E Nellessen

Cas clinique n° 4
Docteur Eric Nellessen
Cardiologie
CHU de Liège
Cas clinique
• Homme de 39 ans
• Myocardiopathie dilatée familiale < 2001, FEVG~40 %
(coronaires saines, pas de biopsie)
• Pas d’antécédent particulier (non fumeur, appendicectomie)
• Traitement chronique depuis 2001 : carvedilol 6,25 mg 2/j,
lisinopril 20 mg ½ /j
Question 1
Si la fréquence cardiaque et la pression artérielle le
permettaient, une majoration de posologie aurait du
être envisagée pour les molécules suivantes :
1.
2.
3.
4.
ß-bloquant
IEC
ß-bloquant et IEC
Aucune, le patient est stable
Question 1
Si la fréquence cardiaque et la pression artérielle le
permettaient, une majoration de posologie aurait du
être envisagée pour les molécules suivantes :
1.
2.
3.
4.
ß-bloquant
IEC
ß-bloquant et IEC
Aucune, le patient est stable
Cas clinique
• Dégradation de la tolérance à l’effort en juin 2004 puis
en juin 2005 avec dyspnée de stade III et orthopnée
• Stabilisation clinique avec furosemide 40 mg/j
• Avis concernant une transplantation cardiaque
Cas clinique
• Examen clinique :
77 kg, 1m75
PA 90/70 mmHg, pouls régulier 80/’
Bonne compensation clinique
Souffle de régurgitation mitrale 3/6
• ECG : RSR 79/’, HAG, HVG
• Echo cœur : VG 73 mm TD, FE 36 %, OG 43 cm2
IM sévère (effet Coanda), trouble de
compliance VG et absence d’HTAP.
Echographie cardiaque
Echographie cardiaque
Cas clinique
• NTproBNP : 1054 pg/ml
• Ergospirométrie : 80W, FC max 116/’
PA max 120/70 mmHg
VO2 pic 13,9 ml/kg/min (36%VP)
QR 1,04
pouls d’O2 9,2 ml/battement
Cas clinique
• Discussion médico-chirurgicale
• Réparation mitrale et sonde épicardique de
resynchronisation le 11/10/05
Question 2
Après la chirurgie, on peut s’attendre à l’évolution suivante :
FEVG DEBIT Fuite mitrale
1.
0
2.
0
3.
4.
=
0
résiduelle
Question 2
Après la chirurgie, on peut s’attendre à l’évolution suivante :
FEVG DEBIT Fuite mitrale
1.
0
2.
0
3.
4.
=
0
résiduelle
Cas clinique
• Décompensation cardiaque en aigu avec FA, TV
• Implantation d’un défibrillateur/resynchronisant
• Stabilisation clinique
(72 kg400, pic VO2 23.8 ml/kg/min en fin
d’hospi, FEVG 24 %, NTproBNP 961 pg/ml, test de marche 492 m)
• Retour à domicile
(acénocoumarol, carvédilol 25 mg/J, amiodarone 1/j,
spironolactone 25 mg/j, lisinopril 20 mg/j, furosemide 40 mg/j)
Question 3
Le défibrillateur implantable est indiqué :
1.
Après un épisode d’arythmie ventriculaire symptomatique
2.
Après un épisode d’arythmie ventriculaire non symptomatique
3.
Uniquement après une mort subite
4.
Dans certains cas en prévention primaire
5.
Les réponses 1 et 4 sont justes, 2 et 3 sont fausses
Question 3
Le défibrillateur implantable est indiqué :
1.
Après un épisode d’arythmie ventriculaire symptomatique
2.
Après un épisode d’arythmie ventriculaire non symptomatique
3.
Uniquement après une mort subite
4.
Dans certains cas en prévention primaire
5.
Les réponses 1 et 4 sont justes, 2 et 3 sont fausses
Etude SCD-Heft
Bardy et al. NEJM 2005
• 2521 patients, NYHA II (70 %) ou III (30 %), FE  35 %, suivi de 45,5 mois
• 52 % CMI et 48 % CMNI
• Θ méd plus placebo vs Θ méd plus amiodarone vs Θ méd plus défib
• R.R de mortalité de 23 % groupe défib (p = 0,007)
Indications du défibrillateur
•
Prévention secondaire :
1.
Arrêt cardiaque
2.
TV symptomatique en attente de greffe
3.
TV responsable d’une syncope ou état présyncopal
4.
Syncope et anomalies structurelles cardiaques
+ TV inductible ou TV très probable
Indications du défibrillateur
•
Prévention primaire (simple chambre) :
1.
Affection familiale ou génétique (QT long, Brugada,…)
2.
Sarcoïdose cardiaque et arythmie ventriculaire inductible
3.
Survie de 4 ans et
- CMI, FEVG ≤ 35 %
- CMI, 36 % < FEVG < 40 %, TV non soutenue ou soutenue inductible
- CMNI, FEVG ≤ 35 %, θ med optimal < min 3 mois, classe II ou III
Cas clinique
• 20/12/05 : situation stable, NT proBNP 1323 pg/ml
Stop furosemide, majoration carvédilol 37,5 mg/j
• 07/02/2006 : situation stable
Majoration carvedilol 50 mg/j
• 28/03/06 : situation stable, ergospiro : 175 W, VO2 17,7 ml/kg/min,
NTproBNP 930 pg/ml
Cas clinique
• 27/06/2006 : situation stable
• 26/09/2006 : majoration de dyspnée, BBGc et asynchronisme
intraVG à l’écho, IM légère sur redilatation du cœur gauche,
VO2 14 ml/kg/min
Activation du stimulateur cardiaque triple chambre
Inscription sur liste d’attente de transplantation
• 31/10/2006 : amélioration de la dyspnée, VO2 16,8 ml/kg/min,
NTproBNP 1031 pg/ml
Asynchronisme intraventriculaire
Exemple d’évaluation échographique
d’asynchronisme intraventriculaire
Question 4
L’activation de la fonction resynchronisante peut améliorer :
1.
2.
3.
4.
Les symptômes
La survie
Les symptômes, la fraction d’éjection et la survie
Les symptômes et la fraction d’éjection
Question 4
L’activation de la fonction resynchronisante peut améliorer :
1.
2.
3.
4.
Les symptômes
La survie
Les symptômes, la fraction d’éjection et la survie
Les symptômes et la fraction d’éjection
Etude Care-HF
Cleland JG et al. NEJM 2005
• 800 pts en classe III ou IV, TMO, asynchronisme ventriculaire
• TMO seul vs TMO + CRT
• Suivi moyen 29,4 mois
• R.R de 37 % des décès toutes causes + hospi pour évén. CV majeur
• R.R de 36 % de la mortalité toutes causes (objectif secondaire)
Cas clinique
• 30/01/2007 : Patient stabilisé par le stimulateur triple chambre,
en attente de transplantation
• 25/04/2007 : transplantation cardiaque orthotopique d’évolution
favorable
Conclusions
Le défibrillateur implantable en pratique :
• Tenir compte de l’âge du patient et des comorbidités car rapport
coût-efficacité fonction du pronostic
• Importance d ’une stratification du risque pour chaque patient
La resynchronisation cardiaque en pratique :
•
•
•
•
•
Symptômes III ou IV malgré traitement médical optimal
Dysfonction systolique (FE  35 %)
QRS > 120 ms
Critères échocardiographiques ?
Réduction symptômes, hospitalisations et mortalité