Les anti-angoreux
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LES ANTIANGOREUX Philippe VEZ IFSI Bichat / René Auffray Année 2008-09 Objectifs pédagogiques L’étudiant sera capable : d’énoncer et d’expliquer les actions pharmacologiques des antiangoreux de citer les effets indésirables de ces traitements et d’expliquer la surveillance infirmière qui en découle de citer les principes de l’éducation d’un patient par rapport à son traitement antiangoreux de citer au moins 2 DCI de la classe des antiangoreux 2 Plan 1 - GENERALITES A - Rappels de physiopathologie B - Principes des traitements antiangoreux C - Les principales familles d’antiangoreux 2 - LES DERIVES NITRES A - Propriétés / Généralités B - Principaux médicaments C - Indications / Conduite du traitement D - Contre indications E - Effets secondaires F - Interactions médicamenteuses G - Soins infirmiers / Administration et surveillance H - Soins infirmiers / Conseils au patient 3 Plan (2) 3 - LES INHBITEURS CALCIQUES 4 - LES BETABLOQUANTS 5 - UN ANTIARYTHMIQUE = La Cordarone ® 6 - UN VASODILATATEUR = Le Corvasal ® 7 - UN ANTI ISCHEMIQUE = Le Vastarel ® BIBLIOGRAPHIE 4 1 - GENERALITES A - Rappels de physiopathologie La circulation coronaire apporte l’oxygène nécessaire au métabolisme énergétique des cellules myocardiques. Lorsque les besoins de l’organisme s’élèvent (effort), le myocarde reste bien oxygéné si les apports en oxygène augmentent grâce à l’élévation du débit coronaire par vasodilatation (débit x 4) 5 L’angine de poitrine (ou angor) apparaît lorsque se produit un déséquilibre brutal entre les apports en oxygène au myocarde et ses besoins. Deux mécanismes : Augmentation des besoins en oxygène du myocarde non compensée par une augmentation des apports Diminution des apports à la suite d’une chute brutale et temporaire de la circulation (spasme) sans changement de la consommation en oxygène 6 GENERALITES (2) B - Principes des traitements antiangoreux But du traitement : obtenir une meilleure adéquation entre apports et besoins en oxygène du myocarde : Soit en diminuant la consommation en oxygène, en réduisant l’activité myocardique Soit en augmentant l’offre en oxygène Une autre approche existe : elle consiste à améliorer le rendement énergétique de la cellule myocardique (trimétazidine = Vastarel ®) 7 Réduction des besoins en oxygène : But des médicaments qui réduisent le travail cardiaque : les besoins en oxygène ainsi diminués se trouvent réajustés à l’apport sanguin déficient. Grâce : Aux dérivés nitrés qui diminuent la pré charge (pression de remplissage) donc diminuent le travail du cœur Aux bétabloquants et aux inhibiteurs calciques qui diminuent la contractilité cardiaque Aux bétabloquants qui diminuent la fréquence cardiaque 8 Augmentation des apports en oxygène : Les vasodilatateurs coronaires ont un intérêt limité par rapport aux autres médicaments antiangoreux. Ils sont utilisés en complément de ces derniers. En revanche, les techniques chirurgicales sont très utiles Le pontage aorto-coronarien La dilatation transluminale 9 GENERALITES (3) C - Les principales familles d’antiangoreux Dérivés nitrés Inhibiteurs calciques Bétabloquants 1 antiarythmique = Amiodarone (Cordarone ®) 1 vasodilatateur = Moldidomine (Corvasal ®) 1 anti-ischémique = Trimétazidine (Vastarel ®) 10 2 - LES DERIVES NITRES A - Propriétés / Généralités Vasodilatateur périphérique veineux → réduction du retour veineux → diminution de la pré charge → diminution du travail cardiaque → diminution des besoins en oxygène du myocarde Antispasmodique coronarien / coronarodilatateur. Les D.N. sont capables de lever un spasme sur une coronaire athéromateuse (dilatée déjà à son maximum) ou sur une coronaire saine 11 Aujourd’hui, la trinitrine (T.N.T.) se présent sous des formes galéniques et molécules nouvelles : facilité d’administration et prolongation de la durée d’action. 4 voies principales d’administration : I.V. (de préférence en PSE) Sublinguale Orale Transdermique (percutanée) 2 modalités d’action : Rapide (voies sublinguale et I.V.) Prolongée (voies orale et transdermiques) De nombreuses formes galéniques : Pulvérisation Comprimés / Gélules Ampoules Patchs 12 LES DERIVES NITRES (2) B - Principaux médicaments D.N. d’action immédiate par voie perlinguale : RISORDAN TRINITRINE ® Simple - comprimé NATISPRAY ® flacon D.N. d’action immédiate par voie injectable : RISORDAN ® ampoule LENITRAL ® ampoule D.N. d’action prolongée par voie orale : RISORDAN LP ® comprimé LENITRAL ® gélule D.N. d’action prolongée par voie transdermique : CORDIPATCH ® DIAFUSOR ® NITRIDERM ® TRINIPATCH ® 13 LES DERIVES NITRES (3) C - Indications / Conduite du traitement Crise angineuse Angor d’effort stable Angor instable («Syndrome de menace ») Insuffisance cardiaque aiguë Insuffisance cardiaque chronique 14 LES DERIVES NITRES (4) D - Contre indications des D.N. Allergie connue aux D.N. ou à l’un de ces composants Anémie sévère (cf : transport de l’oxygène) Hypotension sévère 15 LES DERIVES NITRES (5) E - Effets indésirables des D. N. Céphalées Vasodilatation cutanés avec érythème Hypotension (surtout chez les personnes âgées) Vertige, hypotension orthostatique Troubles digestifs Apparition d’une tolérance au médicament qui réduit son efficacité en cas d’administration continue et prolongée 16 LES DERIVES NITRES (6) F - Interactions médicamenteuses des D.N. Anti hypertenseurs Diurétiques Vasodilatateurs Viagra (Sildénafil) : risque d’hypotension brutale Alcool → majoration du risque d’hypotension 17 LES DERIVES NITRES (7) G - Soins infirmiers / Surveillance et administration Surveillance de l’efficacité : Disparition ou non apparition des signes cliniques de l’angor (Fréquence, intensité de l’effort déclanchant, consommation de Trinitrine) Douleur angineuse typique = rétrosternales, constrictives (en étau), horizontale et irradiante (bras gauche, mâchoire inférieure) 18 D.N. d’action immédiate : Les comprimés doivent être croqués et mastiqués le + longtemps possible, en évitant d’avaler sa salive. D’autres comprimés sont à faire fondre sous la langue. Les sprays sont à administrer sous la langue. Une pression délivre une quantité précise de principe actif. Il faut alors noter : Combien de comprimés, pulvérisations ont été nécessaire pour soulager la crise La fréquence de prise du médicament S’il survient des effets secondaires Si le soulagement est partiel ou complet 19 D.N. d’action prolongée : Les comprimés ou gélules sont a avaler Le site d’application des patchs transdermiques doit être changé régulièrement (Risque d’irritation cutanée) D.N. sous forme injectable : Surveillance de la TA +++ (→ adapter les doses au PSE), de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle pulmonaire et de la PVC. Surveiller l’apparition d’une hypotension, de nausées, de transpiration, de tachycardie ou de bradycardie et de céphalées (Paracétamol si besoin) 20 LES DERIVES NITRES (8) H - Soins infirmiers / Conseils au patient Consommation d’alcool déconseillée pendant le traitement Prendre D.N. d’action immédiate en position assise (cf : hypotension orthostatique) Médicament à conserver dans emballage d’origine, à l’abri de la lumière et de la chaleur Prendre comprimé sublinguaux 5 à 15 mn avant toute activité susceptible de déclancher une douleur angineuse 21 Les « patchs » doivent être appliqués sur une zone peu pileuse, propre et sèche, en pressant quelques secondes avec la paume de la main. Généralement retirés pendant la nuit (fenêtre thérapeutique) Prudence si un patient sous traitement conduit un véhicule motorisé (cf vertiges, hypotension orthostatique en début de ttt) Informer le médecin si effets gênants du méd. intenses et persistants (Céphalées, rougeur visage, bouffées de chaleur, vertiges ...,..) 22 3 - LES INHIBITEURS CALCIQUES Cf le cours sur les antihypertenseurs 4 - LES BETABLOQUANTS Cf le cours sur les bétabloquants 23 5 - UN ANTIARYTHMIQUE Amiodarone / Cordarone ® Effet antiangoreux retardé mais puissant grâce à la réduction de la consommation en oxygène du myocarde par diminution de la fréquence cardiaque de 15 % Ce médicament sera abordé dans le cours sur les antiarythmique. 24 6 - UN VASODILATATEUR Moldidomine / Corvasal ® Mécanisme d’action voisin de celui des D.N. mais sans effet d’accoutumance significatif : Vasodilatation veineuse, voire mixte à forte dose Vasodilatation coronaire Utilisable sous forme orale ou injectable 25 7 - UN ANTI ISCHEMIQUE Trimétazidine / Vastarel ® Médicament préservant expérimentalement le métabolisme énergétique des cellules exposées à une hypoxie, sans modification de F.C., de la T.A. et des résistances périphériques. Indiqué dans le ttt prophylactique d’appoint des crise d’angor. Des études contrôlées ont démontré que ce med. entraîne chez l’homme une diminution de la fréquence des crises angineuses, une réduction de la consommation de D.N. et une amélioration des vertiges. Pas d’effet indésirable connu. 26 BIBLIOGRAPHIE Modulo pratique - Cardiologie Ed Estem 2002 Objectif Soins – Cardio – « L’infirmière en cardiologie » Alain JUILLARD 3ème Ed. LAMARRE 1997 Nouveaux cahiers de l’infirmière - S.I. aux personnes atteintes d’affections Cardio-vasculaires 5ème Ed. MASSON 2005 Guide PHARMACO Ed. LAMARRE 7ème 2006 DOROSZ - Guide pratique des médicaments 24ème Ed. MALOINE 2004 27
