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L’hépatite C 05.05.09 Dr Gerkens Ariane Gastro-entérologie et hépatologie Hôpital Erasme A. Généralités 1. Qu’est-ce qu’une hépatite ? 2. Qu’est-ce qu’un virus ? 3. Comment se transmet le virus de l’hépatite C ? 4. Quelques chiffres … 1. Qu’est-ce qu’une hépatite ? • = INFLAMMATION des cellules du foie • CAUSES: virale (A,B,C,D,E), toxique, métabolique, auto-immune, … • EVOLUTION: - Aiguë: fatigue, nausées, douleurs, urines foncées, jaunisse,…aucun symptôme ! -Chronique: si persiste au-delà de 6 mois virus B,C,D 2. Qu’est-ce qu’un virus ? • = agent infectieux de très petite taille ayant besoin de cellules vivantes pour se multiplier • VHC= virus ARN genre hepacivirus, famille Flaviviridae identifié en 89’, dépisté en 90’ génotypes 1,2,3,4,5,6 Virus HCV 3. Comment se transmet le VHC ? < SANG - Administration de produits sanguins*: avant 92’ chirurgie, accouchement, hémorragie, réa, maladie grave,hémophiles, … depuis 92’: test de dépistage sur les dons de sang (Anticorps HCV, Transaminases) depuis 01’: test + performant (PCR) risque actuel: 1/6 000 000 dons 3. Comment se transmet le VHC ? - Drogues: à partir des années 60’ Entre 30 et 80 % des drogués sont porteurs !!! même une seule fois… et stt les premières (initiateur VCH +) Usage intraveineux: aiguilles et seringues, cuillers, filtres, produits de dilution Usage nasal: pailles servant à inhaler la cocaïne !!! Groupe à risque actuellement le plus important ds les pays occidentaux !!! Co-infection HBV: 5%, HIV: 11% 3. Comment se transmet le VHC ? - Actes invasifs et effractions cutanées: tout matériel médical ou non médical pouvant être en contact avec le sang: - endoscopie, hémodialyse, acupuncture, mésothérapie - transmission intrafamiliale: rasage, objets de toilette coupants, brosses à dents,… - transmission iatrogène (PVD): groupe à risque ! - risque professionnel: 3% (à 10% en cas de virémie élevée) après exposition à une piqûre accidentelle - tatouages et piercings, scarifications, circoncisions 3. Comment se transmet le VHC ? - De la mère à l’enfant lors de l’accouchement: – moins de 5% – jusqu’à 20% si mère HIV+ Césarienne à discuter Allaitement autorisé 3. Comment se transmet le VHC ? - Par voie sexuelle: risque très faible… !!! règles, infections génitales, lésions des organes sexuels, rapports brutaux (SM, rapports anaux) 3. Comment se transmet le VHC ? - ??? 20% des cas contamination ancienne causes multiples 4. Quelques chiffres … • 3% de la population mondiale (OMS 1999) 170 millions de porteurs exposés aux complications • Première cause d’hépatites chroniques et de cirrhose en Europe et en Amérique du Nord, 1% de porteurs (Sud > Nord) 22 millions de porteurs • 100.000 Belges ont été en contact avec le virus • Entre 50 000 et 80 000 Belges sont porteurs chroniques du virus • !!! 10 à 20 % des patients savent qu'ils sont atteints Prévalence de l’infection dans le monde B. Dépistage et bilan 1. Existe-t-il de symptômes spécifiques ? 2. Quels sont les examens pour dépister le VHC ? 3. Comment évolue l’hépatite C ? 4. Comment évaluer la gravité de la maladie ? 1. Existe-t-il des symptômes spécifiques ? • Non ! • Pfs: fatigue, anxio-dépression, douleurs ostéo-articulaires, lésions cutanées • En cas de cirrhose … 2. Quels sont les examens pour dépister le VCH ? • Prise de sang: – Anticorps (Ac) anti-VCH ( + à 2 reprises) – Transaminases (GOT et GPT) • Si Ac anti-VCH +: PCR VHC qualitative présent ou pas ? guéri !!! PCR VHC quantitative (charge virale) combien ? avant / après R/ Génotype lequel ? 1,4,5,6 vs 2,3 3. Comment évolue l’hépatite C ? • Hépatite C chronique = 66 à 80 % • Fibrose (F0, F1, F2, F3) et stéatose Cirrhose (F4): 20 % Cancer du foie (hépatocarcinome): 3 % !!! Alcool (50 g/j), tabac et cannabis, stéatose hépatique (> 30%), co-infection HBV/HIV, âge de contamination (>40 ans), sexe Histoire naturelle de l’infection HCV Grande variabilité d’une personne à l’autre Différents stades de la fibrose Manifestations extra-hépatiques • Cryoglobulinémies mixtes: purpura, néphropathie, neuropathie • Lymphomes non-hodgkiniens • Atteinte thyroïdienne • Syndrome sec • PCT, lichen plan, PAN • PTI • Diabète 4. Comment évaluer la gravité de la maladie ? • Biopsie du foie score de Métavir: Activité A (0 à 3) Fibrose F (0 à 4) • Mesures non invasives du degré de fibrose: Fibrotest et Fibroscan • Prise de sang, échographie hépatique, OGD FibroScan The probe induces an elastic wave through the liver The velocity of the wave is evaluated in a region located from 2.5 to 6.5 cm below the skin surface 2.5 cm Explored volume 1 cm 4 cm LB: 1/50,000 of the liver FibroScan: 1/500 of the liver C. Suivi médical et traitement 1. Quel suivi médical une hépatite C nécessite-t-elle ? 2. A quoi servent les traitements de l’hépatite C ? 3. Quels sont les médicaments pour lutter contre le virus ? 4. Quels sont les inconvénients du R/ ? 5. Nouvelles molécules 5. Transplantation hépatique 1. Quel suivi médical une hépatite C nécessite-t-elle ? • Prise de sang transaminases - Si normales: 1x/6 mois fibrotest et fibroscan 1x/an bx hépatique après 3 à 5 ans - Si anormales et si Bx: Activité A2 Fibrose F2: R/ 2. A quoi servent les R/ de l’hépatite C ? • But = éliminer le VHC pour: – – – – ralentir la progression de la fibrose Prévenir les complications de la cirrhose améliorer la qualité de vie éviter le risque de transmission • Guérison 80 % si génotype 2 et 3 40-50% si génotype 1,4,5,6 3. Quels sont les médicaments pour lutter contre le virus ? Bithérapie: Interféron alpha pégylé: – Cytokine qui inhibe la réplication virale et active l’élimination des hépatocytes infectées – Pégylé = couplé à du PEG concentration plasmatique stable et prolongée – Alpha 2 a (Pegasys ®) / Alpha 2 b (PegIntron ®) – 1 inj ss-cut / semaine Ribavirine: – Antiviral, analogue nucléosidique (guanosine) – 4 à 6 co / j – Copegus ® / Rebetol ® Traitement « à la carte » • Adaptation des doses et de la durée du traitement (24 à 48 sem) en fonction de plusieurs facteurs: Avant le début du R/: - Génotype, poids En cours de R/: - type de réponse (PCR qualit et quantit), effets secondaires Evolutions possibles de l'ARN sous traitement . . Non répondeurs . . . . . Echappement . . . . Rechute . . . . . . . . . . . . . . . . . . ----------------------------------------------------------seuil de détection limite détection . . . . . . . . RVS . . . …………………………………………………………………………………. ARNARN PEG-IFN/RIBA 0s 12s 24s 48s 0 3 6 12 6 Temps (mois) Importance majeure de la compliance • Règle des trois 80%: – 80 % Pegintron – 80 % Ribavirine – 80 % du temps 4. Quels sont les effets secondaires du R/ ? • Peginterféron: - Pseudo-grippe: au décours de l’injection - Digestion: ↓kg, nausées, vômissements, troubles du transit - Etat psychologique: anxio-dépressio - Peau: sécheresse, prurit - Cheveux: perte Mais aussi… (jusqu'à 60%;Dépression, 10% arrêt , 40% Atteintes psychiatriques suicide, délire, psychose doses) Rechute de toxicomanie Atteintes hématologiques Anémie, leucopénie, thrombopénie Atteintes neurologiques et musculaires Epilepsie, neuropathie périphérique, polymyosite Manifestations d'autoimmunité Dysthyroïdies auto-immunes Polyarthrites rhumatoïdes, lupus induits, phénomène de Raynaud Diabète Atteintes cardio-vasculaires Hypertension artérielle Trouble du rythme, trouble de la conduction, ischémie coronarienne, cardiomyopathie Atteintes rénales Glomérulopathie Atteintes dermatologiques Psoriasis,vitiligo,lichen plan Rash photo induit Atteintes ophtalmologiques Rétinopathie, névrite optique Atteintes auditives Perte de l'audition, acouphènes Atteintes pulmonaires Pneumopathies interstitielles Atteintes hépatiques Hépatite auto-immune Patients transplantés Rejet 4. Quels sont les effets secondaires du R/ ? • Ribavirine: - Anémie: fatigue, essoufflement, pâleur, palpitations Diminution des doses Transfusions sanguines EPO …arrêt du R/ !!! - Sécheresse cutanéo-muqueuse - Toux, allergie, alopécie,… Fréquence des effets secondaires PEG/RBV Interruption prématurée du effets secondaires anomalies biologiques Réduction de doses PEG IFN2a + RBV 10% 7% 3% 32% PEG IFN2b + RBV 14% 12% 2% 42% Russo et al, GE 2003 En cas de non réponse ou de rechute… • 2 ème tentative de R/ avec optimalisation de la compliance, soutien psychologique, facteurs de croissance hématopoïétiques,… • Protocoles d’études incluant de nouvelles molécules 5. Nouvelles molécules • Etudes de phase III: • inhibiteurs des protéases en début de R/: diminuent la charge virale • En association avec les 2 précédentes: trithérapie • Télaprevir / Boceprevir • Pas encore de vaccin… 6. Transplantation hépatique • HCV= 1 ère cause de TH ds le monde • Récidive de l’HCV sur le greffon: constante… • 10 à 20% des patients développent une cirrhose après 5 ans • Retraitement de l’HCV souvent difficile… PATIENT Patient: Adhérence au R/ Médecins généraliste et spécialiste Sélection - Sélection Soutien - Soutien - Education Education - Suivi - Prise en charge des Suivi effets secondaires Prise en charge Infirmière INFIRMIERE SPECIALISEE MEDECINS Pharmacien généraliste spécialiste PHARMACIEN(NE) Merci pour votre attention !
