didier Raoult
 “C’est un échec de la société basée sur le
marché, celui de la finance et des profits“.
 Elle parle de l'absence de médicament pour
Ebola, mais on pourrait considérer que cette
appréciation évoque assez bien le secteur de la
santé d'une manière globale.
 La défaillance de certaines pays sur Ebola est le
résultat de nombreuses défaillances cumulées
pendant de nombreuses années et l'absence de
prises de position indépendantes pour dénoncer
ces manquements.
 Tant que les pays continueront à faire du vertical à
travers des organisations comme le Fonds Mondial, et
soutenus par les organisations onusiennes, en
délaissant les infrastructures locales et les soins
primaires, on restera dans la santé business et pas
dans la santé publique.
 La multiplication des crises, notamment sanitaires,
n'est que la conséquence d'un abandon des principes
de base de la santé publique.
 : "Déployer davantage de personnel de santé,
distribuer des masques, des combinaisons de
protection, des gants et des antiseptiques avec
des restrictions sur les voyages et l'enterrement
[systématique] des morts est le seul moyen de
contrôler l'épidémie."
La prévention
La prévention est présente depuis
l’Antiquité et le Moyen-âge
OMS 1950, définition de la prévention
« Ensemble des mesures visant à diminuer le nombre et la
gravité des maladies, des accidents et des handicaps »
JL San Marco in Bourdillon, 2009
« Dans un paysage sanitaire dominé par le soin, la
prévention n’est guère aujourd’hui, pour la majorité du
corps médical, que du soin précoce, avant même
l’apparition de la maladie, et, comme le soin, une
prévention prescrite et délivrée »
Prévention
Primaire
Éviter la survenue d’un
problème de santé
Exemple
Vaccination
Secondaire
Réduire l’importance
d’un problème de santé
Exemple
Dépistage
précoce
Tertiaire
Diminuer les
complications d’un
problème de santé
Exemple
Réadaptation
Éducation
Le temps: le politique veut des résultats rapides, les
résultats de le prévention sont longs à obtenir…
Que va préférer le
politique?
Baudier
2009
Lutte :deux stratégies complémentaires
 La prévention générale
environnement , conditions de vie, mesures d’hygiène et d’assainissement
qui vont réduire les risques de transmission :
o
o
o
o
Nutrition, logement, sécurité, mode de vie
Distribution eau contrôlée, surveillance des baignades
Collecte et traitement des eaux usées et des ordures
Hygiène alimentaire, de l’habitat, des transports…

o
o
o
o
La prévention spécifique par maladie
Identification et traitement des cas
Vaccination
Surveillance, enregistrement
Depistage
…
Nouvelle organisation des services de santé
1978 ALMA ATA :LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES
Les soins de santé primaires sont des soins de santé
essentiels fondés sur des méthodes […] scientifiquement
valables et socialement acceptables, […] accessibles à tous
les individus et à toutes les familles de la communauté avec
leur pleine participation et à un coût que la communauté
et le pays puissent assumer […].
Promotion de la santé :
« Que ton aliment soit ta seule médecine »
Hippocrate
  Charte d’Ottawa ,Bangkok et Alger(charte de la prévention)
 E.S.: modifier les connaissances, comportements  favorable à
la santé
 Éducation thérapeutique du patient et de sa famille
 Santé communautaire : participation effective de la
communauté (professionnels et population) à toutes les étapes
La promotion de la santé
Entre l’intérêt de la santé
et les intérêts
économiques,
Que va préférer le politique? MAIS DE
GRANDS ACQUIS:TABAC
Pont entre la santé publique et l’Ethique
L’éthique
Les quatre principes de la bioéthique :
 Respecter l’autonomie de la personne
 Ne pas faire de mal (primum non nocere…)
 Faire du bien
 Respecter la justice sociale et l’équité
...un bon référentiel pour la prévention!
L’éthique
« Les atteintes à la dignité individuelle et collective peuvent
représenter une force pathogène jusqu’ici méconnue , une
capacité destructive à l’encontre du bien-être humain, au
moins égale à celle de virus ou de bactéries »
« Les droits de la personne offrent à la santé publique un
cadre et un guide plus utile que n’importe quel cadre de
référence hérité de la tradition biomédicale ou de la santé
publique d’autrefois »
Jonathan Mann 1997
L’éthique
C’est le déséquilibre, ou l’absence des droits socio
économiques, politiques et individuels qui est le facteur
principal de « l’élection » au sud des populations à risque
pour la maladie, le mal-être et l’indignité [….].
On ne verra jamais un état complet de bien-être physique,
mental et social chez une personne n’ayant pas accès à la
culture, la liberté politique, la justice…
« La réflexion et l’action pour les droits de la personne sont
devenues indissociables de la santé publique
CONCLUSION
 En redonnant à la surveillance des risques la place qui aurait
toujours dû être la sienne dans les politiques de santé, la
sécurité sanitaire a remis en cause les fonctions traditionnelles
des acteurs du système de santé.
 Déployée sur Le champ des produits de santé ,elle s’est
Imposée dans l’ensemble des activités de santé.
 La multiplication depuis une quinzaine d’années des normes
sanitaires, des bonnes pratiques, références et
recommandations de toute nature, est éclatante.
 . Avec les progrès de la génétique et de la biologie, les
médecines prédictives et préventives pourraient modifier la
pratique médicale ,celle de la collectivité et de l’individu dans la
protection de la santé
Esculape (Asclepios) et ses filles…
L’une, déesse de la santé, de la vie
saine, de l’hygiène Hygie …
Sa sœur, déesse des traitements, de
la médecine curative… Panacée,
« Je jure par Apollon, médecin, par
Asclépios, par Hygie et Panacée,
par tous les dieux et toutes les déesses, que je remplirai, suivant
mes forces et ma capacité, le serment et l’engagement
suivant…
»
A VOUS DE SURFER
Les demandes des usagers
Quel est le rôle de la médecine?
Les demandes des usagers
Qu’attendez-vous du
médecin?
Les demandes des usagers
Qui est responsable de la santé? (%)