Stabilisation percutanée des fractures thoraco-lombaires à

Stabilisation percutanée des
fractures thoraco-lombaires à
haute énergie : évolution et prise
en charge actuelle
Deramond H, Fichten A, Peltier J, Lefranc M
Neuroradiologie - Neurochirurgie
CHU Amiens
Expérience initiale :
ostéosynthèse percutanée seule
• Bien car :
- Moins de douleurs postop
- Pas de saignement peropératoire
- Temps d’hospitalisation plus court
• Mais…
- Perte de réduction
- Déplacement secondaire
- Surtout si cyphose vertébrale importante
 Pareil que technique d’ostéosynthèse à foyer ouvert
(logique)
Pré-Op
Post-Op
+ 3 mois
Rapidement :
association à une cyphoplastie
Rapidement :
association à une cyphoplastie
• Bien mais… Coût +++
• Donc limité aux cyphoses vertébrales > 15°
• Avec idée d’utiliser un seul ballon…
• Résultats :
– Meilleure réduction
– Pas ou très peu de déplacements secondaires
– Faisable avec un seul ballon (  Coût)
Fracture
Dorsale basse
ou lombaire
Magerl A2/A3
ou B ou C
CV < 15°
Traitement
fonctionnel
CV > 15°
cyphoplastie
CV < 15°
cyphoplastie
Magerl A1
Ostéosynthèse
percutanée
CV > 15°
Lombaire bas
?
Neurologique
ou RMP > 50%
Charnière
dorso-lombaire
Ostéosynthèse
+ laminectomie
+ cyphoplastie
Neurochirurgie
2008, Tours
Type B
Type C
Type C
(CV < 15° → pas de cypho.)
SNCLF
Paris 2009
• Dans certaines fractures de type B et C
– Peu déplacées
– Sans déficit neurologique
• Ostéosynthèse percutanée possible (avec ou
sans cyphoplastie selon la CV)
• Donnent des résultats similaires :
– Aux fractures de type A
– En postop sur la réduction
– Et à distance sur son maintien
Fracture
Dorsale basse
ou lombaire
Magerl A2/A3
ou B ou C
CV < 15°
Traitement
fonctionnel
CV > 15°
cyphoplastie
CV < 15°
cyphoplastie
Magerl A1
Ostéosynthèse
percutanée
CV > 15°
Neurologique
ou RMP > 50%
+ cyphoplastie
Ostéosynthèse
+ laminectomie
Evolution : élargissement
indications cyphoplastie seule
• Fracture colonne antérieure isolée sans fragmentation
corporéale majeure : A3-1
• Cyphoplastie utilisée par certaines équipes
• Changement arbre décisionnel :
– Cyphoplastie bipédiculaire pour A3-1
• Mais…
– 2 ballons nécessaires
– Perte de réduction au dégonflage
Fracture
Dorsale basse
ou lombaire
CV < 15°
Traitement
fonctionnel
CV > 15°
cyphoplastie
Magerl A1
cyphoplastie
2 ballons
Magerl A3-1
Magerl A2, A3-2
ou A3-3
ou B ou C
Neurologique
ou RMP > 50%
Ostéosynthèse
+ laminectomie
Ostéosynthèse
percutanée
CV > 15°
CV < 15°
+ cyphoplastie
+ kyphoplastie
un ballon
Evolution : Cyphoplastie avec
stent
• Indication = Fracture colonne antérieure isolée sans
fragmentation corporéale majeure : A3-1
• Cyphoplastie 2 ballons classiques +++
• Mais…
– 2 ballons nécessaires
– Perte de réduction au dégonflage
• Solution…en théorie :
– Cyphoplastie avec stent corporéal (VBS)
Évaluation stenting
vertébral
• VBS (Synthes) versus cyphoplastie classique
• Faisable sur fracture haute énergie / os jeune
• Avantage théorique sur maintien de la réduction
avant cimentoplastie
• Resistance du stent suffisante ?
– Sur 1ers patients avec deux ballons + stent… OK
– 1 stent + OS percutanée : perte de réduction
comme avec ballon seul (moins importante ?)
Magerl A 3-1
cypho + stent : VBS
Fracture
Dorsale basse
ou lombaire
CV < 15°
Traitement
fonctionnel
CV > 15°
cyphoplastie
2 ballons
cyphoplastie
2 ballons
+ stent
Magerl A1
Magerl A3-1
Magerl A2, A3-2
ou A3-3
ou B ou C
Neurologique
ou RMP > 50%
Ostéosynthèse
+ laminectomie
Ostéosynthèse
percutanée
CV > 15°
CV < 15°
cyphoplastie
+ cyphoplastie
un ballon
Fracture
Dorsale basse
ou lombaire
CV < 15°
Traitement
fonctionnel
CV > 15°
cyphoplastie
2 ballons
cyphoplastie
2 ballons
+ stent
Magerl A1
Magerl A3-1
Magerl A2, A3-2
ou A3-3
ou B ou C
Neurologique
ou RMP > 50%
Ostéosynthèse
+ laminectomie
Ostéosynthèse
percutanée
CV > 15°
CV < 15°
cyphoplastie
+ cyphoplastie
un ballon
Techniques mixtes : ouverte et
percutanée
• Principe : faire le maximum en percutané
–
–
–
–
Moins hémorragique
Abord ouvert moins grand
Techniques OS percutanée longue + cyphoplastie
Couplé à un abord limite pour laminectomie
segmentaire en cas de nécessité
• Possible grâce au nouveau matériel :
– Longitude / Mantis / Spirit / Pathfinder…
Fracture D12 L1 L3 avec paraparésie montage percutané long
+ laminectomie segmentaire (recul mur post en L1)
CONCLUSION
• Arbre Décisionnel
• Séries importantes
Fracture
Dorsale basse
ou lombaire
CV < 15°
Traitement
fonctionnel
CV > 15°
cyphoplastie
2 ballons
cyphoplastie
2 ballons
+ stent
Magerl A1
• Innovations techniques
Magerl A 3-1
• Associations techniques
Magerl A2, A3-2
ou A3-3
ou B ou C
Neurologique
ou RMP > 50%
Ostéosynthèse
+ laminectomie
CV > 15°
CV < 15°
Ostéosynthèse
percutanée
cyphoplastie
+ cyphoplastie
un ballon
FEMME 83 ANS FRACTURE SPONTANEE L1
PAS DE TROUBLE NEURO MAIS CONFINEE AU LIT
FEMME 83 ANS FRACTURE SPONTANEE L1
PAS DE TROUBLE NEURO MAIS CONFINEE AU LIT
Techniques mixtes : ouverte et
percutanée
• Principes : faire le maximum en
percutané
– Moins hémorragique
– Abord ouvert moins grand
– Techniques OS percutanée longue +
kyphoplastie
– Couplé à un abord limite pour laminectomie
segmentaire en cas de nécessité
• Possible grâce au nouveau matériel :
– Longitude / Mantis / Spirit / Pathfinder…
FEMME 58 ANS FRACTURE COMPRESSION L1
CHUTE D ESCABEAU