Nodule de la thyroïde

GASIOR Nathalie DCEM3
Stage de chirurgie endocrinienne
Service du professeur HENRI
NODULES
THYROÏDIENS
EPIDEMIOLOGIE
• 2 à 5 % de nodules palpables dans la
population générale adulte
• En échographie : 25 à plus de 50%
(augmentation avec l’âge), la plupart <10mm
• Deux causes à identifier et à traiter :
– Moins de 5 % : néoplasie
– 5 à 10 % : hyperthyroïdies nodulaires
• Ces causes écartées : 90% des nodules
relèvent d’une surveillance au long cours
QU’EST-CE QU’UN NODULE ?
• Trouble focal de la croissance thyroïdienne
cliniquement palpable par son induration ou
son volume.
• Une taille de 8 à 10 mm est potentiellement
palpable sur thyroïde de volume normal
(plus difficile pour nodules postérieurs, multiples, sur
goitre).
QU’EST-CE QU’UN NODULE ? (2)
• Définition échographique :
Image d’échogénicité anormale constatée dans
2 plans orthogonaux, éventuellement limitée
par une couronne vasculaire
FORMATION DU NODULE
THYROÏDIEN
•Origine embryologique polyclonale
Un clone est un ensemble de cellules dérivées d'une seule cellule initiale. Une tumeur se développant à partir d'un groupe de cellules est dite polyclonale
> hétérogénéité pour sensibilité à FSH,
hormonosynthèse et potentiel de croissance
•Stimulation de la croissance par la TSH à la
phase d’initiation
(toutefois la plupart de goitres et nodules ont
rapidement une croissance autonome)
•Vieillissement : phénomènes hémorragiques
primitifs ou secondaires à une nécrose partielle
suivis de cicatrisation
FACTEURS FAVORISANTS
•
•
•
•
•
Âge
Sexe féminin
Parité
Carence iodée
Prédisposition génétique (étude jumeéux
mono- et dizygotes)
• Irradiation cervicale
• Tabac
• Environnement (endémie goitreuse)
POURQUOI LES DEPISTER ?
2 à 6% des nodules = CANCERS
• Prévalence féminine
• Prévalence autopsique :
10 à 36%
souvent micro-carcinomes n’évoluant pas cliniquement
• Mortalité : <1%
POURQUOI LES DEPISTER ? (2)
5 à 10% = NODULE TOXIQUE
• Prévalence après 50 ans
• Morbidité significative d’origine cardio-vasculaire (surtout
après 60 ans) dans l’hyperthyroïdie
PHASE DIAGNOSTIC INITALE
• Interrogatoire :
– Terrain
– Anamnèse
– Facteurs de risque
• Palpation cervicale sytematique :
–
–
–
–
–
Limite du goitre
Nombre de nodule(s)
Consistance du nodule
Adhérence aux plans superficiel et profond
Adénopathies associées
• Echographie standard :
– confirme l’impression clinique
– fait l’inventaire nodulaire (petits nodules infra-cliniques)
CRITERES DE SUSPICION
CLINIQUE D’UN CANCER
THYROÏDIEN
•
•
•
•
•
•
Modification d’un goitre nodulaire ancien
ATCD familial de cancer thyroïdien
ATCD d’irradiation cervicale
Homme
Age < 20 ans ou >60 ans
Syndromes génétiques tumoraux : polypose recto-colique
familiale, NEM, maladie de Cowden,…
• Nodule associé à des diarrhées, un flush (dosage thyrocalcitonine)
• Nodule associé à une adénopathie cervicale, une dysphonie, une
dyspnée
• Nodule dur et irrégulier
• Nodule adhérent aux plans profonds : trachée mobilisée par le
nodule
• Nodule solide grossissant rapidement ou nodule >35mm
STRATEGIES
D’EXPLORATION
INITIALE
• évaluation de la fonction thyroïdienne :
TSH
valeur normale 0,6mU/l à 3,5mU/l
 DYSTHYROÏDIE > éliminer nodule toxique
 EUTHYROÏDIE > éliminer un cancer thyroïdien
(90 % = nodule non fonctionnel bénin)
EUTHYROÏDIE (1)
• Dosages biologiques complémentaire
– Calcitonine +/- test à la pentagastrine
CMT?
– Anticorps anti TPO ( anti TP abandonné)
dysimmunité associée?, toute la glande concernée?
– NFS, CRP
syndrome inflammatoire biologique?
EUTHYROÏDIE (2)
EN FONCTION DE LA TAILLE DU NODULE
 Image anéchogène :
•
Kyste ou hématocèle > ponction évacuatrice et examen cytologique
– 50% de récidives : surveillance échographique dans les semaines ou mois qui
suivent
– Si récidive ou persistance : considérer comme nodule plein
 Image iso- ou hypoéchogène :
•
Si l’anomalie de palpation ne correspond qu’à une ou des images
échographiques <10 mm
– Simple surveillance clinique à 1 ou 2 ans
– +/- Echographie à 2 ans si > 5mm
•
Incidentalome (Echo-doppler carotidien,…)
– Même attitude
•
Diamètre > 10 mm
–
Poursuite des explorations
EUTHYROÏDIE (3)
nodule > 10mm
CYTOLOGIE A L’AIGUILLE FINE
Technique :
– opérateur dépendant (médecin expérimenté, lu par cytologiste)
– aiguille très fine, sans anesthésie (quasiment indolore)
– nodules de plus d'un centimètre de diamètre (+/- guidée par une
échographie)
– Plusieurs ponction dans le nodule
– EI : petite gêne dans les 48 heures suivant ce geste
plus rarement un petit hématome au point de ponction
– CI : trouble coagulation, aspirine, anticoagulants,…
NB Les micro-nodules (< 10 mm) trop rarement cancéreux pour
être cyto-ponctionnés.
EUTHYROÏDIE (4)
nodule > 10mm
CYTOLOGIE A L’AIGUILLE FINE (2)
Résultats :
– BENIN (70%)
• Cytoponction à 1 an
(avec nouvel exam clinique , dosages biologiques et échographie)
– Si normal : rassurant (surveillance controversée et modulée par le contexte et l’anxiété du
patient)
– Si modification : exploration chirurgicale (examen anapath)
–
DOUTEUX (15%)
• 25% = cancers (souvent vésiculaire)
> exploration chirurgicale
– NON SIGNIFICATIF (10%)
• refaire cytoponction rapidement
• Opérateur dépendant, nodule très fibreux ou très liquidien
• 10 à 15 % = cancers
–
CANCER (5%)
• Cancer papillaire : aucun doute
• Cancer vésiculaire : diagnostic architectural
> exploration chirurgicale dans les 2 cas
EUTHYROÏDIE (5)
ANAPATHOLOGIE (1) :
– Formations nodulaires épithéliales vésiculaires :
• Nodule bénin : adénome non fonctionnel
• Nodule malin : carcinomes
– Carcinome papillaire :
(peu agressif, croissance locale)
– Carcinome vésiculaire :
(peu invasif++/ invasif, dépourvu de capsule)
– Carcinome indifférencié = anaplasique
(mauvais pronostic)
– Autres (rares)
– Formations nodulaires à partir des cellules C :
Carcinome médullaire (métastases précoces)
EUTHYROÏDIE (6)
• ANAPATHOLOGIE (2)
– Tumeurs conjonctives :
• Tumeurs bénignes
(lymphangiomes, hémangiomes, léïomyome,…)
• Tumeurs malignes : sarcomes
(malignité extrême)
– Lymphomes malins primitifs de la thyroïde
– Métastases
EUTHYROÏDIE (7)
THERAPEUTIQUE (1)
• Adénome :
– Chirurgie d’exérèse (taille variable)
– biopsie extemporanée (BE)
– +/- traitement hormonal substitutif
EUTHYROÏDIE (8)
THERAPEUTIQUE (2)
• Carcinomes différenciés :
– Thyroïdectomie totale + BE + curage ganglionnaire
uni ou bilatéral
+ Iode 131 (patient en hypo > stimule TSH)
+ Traitement hormonal substitutif et freinateur à vie
– Surveillance :
• Clinique
• TSH (indosable)
• Thyroglobuline et anticorps anti TG
• Echographie
EUTHYROÏDIE (9)
THERAPEUTIQUE (3)
• Carcinomes anaplasiques :
Mauvais pronostic à court terme (1 an)
– Chimiothérapie et radiothérapie
conventionnelle
– Chirurgie : uniquement de décompression
EUTHYROÏDIE (10)
THERAPEUTIQUE (4)
• CMT :
– Bilan d’extension systématique
– Recherche NEM
• +/- enquête familiale
• +/- recherche phéochromocytome et hyperparathyroïdie (préopératoire)
– Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire + BE
– Traitement hormonal substitutif
EUTHYROÏDIE (11)
THERAPEUTIQUE (5)
• Lymphome :
– souvent sur thyroïdite (Haschimoto++)
– Diagnostic : biopsie chirurgicale (immunohistochimie)
– Traitement dépend du type de lymphome (
LMNH, Hodgkin, plasmocytome malin primitif)
EUTHYROÏDIE (12)
THERAPEUTIQUE (6)
• Métastases :
– Diagnostic : biopsie chirurgicale (immunohistochimie)
– Bilan complet tumeur primitive
– Traitement palliatif ou radical : dépend du
contrôle de la tumeur primitive, du terrain
DYSTHYROÏDIE (1)
•
Dosages biologiques complémentaires :
•
•
•
•
Calcitonine en systematique
NFS, CRP
Anticorps anti TPO
Echographie :
Hyperéchogène
•
Scintigraphie :
Nodule chaud > nodule toxique
→ Diagnostic
→ Chirurgie appartient à la prise en charge thérapeutique
DYSTHYROÏDIE (2)
• Dans les nodules fonctionnels (chaud) :
– Nodules toxiques (hyperthyroïdie)
– Nodules non toxiques :
• évolution lente vers toxicité avec augmentation de volume
• certains stables pendant plusieurs années
• quelques uns deviennent non fonctionnels (nécrose,
hémorragie, calcification intra-nodulaire)
• cancérisation rare et controversée (scintigraphie:
hypofixation au sein du nodule chaud)
DYSTHYROÏDIE (3)
THERAPEUTIQUE (1)
• Nodule non toxiques :
– Surveillance clinique et biologique simple :
(lenteur d’évolution, possibilité de régression)
– Chirurgie :
•
•
•
•
Caractère volumineux
Âge < 40 ans
Hétérogénéité
Extinction progressive du parenchyme sain
DYSTHYROÏDIE (4)
THERAPEUTIQUE (2)
• Nodules toxiques : (cardiotoxique)
– Traitement médical : ATS et B-bloquants
Transitoire ou préparation chirurgicale
– Traitement radical :
• Chirurgie : dès euthyroïdie : hémi-thyroïdectomie + BE
• irathérapie (iode131) : +/- préparation avec ATS
(attention hypothyroïdie)
CONCLUSION
• Les nodules thyroïdiens sont fréquents et 3 à 5% sont
cancéreux
• Palpation cervicale doit être systématique
• La découverte de nodule(s) impose un dosage de TSH
et une échographie
• La suspicion d’un cancer nécessite une cytoponction
dont le résultat guidera la décision thérapeutique
• Les nodules non opérés doivent bénéficier d’une
surveillance prolongée