Item 271 Vomissements de l`adulte - L3 Bichat 2013-2014
publicité
Vomissements Sémiologie des vomissements • • • • • < ou > 7 j ? Nausées ? Haut-le-cœur ? Médicaments ? OH / toxiques ? TERRAIN +++ Caractéristiques des vomissements – Rythme – Type : alimentaire, bilieux, fécaloïdes ? • Signes d’accompagnement +++ – Douleurs abdominales,, anomalie des constantes, AEG, dyspnée (inhalation) Cas 1.1 Cas clinique 1 • Une femme de 24 ans est admise aux urgences pour vomissements alimentaires. • Les symptômes ont débuté brutalement 3 heures plus auparavant alors qu’elle sortait d’un cinéma. Ils sont associés à une douleur hypogastrique intense. • On ne note aucun antécédent Cas 1.1 Question 1 Quel diagnostic éliminez-vous en urgence immédiate? Comment? Cas 1.1 Réponses • Grossesse extra-utérine • Interrogatoire: – Rapports/contraception – Signes cardinaux de grossesse – Métrorragies • bHCG urinaires /plasmatiques • Échographie pelvienne Cas 1.1 Messages • Vomissement chez la femme en âge de procréer: TOUJOURS ENVISAGER UNE GROSSESSE avant d’engager des examens (irradiants?) ou des traitements (foetotoxiques?) • La grossesse extra-utérine tue Y penser, c’est faire le diagnostic. Cas 1.2 Question 2 • Quels sont les autres causes classiques de vomissements d’origine gynécologique (liés et non liés à la grossesse)? Cas 1.2 Réponse • Liés à la grossesse: – 1er trimestre: • Vomissements « physiologiques »: 50% • hyperemesis gravidarium: 3,5 °/00: forme avec déshydratation, pertes ioniques, dénutrition, et possibles perturbations du bilan hépatique. Cause inconnue. – 3ème trimestre: • stéatose aiguë gravidique : douleurs abdominales, ictère à bilirubine conjuguée • prééclampsie: hypertension artérielle, protéinurie • Non liés à la grossesse: – infection pelvienne – nécrose de fibrome utérin (>40 ans) – Complication de kyste ovarien (torsion, rupture, hémorragie) – Carcinose péritonéale (ovaires++) Cas 1.2 Vomissements • Les vomissements aigus sont fréquents et non spécifiques • Stratégie diagnostique – Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aiguë, médicament (chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aiguë – Chercher une URGENCE • • • • • Chirurgicale Neurologique Cardiaque Gynécologique Métabolique Cas 2 Cas clinique 2 • Un homme de 72 ans est admis aux urgences pour vomissements alimentaires. • Les symptômes ont débuté brutalement 2 heures auparavant alors qu’il venait de courir pour prendre son bus. Ils sont associés à une douleur épigastrique intense. • On note un tabagisme à 32 PA, une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie non suivies non traitées, des antécédents de fracture bi malléolaire gauche et d’appendicectomie. Cas 2 Question 1 Quel diagnostic éliminez-vous en urgence immédiate? Comment? Cas 2 Suite du cas 12… • Décrivez les anomalies observées sur ce tracé ECG Cas 2 Réponse • Infarctus du myocarde inférieur • ECG: Onde de Pardee en D2, D3 et aVF (et leurs miroirs en V1 et V2) • Troponine élevée Cas 2 Messages • Devant une douleur abdominale, envisager une cause thoracique (cardiaque ou pulmonaire) est rarement une erreur… • … et l’inverse non plus. Cas 2 Vomissements • Les vomissements aigus sont fréquents et non spécifiques • Stratégie diagnostique – Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aiguë, médicament (chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aiguë – Chercher une URGENCE • • • • • Chirurgicale Neurologique Cardiaque Gynécologique Métabolique Cas 3 Cas clinique 3 • Un homme de 67 ans est admis aux urgences pour vomissements depuis plusieurs jours. • Il est suivi et traité pour cancer colorectal multimétastatique. Cas 3.1 Question 1 • Citez 3 causes possibles de vomissements chez ce patient. • Précisez la sémiologie des vomissements et des signes accompagnateurs selon ces 3 causes. Cas 3.1 Occlusion intestinale • Liée à une obstruction colique ou à une carcinose péritonéale • Vomissements – Alimentaires post-prandiaux tardifs si obstruction grêle (carcinose) – Fécaloïdes si obstruction basse (colique) • Arrêt des matières et des gaz > 24h • Météorisme et douleurs abdominales Cas 3.2 Toxicité de chimiothérapie • Vomissements présents lors des cures précédentes, avec 3 temps possibles: – Précoces (<24h après traitement) – Tardifs (>24h) – Anticipés (avant administration) • Traitements spécifiques ++ – Anti-5HT3: granisétron, ondansétron, tropisédron… – Aprépitant (Emend, antagoniste sélectif des récepteurs de substance P neurokinine 1) – corticoïdes – métoclopramide Cas 3.1 Hypertension intracranienne • Liée à des métastases cérébrales • Vomissements en jets, matinaux, sans nausées ni haut-le-coeur • Céphalées • Signes neurologiques focaux Cas 3.2 Question 2 • Le patient a des troubles de conscience • Quel geste réalisez-vous immédiatement? Décrivez sa technique. Cas 3.2 Réponse • Pose de sonde naso-gastrique en prévention de l’inhalation • Geste infirmier sur prescription médicale … à savoir faire… Cas 3.2 • • • • • • • • • • • • Technique Patient prévenu, assis, cou en hyperextension Sonde naso-gastrique de 12 à 18 F Chercher une obstruction nasale / déformation de cloison Marquer la sonde sur distance oreille-nez + nez-xiphoïde Lubrifiez les 15 premiers cm de la sonde Introduire la sonde perpendiculairement dans la narine Progresser lentement vers le hypopharynx postérieur Faire incliner la tête vers l'avant, faire déglutir Avancer la sonde vers l'œsophage puis l’estomac Vérifier la position : repère, test à la seringue à l’air Fixer en 3 points (derrière l’oreille, joue, aile du nez) Aspiration continue (-10 à -30 cm d’eau) Cas 3.2 Vomissements • L’inhalation tue dès les urgences. • La pose de SNG est un geste simple qu’il faut - apprendre tôt - envisager tôt - en cas de vomissements associés à des troubles de conscience - en cas de vomissements profus Vomissements Cas 3 • Prise en charge immédiate liée à la GRAVITE – Correction des TROUBLES ELECTROLYTIQUES (K+) – Prévenir l’INHALATION (SNG en aspiration) • Stratégie diagnostique – Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aiguë, médicament (chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aiguë – Chercher une URGENCE • • • • • Chirurgicale Neurologique Cardiaque Gynécologique Métabolique VOMISSEMENTS AIGUS interrogatoire + examen physique Corrections des TROUBLES HYDROELECTROLYTIQUES Prévenir le risque d’ INHALATION URGENCE CHIRURGICALE ? URGENCE NEUROLOGIQU E ? - Bio - ASP - Scanner abdo-pelv - Scanner cérébral - Ponction lombaire Occlusion … -ite aiguë Infarctus mésentère … Sd méningé HTIC Sd vestibulaire Migraine … ELIMINER UNE CAUSE EVIDENTE: Grossesse Ivresse Médicaments, chimiothérapie, intoxication Gastroentérite aiguë URGENCE CARDIOLOGIQU E? - ECG - Enzymes IDM (inférieur) Dissection URGENCE PELVIENNE ? - bHCG - Echo pelvienne GEU … -ite aiguë C° kyste C° fibrome URGENCE METABOLIQUE ? - Bio Acidocétose Insuffisance surrénalienne Hypercalcémie ELIMINER UNE CAUSE EVIDENTE VOMISSEMENTS CHRONIQUES > 7j interrogatoire + examen physique Grossesse Séquelles chirurgicales Médicaments Migraine Cause digestive organique? Obstruction intestinale Maladie du péritoine (carcinose?) Maladie du pancréas Cause neurologique? Cause digestive fonctionnelle? Gastroparésie Pseudo-obstruction intestinale chronique Cause psychogène ? - ASP Endoscopie digestive haute Echographie abdominale (entéro) Scanner abdominal - Scanner cérébral - Scintigraphie de vidange gastrique - Consultation de psychiatrie
